離斷空腸的膽腸改良袢式吻合在膽道疾病中的應(yīng)用

許樹林，黨政，李月勝，付振東，藺志鵬，繆佰紋，秦建偉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

膽腸吻合術(shù)（choledochojejunostomy，CJ）在先天性膽總管囊腫、膽管結(jié)石合并膽管狹窄、肝內(nèi)外膽管結(jié)石等膽道疾病的手術(shù)治療中應(yīng)用廣泛，目前臨床上使用較多的術(shù)式為傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)，但腹腔鏡下操作不便，存在一定困難，臨床上需探索一種腹腔鏡下方便操作的術(shù)式。在不斷總結(jié)前期開腹手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我院嘗試開展腹腔鏡下離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術(shù)治療膽道疾病，現(xiàn)對施行該術(shù)式的36例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院2017年10月至2021年10月共完成腹腔鏡下離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術(shù)36例，其中男14例，女22例；年齡9～83歲，平均（47.0±10.2）歲。其中先天性膽總管囊腫18例，膽管結(jié)石合并膽管狹窄11例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并肝臟萎縮7 例。入組患者術(shù)前常規(guī)行MRCP、上腹部增強CT等檢查，均診斷明確，術(shù)前排除手術(shù)禁忌證，膽腸吻合手術(shù)適應(yīng)證明確。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均在腹腔鏡下完成手術(shù)。原發(fā)病變處理完畢后，經(jīng)結(jié)腸前（或結(jié)腸后）上提Treitz韌帶后約20～30 cm空腸袢至肝門備吻合用，腸袢以無張力無瘀滯為宜（圖1A）。于空腸上選定與膽管吻合部位后，近端空腸袢（輸入袢）距離膽腸吻合口3～5 cm處，緊貼腸壁于空腸系膜緣切開一小孔，使用60 mm Endo-GIA閉合器閉合離斷空腸管，保留完整系膜（圖1B～D）。于空腸縱行切開符合膽道直徑的切口，與膽道進(jìn)行膽管-空腸端側(cè)吻合，吻合方式間斷或連續(xù)（圖1E）。距離膽腸吻合口55～65 cm處遠(yuǎn)側(cè)端空腸與離斷后的近側(cè)端空腸使用60 mm Endo-GIA閉合器行空腸側(cè)側(cè)吻合（圖1F），完成離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術(shù)。

圖1 離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中完成膽腸吻合、腸腸吻合的時間，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6～48個月，了解有無反流性膽管炎、腸梗阻及消化道功能紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中完成膽腸吻合、腸腸吻合的時間（45.2±8.3）min，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間（34.0±7.2）h。

術(shù)后隨訪至2021年10月，均未發(fā)生反流性膽管炎、腸梗阻及消化道功能紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

膽腸吻合術(shù)是肝膽胰外科的基本操作之一，廣泛用于解除膽道梗阻并重新建立膽汁引流[4]，因其廢棄了Oddi括約肌功能，容易引起反流性膽管炎、腸梗阻、消化道功能紊亂等并發(fā)癥[5]。歷史上膽腸吻合術(shù)式較多，自19世紀(jì)90年代首次報道膽囊空腸吻合術(shù)（圖2A）以來，膽腸吻合術(shù)歷經(jīng)長時間發(fā)展[6]，1965年Warren報告膽管空腸袢式吻合術(shù)，該吻合方式操作簡便，但易形成反流性膽管炎，盡管國內(nèi)外很多學(xué)者提出了多種預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的辦法，其發(fā)生率仍高達(dá)6.4%～20%[7]。為克服反流，臨床出現(xiàn)了使用絲線結(jié)扎近端空腸的膽腸改良袢式吻合術(shù)[8]（圖2B），使用絲線結(jié)扎輸入袢空腸可較好地防止反流，但松緊度難以掌握。結(jié)扎過松導(dǎo)致術(shù)后該處腸管出現(xiàn)腸內(nèi)容物反流；使用結(jié)扎線較細(xì)或捆扎腸管過緊，術(shù)后腸缺血及萎縮致該處腸管可能出現(xiàn)再通[9]。且由于輸入袢空腸的牽拉，膽腸吻合口張力較高，腸腸吻合口腸袢淤滯，從而增加并發(fā)癥[10]。膽腸Rouxen-Y吻合術(shù)（圖2C）于20世紀(jì)40年代首先應(yīng)用于重建膽道引流，目前應(yīng)用廣泛[11]，操作時需要游離空腸系膜并離斷空腸，腹腔鏡下尋找、辨認(rèn)、離斷空腸系膜血管弓操作不便，尤其肥胖患者常存在腸系膜長度相對不足的情況，系膜血管張力大[12]，容易引起腸系膜出血。此外，小腸的電生理活動起搏點位于十二指腸，正常情況下電生理信號通過腸道的肌纖維和神經(jīng)向下傳遞使腸道出現(xiàn)有節(jié)律的蠕動，Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)離斷空腸系膜破壞了腸道電生理傳導(dǎo)的連續(xù)性，使膽支腸袢蠕動減弱，甚至發(fā)生逆蠕動，導(dǎo)致腸內(nèi)容物淤滯，引起反流性膽管炎等并發(fā)癥[8]。

圖2 幾種膽腸吻合術(shù)示意圖

我單位逐步開展腹腔鏡下離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術(shù)（圖2D），以期減少傳統(tǒng)膽腸吻合術(shù)式帶來的并發(fā)癥。該吻合術(shù)式有以下優(yōu)勢：（1）無需離斷空腸系膜及辨認(rèn)血管弓，僅使用Endo-GIA閉合器離斷近端空腸，腹腔鏡下操作便捷，且不必?fù)?dān)心絲線結(jié)扎可能導(dǎo)致的結(jié)扎過松、腸管壞死或腸管再通[13]等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）不切斷空腸系膜，基本保留了空腸正常的電生理，腸內(nèi)容物淤滯及逆蠕動減少，從而減少反流性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生；（3）肥胖和腸系膜較短的患者行膽腸吻合時腸袢系膜短、吻合張力大，本術(shù)式離斷空腸后可降低膽腸吻合口張力，并可于結(jié)腸下區(qū)完成腸腸吻合術(shù)，避免空腸袢在肝下堆積瘀滯，膽漏及反流性膽管炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

總之，腹腔鏡下離斷空腸的膽腸改良袢式吻合術(shù)臨床應(yīng)用療效滿意，但因病例尚較少且相關(guān)指標(biāo)仍在觀察隨訪中，遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步研究總結(jié)。