血液透析集中供液系統(tǒng)（CCDS）故障案例性能分析及維護(hù)

熊仁杰，蔣崇飛，麥艷芬，譚秋貞

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科血透中心，廣東 深圳 518000）

1 前言

隨著血液凈化技術(shù)和疾病診治理念的不斷發(fā)展，關(guān)于如何從多方面保證患者安全透析的思考日益加深。在透析治療過(guò)程中，透析液是與患者血液進(jìn)行物質(zhì)交換的媒介。通過(guò)透析膜在透析機(jī)內(nèi)供液、配比、超濾等操作，運(yùn)用彌散、對(duì)流等原理，達(dá)到清除水分、毒素、糾正電解質(zhì)紊亂、恢復(fù)酸堿平衡等治療目標(biāo)。從這個(gè)意義來(lái)看，透析液可被視為患者細(xì)胞外液的延伸，在血液透析過(guò)程中，使用超純透析液對(duì)患者愈后恢復(fù)更加有益，由此可見(jiàn)，提供高標(biāo)準(zhǔn)透析液的重要性。透析液是經(jīng)過(guò)多步驟、復(fù)雜加工的產(chǎn)物，不同加工處理過(guò)程最終生成不同品質(zhì)的透析液。高標(biāo)準(zhǔn)的透析液更傾向于設(shè)計(jì)符合規(guī)范及臨床要求的透析液配置裝置。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)透析單位使用的透析液供液方式主要分為三種：第一種是成品桶裝AB濃縮液或袋裝透析干粉，由透析機(jī)配比生成透析液；第二種是使用集中供透析液系統(tǒng)（Central Dialysate Delivery System,CDDS），將配比完成的濃縮透析液，按比例稀釋成直接供患者使用的A、B透析液；第三種是使用集中供濃縮液系統(tǒng)（central concentrate delivery system，CCDS），由配液裝置將透析A、B干粉溶解成A、B濃縮透析液，再由濃縮液供給裝置輸入專用管路并于透析機(jī)連接，由透析機(jī)配比生成供患者使用的透析液。

在應(yīng)滋棟、謝輝樂(lè)等對(duì)集中供濃縮透析液裝置（CCDS）的研究中表明，規(guī)范的集中供液系統(tǒng)使成本降低、操作便利、療效提高等，但在使用的過(guò)程中由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)方面的原因設(shè)備也出現(xiàn)自動(dòng)化程度低、消毒繁瑣、易造成二次污染等問(wèn)題，且該設(shè)備運(yùn)行狀況、質(zhì)量維護(hù)與感染控制等方面，直接與透析患者的治療安全、治療效果息息相關(guān)。

本單位血透中心于2021年進(jìn)行了透析液供應(yīng)方式的改進(jìn)，將傳統(tǒng)的成品桶裝AB濃縮液供應(yīng)改造為集中供濃縮透析液系統(tǒng)（CCDS）集中供液，在安裝初期考慮到建筑設(shè)計(jì)、美觀、防止液體滲漏等原則，管路安裝設(shè)計(jì)出順應(yīng)樓頂安裝的方案，整個(gè)管路存在2～3m的正垂直差，給供液的穩(wěn)定性和連續(xù)性帶來(lái)了較多困難。針對(duì)透析液供液穩(wěn)定性和連續(xù)性以及該設(shè)備在后續(xù)使用中出現(xiàn)的一些難以預(yù)見(jiàn)和隱蔽性強(qiáng)的問(wèn)題，現(xiàn)結(jié)合本單位實(shí)際使用情況進(jìn)行總結(jié)。

2 集中供液系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)特點(diǎn)、工作原理與功能設(shè)置

我科使用康盛KCDS-400集中供液系統(tǒng)，設(shè)備結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)特點(diǎn)如表1所示。

表1 設(shè)備結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)特點(diǎn)

設(shè)備結(jié)構(gòu)與工作狀態(tài)如圖1所示。

圖1 集中供液結(jié)構(gòu)與運(yùn)行狀態(tài)圖

設(shè)備功能設(shè)置圖如圖2所示。

圖2 設(shè)備功能設(shè)置

通過(guò)以上圖表可知，集中供液在結(jié)構(gòu)裝置上主要包括：配液桶、儲(chǔ)液桶、配液泵、供液泵、循環(huán)泵、電磁閥、傳感器、反滲進(jìn)水管路以及供液管路等。集中供液系統(tǒng)工作原理如下：

（1）配液階段：功能設(shè)置可選擇配液完成后自動(dòng)配液和手動(dòng)配液，溶液配置啟動(dòng)后，V1閥打開，反滲水注入配液桶，配液量由液位傳感控制，供水達(dá)到所需液位高限時(shí)，液位傳感器感知信號(hào)，停止供水，V1閥關(guān)閉。V3閥、V4閥打開，配液泵啟動(dòng)，通過(guò)配液桶內(nèi)旋壁管道出水，產(chǎn)生渦狀水體時(shí)加入干粉，干粉量和攪拌時(shí)間由手動(dòng)調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置控制。攪拌配置完成后由電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)儀（如圖2（b）所示）監(jiān)測(cè)濃度達(dá)標(biāo)（220ms/cm）后進(jìn)行溶液傳輸。

（2）傳輸階段：功能設(shè)置可選擇配液完成后自動(dòng)傳輸和手動(dòng)傳輸，溶液傳輸啟動(dòng)后，V3、V4閥關(guān)閉，V5閥打開，配液泵啟動(dòng)，濃縮液經(jīng)過(guò)1μm過(guò)濾器、0.22μm過(guò)濾器后輸送至儲(chǔ)液桶。

（3）使用運(yùn)行階段：恒壓供液?jiǎn)?dòng)后，供排閥1、供排閥2打開，循環(huán)泵以50Hz泵數(shù)將濃縮透析液輸送至輸送管路循環(huán)15min，排除管路殘留空氣，循環(huán)泵循環(huán)結(jié)束后關(guān)閉并自動(dòng)切換為供液泵供液，以20～30Hz泵數(shù)供透析裝置使用。供液泵與循環(huán)泵一用一備，最大程度降低供液故障。

（4）清洗消毒階段：功能設(shè)置可選擇總清洗與配液桶清洗，配液桶清洗啟動(dòng)后，V2閥關(guān)閉，V1、V5閥打開，注水至清洗水位水，V1關(guān)閉，V3、V4打開，配液泵開始工作，通過(guò)桶頂?shù)膰娏荛y清洗桶內(nèi)各個(gè)角落，達(dá)到設(shè)定時(shí)間后自動(dòng)關(guān)閉，V2打開進(jìn)行排空?？偳逑丛硗湟和扒逑矗瑐魉烷yV5和配液泵同時(shí)開啟后進(jìn)行清洗。

（5）消毒階段：消毒程序啟動(dòng)后，一般采用0.3%過(guò)氧乙酸循環(huán)管道后沖洗殘余即可。消毒劑可根據(jù)輸送管路材料參考表2選擇合適的消毒劑。

表2 管道材料消毒劑使用分類

3 血液透析用集中供液系統(tǒng)的使用性能分析

對(duì)設(shè)備使用性能特別是安全方面進(jìn)行考量評(píng)估，從反滲水到患者，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需貫穿整個(gè)透析液供應(yīng)環(huán)節(jié)，對(duì)透析液供應(yīng)的全部環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制，有利于提高透析過(guò)程的安全性。

3.1 集中供液的使用優(yōu)勢(shì)分析

（1）治療安全性：集中供液系統(tǒng)配備了電導(dǎo)度監(jiān)測(cè)裝置，透析液專人配置、專人管理、專人核對(duì)，能有效提高透析安全。密閉式儲(chǔ)液和供液、配液出口端超濾器、供液前端超濾器、回流端紫外線殺菌、配液純水自動(dòng)供給、自動(dòng)消毒與清洗，是穩(wěn)定透析液濃度、降低內(nèi)毒素，減少污染，抑制細(xì)菌滋生的有力保證。

（2）治療效果：集中供液系統(tǒng)配有微過(guò)濾器和內(nèi)毒素過(guò)濾器，能夠保障濃縮液與透析液的質(zhì)量，降低透析裝置自身濾器濾過(guò)壓力，可適用于高通量透析和血液透析濾過(guò)等各種治療。就自行配液相比，省去裝桶、運(yùn)輸、消毒等繁瑣工序，避免了在裝桶或換液時(shí)的二次污染。

（3）治療成本：集中供液的濃縮AB液，采用粉劑混合純水的配置方式，成本僅為桶裝成品液的60%，同時(shí)避免了透析液的浪費(fèi)，節(jié)約透析液達(dá)到20%～30%左右，如透析機(jī)臺(tái)數(shù)較多則更能直觀體現(xiàn)。在黃雪芳等對(duì)不同血透中心的不同透析液供液方式的成本研究中，集中供濃縮透析液系統(tǒng)與依靠人力運(yùn)輸桶裝濃縮液供液方式相比，明顯節(jié)約人力成本、護(hù)理成本以及耗材等成本。

3.2 集中供液系統(tǒng)隱蔽性問(wèn)題分析

集中供液系統(tǒng)雖然其利用效果優(yōu)勢(shì)比較明顯，但實(shí)際使用中因其自身特點(diǎn)，出現(xiàn)了一些難以預(yù)見(jiàn)和隱蔽性強(qiáng)的問(wèn)題，且影響到透析治療安全。

（1）透析機(jī)電導(dǎo)度不穩(wěn)定：透析機(jī)透析液濃度自檢失敗、不同型號(hào)透析裝置透析液濃度較大波動(dòng)等現(xiàn)象。（2）濃縮透析液濃度存在不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)：與人工配液相同，集中供液在人工或自動(dòng)提供透析粉的過(guò)程中，存在投放或參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，輸送至透析機(jī)使用時(shí)，若透析機(jī)的電導(dǎo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)準(zhǔn)確，則提示低電導(dǎo)度報(bào)警；若機(jī)器電導(dǎo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不準(zhǔn)確，或是B液濃度過(guò)高，透析機(jī)未發(fā)生報(bào)警而順利通過(guò)自檢，此時(shí)透析液給患者進(jìn)行治療時(shí)會(huì)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者造成患者酸中毒或低鈉血癥。若配液過(guò)程中，配液桶進(jìn)水流量監(jiān)控出現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致加入的水量過(guò)多或過(guò)少，造成的風(fēng)險(xiǎn)與配液錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)等同，另外與反滲水溫度下降，而干粉配置時(shí)間未及時(shí)調(diào)整也存在很大相關(guān)性。（3）集中供液透析液輸送壓不穩(wěn)定：與透析液壓力傳感器故障、輸送泵反饋失效、輸送管路穩(wěn)壓閥故障或配置錯(cuò)誤有關(guān)。（4）透析液處方單一，無(wú)法實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化調(diào)整：目前國(guó)內(nèi)絕大部分的集中供液系統(tǒng)都只有一種A液配方?；颊卟∏榫哂卸鄻踊奶攸c(diǎn)，集中供液難以兼顧每個(gè)患者的特性。（5）感染控制：與集中供液系統(tǒng)配置的供透析機(jī)使用的AB濃縮液存在細(xì)菌、內(nèi)毒素超標(biāo)有關(guān)。

4 集中供液系統(tǒng)故障案例解析——以金寶Artis、東麗TQS88型血液透析機(jī)為例

4.1 故障情況一

治療過(guò)程中，治療初始血液透析機(jī)電導(dǎo)度顯示正常，2h后大范圍的透析機(jī)電導(dǎo)度由14ms/cm上升至20ms/cm，東麗TQS-88提示電導(dǎo)超限報(bào)警。

（1）故障分析。導(dǎo)致大范圍透析機(jī)電導(dǎo)度上升至20ms/cm，透析機(jī)呈爆發(fā)式同一時(shí)段出現(xiàn)同一故障不大可能，大致可從水處理和集中供液裝置兩個(gè)方向考慮，分析推斷造成以上故障可能為以下原因：水處理設(shè)備供水中斷；反滲水或濃縮透析液出現(xiàn)嚴(yán)重污染，導(dǎo)致透析機(jī)透析液監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提示電導(dǎo)度錯(cuò)誤；集中供液輸送系統(tǒng)故障。

（2）故障維修。首先查看供水有無(wú)報(bào)警記錄。水處理設(shè)備供水正常，供水壓穩(wěn)定設(shè)備正常使用，制水反滲雙二級(jí)模式正常；檢查反滲水有無(wú)污染情況。首先，查看反滲水制水電導(dǎo)率實(shí)時(shí)監(jiān)控是否超限，一級(jí)二級(jí)制水電導(dǎo)率正常，然后，檢查反滲水輸出端、回流端、取樣口采樣行余氯、硬度測(cè)試正常。都正常的情況下，水處理故障、污染初步排除；將濃縮A液、濃縮B液取樣送檢，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果示電解質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)。集中供液濃縮液濃度錯(cuò)誤初步排除；檢查集中供液系統(tǒng)：AB供液壓顯示值正常（A供液壓：0.06MPa；B液供液壓：0.08MPa）；B供液泵處運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，參數(shù)25.3HZ（常規(guī)：25～30HZ），供液壓力與供液泵運(yùn)轉(zhuǎn)功率相符；A供液泵處運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，參數(shù)50Hz（常規(guī)：25～30Hz），供液壓力與供液泵運(yùn)轉(zhuǎn)功率嚴(yán)重不符。且A液供液泵大負(fù)荷運(yùn)行，致A液供液壓嚴(yán)重超標(biāo)。

（3）故障處理。上述設(shè)備亦顯示A供液壓正常，至此，懷疑A供液壓傳感器故障或A供液泵控制系統(tǒng)故障；行手動(dòng)調(diào)節(jié)A供液泵是否受控，檢查示手動(dòng)A液泵可調(diào)控，A供液泵控制系統(tǒng)正常；打開A液傳感器可見(jiàn)綠色銹瘢，手動(dòng)觸碰傳感器且設(shè)備壓力顯示無(wú)變化，確定為A液壓力傳感器故障，導(dǎo)致A液壓力傳感器壓力監(jiān)測(cè)失效，A液供液泵不受控滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)；更換A液壓力傳感器后，集中供液壓力供液壓、東麗血透機(jī)電導(dǎo)率恢復(fù)正常。如圖3為血透機(jī)電導(dǎo)率，圖4為集中供液壓力傳感器。

圖3 東麗TQS-88血透機(jī)電導(dǎo)率

圖4 集中供液壓力傳感器

4.2 故障情況二

（1）故障現(xiàn)象。部分金寶Artis血液透析機(jī)，治療過(guò)程中報(bào)警示電導(dǎo)率超限，此故障現(xiàn)象集中出現(xiàn)在每日14：00～15：00時(shí)間段內(nèi)，如圖5報(bào)警所示“故障代碼369—A濃縮液錯(cuò)誤（酸/selectCart/Safebag）—表明透析液流電導(dǎo)率與相關(guān)泵速的轉(zhuǎn)速之間存在矛盾。實(shí)際泵速與實(shí)際濃縮液不匹配”。

圖5 金寶Artis透析機(jī)電導(dǎo)率報(bào)警圖

圖6 金寶Artis透析機(jī)透析液泵結(jié)構(gòu)圖

（2）故障分析。金寶Artis型血液透析機(jī)透析液泵為陶瓷泵，其采用的是帶缺口的陶瓷柱往復(fù)運(yùn)動(dòng)，并改變轉(zhuǎn)動(dòng)方向以完成透析液的吸入、吐出，陶瓷泵對(duì)透析液供液壓力一般不高于0.05MPa，如使用集中供液時(shí)，供液壓力過(guò)高時(shí)易頻繁出現(xiàn)吸液故障，觸發(fā)透析機(jī)電導(dǎo)率“超限報(bào)警”，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致脫管或透析液泵損壞。透析機(jī)的透析液泵根據(jù)機(jī)器的參數(shù)設(shè)置，吸入固定比例的反滲水、A濃縮液、B濃縮液，配置出供患者使用的透析液。而透析機(jī)一般設(shè)計(jì)為零壓力供液，但采用集中供液時(shí)，透析液供液壓為正壓，正壓過(guò)高的情況下，導(dǎo)致過(guò)多AB濃縮液進(jìn)入透析裝置，與透析機(jī)設(shè)定的透析液泵、透析液流速和電導(dǎo)率值存在較大差異，觸發(fā)透析裝置報(bào)警監(jiān)測(cè)。

（3）故障處理。第一，金寶Artis型血液透析機(jī)出現(xiàn)此類報(bào)警時(shí)，暫停使用集中供液系統(tǒng)，透析液供液方式改為桶裝A濃縮液，后觀察10min報(bào)警解除，基本判斷非透析機(jī)和水處理設(shè)備故障。第二，故障現(xiàn)象出現(xiàn)在每日14：00～15：00時(shí)間段內(nèi)，與操作人員溝通后發(fā)現(xiàn)，集中供液系統(tǒng)14：00～15：00設(shè)置為溶液配置并自動(dòng)溶液傳送，由于氣溫濕度變化，導(dǎo)致儲(chǔ)液桶用于排氣的空氣過(guò)濾綿濕潤(rùn)受潮，溶液傳送時(shí)儲(chǔ)液桶空腔氣體壓縮，壓力增大，輸送管道透析液供液壓隨之壓力增大。第三，更換儲(chǔ)液桶空氣過(guò)濾綿，并將溶液傳送時(shí)間更改為非治療時(shí)間段后，再無(wú)此類故障現(xiàn)象發(fā)生。

5 集中供液系統(tǒng)的預(yù)防性維護(hù)

5.1 集中供液系統(tǒng)的感染控制

（1）在我院集中供液系統(tǒng)AB液配制過(guò)程中，我們要求配液人員穿戴一次性手術(shù)衣，雙手潔凈后，佩戴一次性外科檢查橡膠手套、口罩、頭帽、進(jìn)出配液間更換潔凈拖鞋，配液間配置紫外線空氣消毒車2臺(tái)，保障配液間環(huán)境的潔凈。

（2）在使用過(guò)程中，要求AB液配液桶每日配液完成后清洗空置；B液循環(huán)系統(tǒng)每日治療完成后清洗空置；AB液配液桶、AB液儲(chǔ)液桶和AB液輸送管路每周定期化學(xué)消毒（過(guò)氧乙酸）；AB液配液桶、AB液儲(chǔ)液桶內(nèi)毒素過(guò)濾芯每周消毒后更換；紫外線輻射裝置每隔2個(gè)月更換一次。與此同時(shí)，血液透析機(jī)與集中供液輸送管道的連接延長(zhǎng)管的清洗消毒與妥善放置也是不容忽視的，要求每個(gè)透析班次治療結(jié)束后“延長(zhǎng)管連接處”必須使用含氯消毒液清洗消毒，使用潔凈保護(hù)套固定在透析機(jī)旁邊，待下次使用。

（3）在集中供液使用過(guò)程中，我們通過(guò)對(duì)設(shè)備的探索和使用進(jìn)行總結(jié)。意識(shí)到對(duì)集中供液系統(tǒng)造成影響的不僅只有集中供液裝置，水處理設(shè)備是否正確運(yùn)行，反滲水的微生物、內(nèi)毒素、重金屬等各項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)也至關(guān)重要。而在保障水處理設(shè)備的正常運(yùn)行下，集中供液系統(tǒng)的正常運(yùn)行、定期清洗消毒、超濾器定期更換、紫外線輻射裝置的有效性、濃縮液配制時(shí)的相對(duì)無(wú)菌環(huán)境以及采樣的方法正確對(duì)“感控”的影響也至關(guān)重要?？偟膩?lái)說(shuō)，水處理系統(tǒng)、供水管路、濃縮AB液、透析機(jī)的微生物污染都會(huì)造成透析液出現(xiàn)污染，透析相關(guān)設(shè)備中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)被污染的情況，都能引發(fā)相鄰設(shè)備的微生物污染。因此，有效控制各部分環(huán)節(jié)的污染防御，才能從根本解決透析液的微生物污染。

5.2 集中供液系統(tǒng)的質(zhì)量管理

預(yù)防性維護(hù)可以降低設(shè)備的故障率，主要管理措施如下：（1）易損配件需要配備齊全，確保在最短的時(shí)間內(nèi)將故障元件予以更換。（2）工程師每日需做好巡查，從水處理系統(tǒng)，到濃縮液集中供液系統(tǒng)，再到血透機(jī)的電導(dǎo)率，每項(xiàng)參數(shù)都需認(rèn)真檢查，確保正常。（3）查看管路有無(wú)泄漏、攪拌泵、循環(huán)泵是否有異響、高中低液位感應(yīng)是否正常等。

6 結(jié)語(yǔ)

與常規(guī)的桶裝供液相比較，透析液集中供給工作效率更高、操作流程更簡(jiǎn)單、全程封閉性更好、安全性更好、血液透析病人的血液透析質(zhì)量更好、護(hù)理工作量更小。在試用階段，集中供液系統(tǒng)常常會(huì)發(fā)生各種故障，臨床工程人員要以臨床為出發(fā)點(diǎn)，讓“使用”變?yōu)椤皩?shí)用”。以上是結(jié)合本單位實(shí)際情況作出的使用經(jīng)驗(yàn)分享，但仍然存在很多不足之處，我們將在日后的工作和生活中繼續(xù)完善和深入研究。