屈 婧 席明霞 肖美慧 陳 杏 沈付粉

(1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南省長沙市 410011；2 南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院護(hù)理部，湖南省長沙市 410004；3 湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南省長沙市 410208；4 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南省衡陽市 421001)

髖部骨折是老年人最常見的下肢骨折，隨著人口老齡化，其發(fā)生率不斷上升[1-2]。髖部骨折不僅影響老年患者的生活自理能力和髖關(guān)節(jié)功能，還加重患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[3]。手術(shù)是治療老年髖部骨折的主要方法，但術(shù)后僅有40%～60%的患者的活動(dòng)能恢復(fù)至骨折前水平[4]，而術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行高效的功能鍛煉是患者康復(fù)的關(guān)鍵[5]。目前，老年髖部骨折患者平均住院時(shí)間為22～24 d。因此，院外功能鍛煉是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[6]。但出院后患者常因功能鍛煉知識(shí)缺乏、鍛煉環(huán)境較差、社會(huì)支持不足等問題導(dǎo)致其院外功能鍛煉依從性差，進(jìn)而影響功能康復(fù)效果[7]。SystemCHANGE策略是一種新的健康行為改進(jìn)模式，其將健康行為評(píng)估、實(shí)施及評(píng)價(jià)貫穿于整個(gè)干預(yù)過程中，該模式先評(píng)估個(gè)體的生活習(xí)慣和環(huán)境系統(tǒng)對(duì)健康行為的影響，然后改進(jìn)阻礙健康行為的因素，彌補(bǔ)個(gè)體在健康行為實(shí)施過程中動(dòng)機(jī)和意志逐漸減弱的缺點(diǎn)[8]。在國外，該模式已被成功用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎移植患者的康復(fù)干預(yù)中[9-10]，有效改善了患者的健康行為。本研究采用SystemCHANGE模式對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)性化的功能訓(xùn)練，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1～12月在南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院住院的111例老年髖部骨折術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折；(2)年齡≥60歲；(3)已行內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(4)意識(shí)清楚，理解能力尚可；(5)自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院后選擇專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能康復(fù)者；(2)患有影響功能鍛煉嚴(yán)重疾病者。按入院時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組56例(1～6月入院)和干預(yù)組55例(7～12月入院)，干預(yù)結(jié)束后，對(duì)照組失訪3例，干預(yù)組失訪2例，最終兩組各有53例完成本研究。兩組患者性別、年齡、文化程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)長沙市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：接受骨科常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士分別在入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后及出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，并于每周二下午由?？谱o(hù)士采用播放視頻、現(xiàn)場演練及講授等方式進(jìn)行功能康復(fù)宣教。同時(shí)發(fā)放健康教育手冊，提供門診隨訪服務(wù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，確?；颊呒凹覍僬莆展δ苠憻挼姆椒?。

1.2.2 干預(yù)組：實(shí)施為期6個(gè)月的SystemCHANGE模式的功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 成立功能康復(fù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(骨科護(hù)士長)、骨科醫(yī)生、康復(fù)治療師、研究者(本文作者)各1名及專科護(hù)士4名組成，所有成員均具有3年以上的骨科臨床工作經(jīng)驗(yàn)。各成員分工合作，其中項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行SystemCHANGE模式的相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)負(fù)責(zé)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的組織和協(xié)調(diào)工作；骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)后治療及復(fù)查；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)協(xié)助制訂功能康復(fù)計(jì)劃；專科護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后健康評(píng)估、功能康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)及具體實(shí)施；研究者負(fù)責(zé)協(xié)助?？谱o(hù)士落實(shí)干預(yù)方案，并評(píng)價(jià)干預(yù)效果。所有成員通過考核后方能參與研究。

1.2.2.2 制訂功能康復(fù)計(jì)劃：SystemCHANGE模式以社會(huì)生態(tài)模型(Social Ecological Model,SEM)和計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理(Plan-Do-Check-Action，PDCA)循環(huán)為理論基礎(chǔ)。SEM認(rèn)為個(gè)體行為受環(huán)境系統(tǒng)的影響，環(huán)境系統(tǒng)是健康行為得以長期維持的關(guān)鍵。PDCA循環(huán)包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4個(gè)步驟。本研究根據(jù)SystemCHANGE模式的行為改變方法制訂老年髖部骨折術(shù)后患者的功能康復(fù)干預(yù)計(jì)劃。見表2。

表2 SystemCHANGE模式的老年髖部骨折術(shù)后功能康復(fù)計(jì)劃

1.2.2.3 實(shí)施功能康復(fù)計(jì)劃：(1)院內(nèi)干預(yù)。① 功能康復(fù)指導(dǎo)[7]，即通過面對(duì)面宣教、知識(shí)講座等方式，向患者講解功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)等，包括術(shù)后早期肢體功能訓(xùn)練，如床上的主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練，以及膝、髖及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、下肢肌肉舒縮等訓(xùn)練；亞急性期的訓(xùn)練主要是部分和完全負(fù)重的主動(dòng)活動(dòng)，將有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與平衡訓(xùn)練等相結(jié)合，進(jìn)行慢跑、步行、瑜伽、爬樓梯、髖關(guān)節(jié)角度鍛煉等。② 發(fā)放功能鍛煉知識(shí)手冊，由?？谱o(hù)士現(xiàn)場示范教學(xué)。③ 評(píng)估環(huán)境系統(tǒng)，制訂干預(yù)計(jì)劃?？祻?fù)治療師根據(jù)患者的肢體康復(fù)情況、活動(dòng)軌跡、功能鍛煉場所、時(shí)間和天氣等，與患者共同制訂個(gè)體化的SystemCHANGE模式功能康復(fù)計(jì)劃。④ 住院期間建立醫(yī)護(hù)患微信交流群，便于答疑解惑，定期發(fā)送功能康復(fù)知識(shí)。⑤ 出院前發(fā)放功能鍛煉日記卡，鼓勵(lì)患者記錄功能鍛煉的方式、強(qiáng)度、場所、時(shí)間及陪同者等。⑥ 出院時(shí)建立患者功能康復(fù)檔案，記錄患者姓名、年齡、手術(shù)方式、Barthel指數(shù)、Harris評(píng)分、SystemCHANGE模式的功能康復(fù)計(jì)劃、院外功能鍛煉面臨的困難等，有利于進(jìn)行出院隨訪干預(yù)。(2)院外延續(xù)護(hù)理。① 電話隨訪和家庭訪視。出院后的前1個(gè)月，每2周電話隨訪1次、家訪1次，以后每個(gè)月電話隨訪1次直至出院后6個(gè)月，必要時(shí)進(jìn)行家訪。每次電話隨訪10～15 min，家訪30～40 min，內(nèi)容包括叮囑患者根據(jù)計(jì)劃實(shí)施功能鍛煉，了解患者功能鍛煉狀況，功能康復(fù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)答疑；評(píng)估患者的日常活動(dòng)環(huán)境，如步行、如廁、洗澡、功能鍛煉、業(yè)余愛好等活動(dòng)的安全性，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整鍛煉計(jì)劃。② 微信管理。研究者以文字、語音、視頻、圖片等方式，在微信群內(nèi)發(fā)送功能鍛煉康復(fù)知識(shí)，每周1次，定期與患者單獨(dú)交流，給予其個(gè)體化的SystemCHANGE模式的功能康復(fù)指導(dǎo)。③ 團(tuán)隊(duì)總結(jié)。功能康復(fù)團(tuán)隊(duì)每個(gè)月進(jìn)行1次總結(jié)分析，分析患者功能鍛煉情況和康復(fù)效果的改善情況，總結(jié)失敗原因，制訂解決方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)鍛煉依從性量表：分別于出院時(shí)及出院后1、3、6個(gè)月，采用于俠等[11]編制的人工髖關(guān)節(jié)置換患者遵醫(yī)行為調(diào)查表，評(píng)估患者的康復(fù)鍛煉依從性。該量表包括功能鍛煉、行為方式和定期檢查3個(gè)方面，共27個(gè)條目?？偡?08分，得分越高說明患者康復(fù)鍛煉依從性越好。

1.3.2 Barthel指數(shù)評(píng)定量表：分別于出院時(shí)、出院后1、3、6個(gè)月采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[12]評(píng)估患者的日常生活自理能力，該量表包括進(jìn)食、穿衣、修飾、如廁、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、控制大便、控制小便、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容。結(jié)果以Barthel指數(shù)表示，總分為0～100分，得分越高說明患者的日常生活自理能力越好。

1.3.3 Harris評(píng)分表：分別于出院時(shí)、出院1、3、6個(gè)月時(shí)采用Harris評(píng)分表[13]評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，該表包含疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面。Harris評(píng)分總分為100分，總分≥90分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為中等，<70分為差。得分越高,表示髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性的比較 兩組患者的康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=30.092，P組間<0.001)；出院后3個(gè)月、6個(gè)月，干預(yù)組患者康復(fù)鍛煉依從性得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組患者康復(fù)鍛煉依從性得分均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=18.421，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互作用(F交互=4.312，P交互=0.006)。見表3。

表3 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者的Barthel指數(shù)和Harris評(píng)分比較 出院時(shí)，兩組患者Barthel指數(shù)和Harris評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，出院6個(gè)月后，兩組患者Barthel指數(shù)和Harris評(píng)分均高于出院時(shí)，且干預(yù)組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的Barthel指數(shù)和Harris評(píng)分比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 基于SystemCHANGE模式的康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性 老年髖部骨折患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性較低，有研究顯示，僅有16%的患者出院后康復(fù)訓(xùn)練依從性達(dá)到高水平[14]。目前占主導(dǎo)地位的健康信念模式、計(jì)劃行為理論、認(rèn)知行為療法等干預(yù)模式，均忽視了患者功能鍛煉行為相關(guān)的環(huán)境和生活習(xí)慣，只關(guān)注患者的動(dòng)機(jī)和自我效能，但髖部骨折患者術(shù)后的功能康復(fù)過程長、起效慢、難度大，患者的動(dòng)機(jī)和自我效能逐漸被削弱，且當(dāng)患者無法達(dá)到行為目標(biāo)時(shí)，易出現(xiàn)負(fù)性情緒[15]。本研究對(duì)干預(yù)組患者采取SystemCHANGE模式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者出院后1個(gè)月及6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這可能是因?yàn)?SystemCHANGE模式是在傳統(tǒng)干預(yù)理論上進(jìn)行補(bǔ)充，關(guān)注患者的訓(xùn)練環(huán)境和生活習(xí)慣對(duì)功能鍛煉的影響，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我評(píng)估、制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、自我監(jiān)督和反省，研究者通過微信群推送個(gè)性化的功能鍛煉知識(shí)，讓患者出院后也能得到專業(yè)指導(dǎo)。同時(shí)，患者通過功能鍛煉日記進(jìn)行自我監(jiān)控，康復(fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)日記記錄情況提醒患者改變不利于功能鍛煉的環(huán)境和生活習(xí)慣，讓患者將正確的功能鍛煉方法融入日常生活中，隨著時(shí)間的推移，患者會(huì)將功能鍛煉行為作為一種日常習(xí)慣，從而克服長期功能鍛煉過程中出現(xiàn)的困難。但本研究兩組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性隨著時(shí)間的推移而呈下降趨勢，與江尚燕等[16]的研究結(jié)果相似，這可能是因?yàn)榛颊叱鲈汉笕狈I(yè)人員的康復(fù)指導(dǎo)，加上老年人記憶力衰退，隨著時(shí)間的推移，對(duì)部分功能鍛煉方法逐漸淡忘，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練依從性降低。因此，應(yīng)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者采取科學(xué)合理的干預(yù)措施以提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性。

3.2 基于SystemCHANGE模式的康復(fù)訓(xùn)練能改善患者的髖關(guān)節(jié)功能 由于醫(yī)療資源的限制，我國髖部骨折患者術(shù)后主要進(jìn)行居家康復(fù)，出院后定期復(fù)查。但目前院外護(hù)理尚未完善，導(dǎo)致此類患者的康復(fù)效果欠佳。本研究采取SystemCHANGE模式對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后，兩組患者的Harris評(píng)分均提高(P<0.05)，說明其髖關(guān)節(jié)功能有所改善。此外，干預(yù)組患者Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，原因可能是SystemCHANGE模式干預(yù)可以根據(jù)患者的居家環(huán)境特點(diǎn)和生活習(xí)慣的差異，依照循序漸進(jìn)的原則，確?；颊甙踩行У剡M(jìn)行功能鍛煉。同時(shí)，?？谱o(hù)士定期隨訪，掌握患者髖關(guān)節(jié)功能情況，指導(dǎo)并督促其執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，確保功能鍛煉的有效性；讓主要照顧者提醒和陪同患者進(jìn)行功能鍛煉，提高患者功能鍛煉的積極性；制訂反饋和檢查監(jiān)督機(jī)制，通過每月動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的康復(fù)效果和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，調(diào)整干預(yù)措施，從而最大限度地改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。

3.3 基于SystemCHANGE模式的康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者的生活自理能力 對(duì)于老年髖部骨折患者，首選手術(shù)治療。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，部分患者術(shù)后生活自理能力缺失，加上術(shù)后疼痛等原因，患者的功能鍛煉積極性不高，依從性降低，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，其生活自理能力進(jìn)一步受到影響[17]。長期進(jìn)行功能鍛煉的最終目標(biāo)是改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高其日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出院6個(gè)月后的Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)镾ystemCHANGE模式的康復(fù)訓(xùn)練可以指導(dǎo)患者在安全舒適的環(huán)境下進(jìn)行鍛煉，排除居家功能鍛煉過程中存在的危險(xiǎn)因素，改變患者不良的功能鍛煉習(xí)慣，鼓勵(lì)患者做力所能及的家務(wù)活、練太極拳、爬樓梯等，并告知患者這些日?；顒?dòng)可以納入康復(fù)計(jì)劃中，讓其逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，提高自理能力。此外，PDCA循環(huán)為本研究的實(shí)施框架，可使干預(yù)措施更具有針對(duì)性，切實(shí)提高了患者的生活自理能力。

綜上所述，基于SystemCHANGE模式的功能康復(fù)可以為患者提供系統(tǒng)的、有針對(duì)性的、無縫隙的功能康復(fù)鍛煉模式，有效地提高患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，改善其髖關(guān)節(jié)功能和生活自理能力。但該干預(yù)模式實(shí)施難度較大，需要醫(yī)護(hù)人員投入較多的時(shí)間和精力。今后可建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)模式，借助互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，從而更好地開展功能康復(fù)訓(xùn)練。