李永艷 劉建香 潘曉彥 李棟

(1.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 郴州 423000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208)

垂體瘤(pituitary adenoma，PA) 是一種來源于腦垂體的良性內(nèi)分泌腫瘤[1]，約占顱內(nèi)腫瘤10%～15%，外科治療方式首選經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)[2]。經(jīng)鼻蝶PA切除術(shù)雖然是一種微創(chuàng)的經(jīng)鼻手術(shù)，但因術(shù)中麻醉插管、失血失液，術(shù)后填塞鼻腔需長時(shí)間經(jīng)口吸氧、呼吸[3]，垂體激素分泌失衡引發(fā)尿崩使得體內(nèi)脫水等，這些因素導(dǎo)致大多患者術(shù)后存有口渴、咽喉疼痛、口腔異味等不適癥狀[4]，而傳統(tǒng)觀念認(rèn)為非胃腸道術(shù)后患者需禁食禁飲4～6 h[5]。本研究基于文獻(xiàn)基礎(chǔ)進(jìn)行循證，發(fā)現(xiàn)非腸道手術(shù)早期飲水時(shí)機(jī)在全麻清醒至術(shù)后4 h，間隔時(shí)間5～120 min，單次飲水量在5～200 mL[6-13]，筆者對3種不同飲水時(shí)機(jī)進(jìn)行對比研究，探討患者口腔舒適度、胃腸道功能恢復(fù)情況及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院行鼻蝶PA切除術(shù)患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為PA，需擇期行全麻下單純行經(jīng)鼻蝶PA切除術(shù)。(2)術(shù)前能自行飲水。(3)術(shù)前排便排氣功能正常。(4)可與醫(yī)護(hù)人員正常交流，愿意表達(dá)自己想法。(5) 患者及家屬同意參與本研究。(6) 年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾病。(2)術(shù)前有消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)功能障礙等。(3)合并口腔干燥綜合征者。(4)飲水試驗(yàn)前經(jīng) Apfel評分≥Ⅳ級[13]。(5)患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。(6)非計(jì)劃再次手術(shù)患者。本項(xiàng)目經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批復(fù)(倫理號：2019094號)。按隨機(jī)數(shù)字表法分組：將編好的3組數(shù)字放入信封，由研究者隨機(jī)抽取數(shù)字進(jìn)行分組，分別選擇全麻清醒(Steward=6分)立即飲水(A組25例)、全麻清醒2 h后飲水(B組25例)、全麻清醒.飲水(C組25例)，單次最大飲水量均選擇20 mL/30 min，3組患者基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2方法 病房調(diào)節(jié)至溫濕度適宜，患者術(shù)后返回病房后，由護(hù)士采用Steward[14]評分表對患者麻醉情況進(jìn)行評估， Steward<6分者護(hù)士15 min后進(jìn)行復(fù)評，直至Steward評分達(dá)6分即麻醉完全清醒，詢問是否有飲水意愿。在患者生體體征平穩(wěn)，惡心嘔吐評分Ⅳ級以下的前提下，A組患者麻醉完全清醒后開始飲水，B組患者在全麻完全清醒后2 h開始飲水，C組患者全麻完全清醒后4 h開始飲水。飲水具體實(shí)施方案如下：抬高床頭15°～30°，患者頭偏向一側(cè)，首次飲水由護(hù)士用一次性20 mL無菌注射器抽吸溫開水(38～40 ℃)20 mL，先將2mL水從口角緩慢注入，觀察患者吞咽反射情況，若吞咽良好，再分別給予5 mL多次飲水[15]，若出現(xiàn)異常則停止注入。隨后每隔30 min給予患者用吸管緩慢飲水，單次飲水量最大20 mL，觀察患者有無不適，全麻完全清醒后6 h對患者口渴及咽喉疼痛情況進(jìn)行評估并做好記錄，若患者無不適，可按需適量飲水。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1口渴情況 采用數(shù)字量表評分法(numerical rating scale，NRS)對患者的口渴情況進(jìn)行評估，該量表用0～10 分共11個(gè)點(diǎn)，0分代表無口渴，1～3分代表輕度口渴，4～6代表中度口渴，7～10代表中度口渴[16]，患者可根據(jù)自身口渴程度在相應(yīng)數(shù)字上打分。

1.3.2咽喉疼痛情況 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[17]對患者咽喉疼痛情況進(jìn)行評估，使用一條長10 cm帶刻度標(biāo)尺，兩端分別代表是0分和10分，0分表示無痛，10分代表最劇烈的疼痛, 使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，囑患者做吞咽動作，讓其在尺子標(biāo)出最能代表自己咽喉疼痛的相應(yīng)位置，護(hù)士根據(jù)患者標(biāo)出的位置給出具體分?jǐn)?shù)。

1.3.3首次排氣和排便時(shí)間 術(shù)前告知患者及家屬注意觀察并記錄首次排便和排氣時(shí)間，護(hù)士在每班交接時(shí)詢問患者并做好登記。

1.3.4術(shù)后惡心嘔吐情況(postoperative nausea and vomiting，PONV) 用Apfel評分[18]標(biāo)準(zhǔn)評估，記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況。Ⅰ級，無惡心、無嘔吐；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級，嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，使用藥物后才可緩解[13]?；颊呷缍啻伟l(fā)生PONV，記錄最嚴(yán)重的一次。

2 結(jié)果

3組患者各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)比較 見表2。

表2 3組患者各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

3.1PA患者術(shù)后早期不同時(shí)機(jī)飲水對口腔舒適度有影響 口渴是一種主觀感受，主要與唾液分泌減少及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)相關(guān)。有研究[19-20]表明，口渴感是通過前吸收和后吸收兩種方式進(jìn)行緩解，經(jīng)口腔飲水時(shí)，水在口腔內(nèi)及吞咽過程中會刺激口咽部的感受器，使得大腦產(chǎn)生飲水的滿足感，而水分經(jīng)胃腸道吸收后主要通過維持血漿滲透壓和血容量的平衡來解除口渴感。本研究結(jié)果顯示，A、B 2組比C組飲水時(shí)間更早，飲水次數(shù)較多，刺激口咽部感受器次數(shù)更多，更加有效緩解患者口渴感，另一方面，飲水次數(shù)多者，飲水量也相對大，有效增加了患者血容量，維持患者血漿滲透壓，A組與B組比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從數(shù)值上看，若擴(kuò)大樣本量，A組麻醉清醒立即飲水，對緩解患者口渴感最有效，特別對于PA患者，盡早飲水可盡快緩解口渴帶來的不適。

術(shù)中氣管插管會導(dǎo)致咽喉部黏膜損傷，有研究[21]顯示，咽喉疼痛是全麻氣管插管患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)30%～50%。倪益益等[7]研究報(bào)道，全麻術(shù)后早期飲水是減少咽喉疼痛的重要措施。本研究結(jié)果顯示，C組咽喉疼痛評分最高，表明術(shù)后盡早飲水對喉嚨疼痛緩解有著不可忽視的作用，早期適量的飲水不僅濕潤了喉嚨，并且促進(jìn)口腔唾液的分泌，也進(jìn)一步緩解咽喉了的干燥，減輕了疼痛。A組與B組比較雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,從數(shù)值上看，若擴(kuò)大樣本量，A組在數(shù)值比B組低，因此，飲水量大次數(shù)多者，更能有效地緩解術(shù)后咽喉疼痛感。

3.2患者術(shù)后早期不同時(shí)機(jī)飲水對胃腸道功能有影響 相關(guān)研究[22]證實(shí)，飲水需要吞咽，吞咽反射可使大腦皮層及皮層下中樞興奮，然后通過迷走神經(jīng)傳至消化腺，促進(jìn)消化液分泌，大部分消化液被直接吸受，小部分進(jìn)入腸道，刺激腸道蠕動；同時(shí)迷走神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿直接興奮胃腸平滑肌，進(jìn)一步加快了胃腸蠕動。全麻術(shù)后患者早期飲水不僅促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后首次排便時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從數(shù)值上看，若擴(kuò)大樣本量，A組時(shí)間稍短，與洪慧敏[23]研究結(jié)果一致。分析原因可能與3組患者飲水間隔時(shí)間短有關(guān)，且所有患者術(shù)前禁有渣食物6 h，術(shù)后進(jìn)食少，以進(jìn)流質(zhì)飲食或者半流質(zhì)飲食為主，導(dǎo)致糞便形成減少。75例患者首次排便時(shí)間最長達(dá)到術(shù)后90 h，從這些數(shù)據(jù)看出，患者首次排便時(shí)間并不樂觀，這跟部分術(shù)后腦脊液漏需絕對臥床休息者缺少早期活動有關(guān)。而3組患者首次排氣時(shí)間A組最短，分析原因可能是：A組患者全麻清醒后立即飲水，胃腸道最早受到刺激，從而胃腸功能最早恢復(fù)。

3.3經(jīng)鼻蝶PA患者術(shù)后早期飲水的安全性探討 術(shù)后早期飲水并不增加嘔吐、誤吸的發(fā)生率，具有安全性。尤其是胃內(nèi)容物的量<200 mL時(shí)，PONV的發(fā)生率極低[24]。經(jīng)鼻蝶PA切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，基本在1～2 h，目前麻醉技術(shù)較精準(zhǔn)，麻醉醫(yī)生完全可以將麻醉藥的作用時(shí)間控制在手術(shù)結(jié)束時(shí)，因此，麻醉對患者胃腸影響道較小。本研究術(shù)后24 h內(nèi)每組均出現(xiàn)有輕度惡心嘔吐現(xiàn)象，但無 1 例是Ⅲ以上嘔吐程度，且在醫(yī)生的評估下，屬于術(shù)后常見不良反應(yīng)，也未終止研究的進(jìn)行，并且隨著飲水次數(shù)增多，惡心嘔吐感有所緩解，因此，早期適量飲水不但不會增加惡心嘔吐發(fā)生率，反而增加胃腸蠕動，減少胃腸道不適感。本研究PONV總體發(fā)生率為28%，與羅霜等[24]對經(jīng)鼻蝶PA術(shù)PONV發(fā)生率26.27%的研究結(jié)果較一致。分析原因：術(shù)后患者出現(xiàn)PONV不一定是飲水導(dǎo)致。主要與以下因素有關(guān)：(1)PA術(shù)后惡心嘔吐與性別、PA大小、手術(shù)時(shí)間、有無脂肪填塞、術(shù)后疼痛及暈動癥病史等相關(guān)[25]。經(jīng)鼻蝶PA術(shù)后，雙側(cè)鼻腔填塞，引流不暢，大多數(shù)患者會有不同程度額部的脹痛，而疼痛本身會誘導(dǎo)嘔吐中樞變得非常敏感，使得患者對于其它刺激引發(fā)的嘔吐更加敏感。(2)經(jīng)鼻手術(shù)方式，術(shù)后鼻腔滲血流入口腔，多數(shù)患者會頻繁吞咽，導(dǎo)致大量氣體和血液被吞進(jìn)消化道，造成胃擴(kuò)張而誘發(fā)嘔吐，此外，血液的腥臭味道通過嗅覺神經(jīng)傳導(dǎo)刺激嘔吐中樞，也會引發(fā)惡心嘔吐感[26]。(3)麻醉用藥也會增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，特別是芬太尼藥物可直接作用于嘔吐中樞。(4)術(shù)前禁食時(shí)間長，胃酸等消化液對胃黏膜的刺激也會增加PONV發(fā)生率。

綜上所述，A組飲水方案即Steward評分=6分，患者生命體征平穩(wěn)，惡心嘔吐評分Ⅳ級以下則給與飲水對改善患者口腔舒適度和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)效果最佳。經(jīng)鼻蝶PA術(shù)后給予患者盡早飲水是快速康復(fù)外科的重要措施，但目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更多更深入的臨床研究。