賈一丹 唐紅梅2， 梅花2， 鄒自玉

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203；2.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318)

2020年最新數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌新發(fā)病例首次超過肺癌，成為全球最常見癌癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的治療采取以手術(shù)治療為主、化療放療為輔的治療方式，漫長復(fù)雜的治療過程給患者的身心帶來極大痛苦[2]。同時(shí)由于乳腺癌病理學(xué)和發(fā)病機(jī)制不明確，尚不能從根本上控制癌癥的進(jìn)一步發(fā)展[3]，因此疾病進(jìn)展成為患者治療過程中最為擔(dān)憂和恐懼的問題。疾病進(jìn)展恐懼(fear of progression，F(xiàn)oP)是指患者害怕、擔(dān)憂癌癥可能會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展而產(chǎn)生的一種反應(yīng)性的恐懼[4]。有研究[5]顯示，17%～82%的乳腺癌患者存在不同程度的疾病進(jìn)展恐懼。FoP常導(dǎo)致患者采取消極的疾病應(yīng)對(duì)方式，從而導(dǎo)致其治療依從性降低、社會(huì)疏離等，嚴(yán)重影響患者對(duì)抗癌癥的能力，不利于其疾病康復(fù)。本研究對(duì)乳腺癌患者FoP現(xiàn)狀、影響因素、評(píng)估工具及干預(yù)策略進(jìn)行綜述，旨在更好地為臨床護(hù)理干預(yù)的實(shí)施提供借鑒。

1 FoP的概述

FoP的概念最早由Northouse在腫瘤臨床中發(fā)現(xiàn)并提出。早期的研究者用恐懼疾病復(fù)發(fā)(fear of recurrence，F(xiàn)oR)這一術(shù)語來探討癌癥患者對(duì)癌癥在原發(fā)部位的復(fù)發(fā)、進(jìn)展或發(fā)生轉(zhuǎn)移的恐懼[6]。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼不是僅局限于疾病復(fù)發(fā)，更重要的是恐懼疾病進(jìn)展過程中的一系列生物心理社會(huì)后果。為了更明確的做出區(qū)分，2003年Dankert[7]提出了FoP的概念，并將其定義為個(gè)體對(duì)于一切與其現(xiàn)實(shí)存在的疾病及其生物、心理、社會(huì)后果或疾病復(fù)發(fā)所產(chǎn)生的一種反應(yīng)性、有意識(shí)的恐懼。且不同于焦慮抑郁等一般的心理問題，F(xiàn)oP患者面臨的是真實(shí)存在的、具體合理的恐懼。它通常介于“功能性”和“功能失調(diào)性”之間，當(dāng)FoP水平過高時(shí)將會(huì)影響患者有效應(yīng)對(duì)癌癥、積極配合抗癌治療的能力。臨床FoP是一個(gè)多維結(jié)構(gòu)，一項(xiàng)國際德爾菲研究確定了FoP的4個(gè)關(guān)鍵特征：(1)高度關(guān)注。(2)高度憂慮。(3)持續(xù)性擔(dān)憂。(4)對(duì)身體癥狀的高度警惕[8]。

2 乳腺癌患者FoP的研究現(xiàn)狀

國外研究[9]顯示，在眾多癌癥類型中，乳腺癌患者的FoP最為常見和持久。美國Reed博士[10]對(duì)1 032例不同類型腫瘤癌癥患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示73%的女性乳腺癌患者報(bào)告存在不同程度的疾病進(jìn)展恐懼，比例遠(yuǎn)高于前列腺癌、婦科腫瘤、結(jié)直腸癌等。我國癌癥中心數(shù)據(jù)[11]顯示，女性乳腺癌5年相對(duì)生存率最高，為73.0%；肝癌、肺癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌5年相對(duì)生存率分別為10.1%、16.1%、27.4%、20.9和47.2%。因此，相比于其他癌癥，乳腺癌患者存活率較高、存活期較長，面臨FoP問題的時(shí)間更持久。同時(shí)有研究[12]顯示，乳腺癌患者FoP可持續(xù)至患病后的5～16年，且不會(huì)隨著時(shí)間的推移而消失。國內(nèi)學(xué)者通過Cite Space可視化分析顯示目前FoP研究多集中于乳腺癌患者[13]。近年來，關(guān)于乳腺癌患者FoP的研究不斷增多，研究者們針對(duì)乳腺癌患者FoP的影響因素、評(píng)估工具及干預(yù)措施進(jìn)行了大量的研究。

3 乳腺癌患者FoP的影響因素

研究[14]表明，影響乳腺癌患者FoP水平的因素有年齡、婚姻狀況、家庭收入、疾病分期及有無復(fù)發(fā)等。其中年齡<48歲、未婚、家庭人均月收入<4 000元、疾病處于IV期、疾病復(fù)發(fā)患者FoP最高。我國學(xué)者相關(guān)的研究也得出相似結(jié)論[15-16]。國外研究者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)不是年齡越小FoP水平越高，而是在特定的年齡范圍內(nèi)對(duì)患者影響最大，即15～34歲；同時(shí)還指出，乳腺癌復(fù)發(fā)的患者FoP水平是未復(fù)發(fā)患者的3.5倍[17]。年輕患者正處于學(xué)習(xí)事業(yè)的上升期，面臨擇業(yè)、婚配、生育等一系列問題，因此，在面對(duì)疾病時(shí)往往表現(xiàn)出較高的恐懼水平。疾病復(fù)發(fā)的患者認(rèn)為疾病對(duì)自身的生命健康造成比以往更為嚴(yán)重的威脅，從而表現(xiàn)出更高的FoP。因此，臨床上護(hù)士應(yīng)多關(guān)注特定年齡患者、未婚、家庭人均月收入較低、疾病分期較晚、疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，及時(shí)識(shí)別FoP功能失調(diào)的患者并給予個(gè)性化的干預(yù)[18]。

4 乳腺癌患者FoP的評(píng)估工具

4.1FoP簡化量表(fear of progression questionnaire short form，F(xiàn)oP-Q-SF) 由德國學(xué)者M(jìn)ehnert等[19]于2006年簡化FoP-Q量表編制而成，此量表包含生理健康和社會(huì)家庭2個(gè)維度、12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為12～60分，分值越高表示患者疾病進(jìn)展恐懼水平越高，研究中常以≥34分作為患者FoP失調(diào)的界限分，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87。該量表廣泛應(yīng)用于荷蘭[20]、新加坡[21]、泰國[22]及波蘭[23]等國家的多項(xiàng)研究，涉及乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌及系統(tǒng)性硬化癥等各類型疾病，結(jié)果顯示出良好的內(nèi)部可靠性和重測信度。2015年吳奇云等[24]首次引進(jìn)該量表進(jìn)行漢化，并應(yīng)用于我國肝癌患者中，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.883，具有良好的信效度。2018年蔡建平等[25]將其應(yīng)用于我國女性乳腺癌患者中，Cronbach′s α系數(shù)為0.856，信效度良好，可用于我國女性乳腺癌患者疾病進(jìn)展恐懼的測量。該量表簡潔且信效度良好，目前已被廣泛應(yīng)用于我國各型癌癥患者FoP的評(píng)估，具有普適性和通用性；但量表所有條目均未涉及乳腺癌特異性的心理評(píng)估，因此，并非最佳的用于評(píng)估乳腺癌患者FoP的量表。

4.2癌癥復(fù)發(fā)關(guān)注量表(concerns about recurrence scale，CARS) 美國學(xué)者Vickberg等[26]于2003年基于Lazarus和Folkman壓力和應(yīng)對(duì)模型研制，評(píng)估了乳腺癌患者疾病進(jìn)展的總體恐懼和恐懼的4個(gè)特定領(lǐng)域。其中總體恐懼包括4個(gè)條目，4個(gè)特定領(lǐng)域分別是健康的擔(dān)憂、女性的擔(dān)憂、角色的擔(dān)憂、死亡的擔(dān)憂；分別采用Likert 6和Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分為2部分相加之和，分?jǐn)?shù)越高表示患者疾病進(jìn)展恐懼水平越高。區(qū)別于其他量表最重要的一點(diǎn)是，該量表涉及女人味、女性自我形象和親密關(guān)系等條目，是專門針對(duì)乳腺癌患者的FoP評(píng)估。量表已在荷蘭[27]和日本[28]等國家乳腺癌群體研究中得到驗(yàn)證及應(yīng)用，具有良好的內(nèi)部一致性、重測穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)效度。2019年蔡建平等[29]將其漢化并應(yīng)用于我國女性乳腺癌患者，結(jié)果顯示總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.947，各個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.764～0.911，研究顯示信效度良好，適用于我國乳腺癌患者FoP的評(píng)估。作為乳腺癌特異性評(píng)估量表，目前我國已有學(xué)者將其應(yīng)用于乳腺癌患者的臨床研究中[30]，效果良好。但該量表在我國乳腺癌患者FoP的評(píng)估中尚未得到廣泛應(yīng)用，可能的原因是量表?xiàng)l目數(shù)較多，需要花費(fèi)較長的時(shí)間完成；且無明確的切斷分?jǐn)?shù)，不便于統(tǒng)計(jì)分析。

4.3FoP快速篩查表(fear of progression-questionnaire rapid screener，F(xiàn)oP-Q-RS) 由德國學(xué)者Yasmin等[31]于2018年研制，致力于將FoP納入常規(guī)護(hù)理評(píng)估中，快速、及時(shí)篩選FoP失調(diào)的癌癥患者，使其得到最早期的干預(yù)。該量表以FoP-Q-SF為項(xiàng)目池，從情感反應(yīng)、家庭關(guān)系、職業(yè)、喪失自主性這4個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行篩選，確保每個(gè)領(lǐng)域至少納入一個(gè)條目，且對(duì)于所有人都適用。最終該量表納入了5個(gè)條目，并在1 102名德國混合癌癥患者中進(jìn)行測量，結(jié)果顯示其具有良好的靈敏度和特異性。該量表進(jìn)一步精簡條目，嘗試在常規(guī)護(hù)理中對(duì)患者的FoP進(jìn)行超早期的評(píng)價(jià)，幫助醫(yī)護(hù)人員及早識(shí)別并干預(yù)FoP失調(diào)患者。目前雖已形成統(tǒng)一確切的快速篩查量表，但尚未得到充分驗(yàn)證，因此該量表在國內(nèi)外的應(yīng)用鮮有報(bào)道。未來可針對(duì)量表的準(zhǔn)確性、便捷性作進(jìn)一步的大樣本研究。

5 乳腺癌患者FoP干預(yù)策略

5.1認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT) 臨床上很多乳腺癌患者由于生活經(jīng)歷和自身見聞，常常會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，從而產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致治療依從性降低。CBT療法能夠幫助患者認(rèn)識(shí)到自己不合理不正確的認(rèn)知，同時(shí)結(jié)合行為訓(xùn)練，改變患者對(duì)客觀事物的情緒和行為反應(yīng)，從而降低患者的FoP[32]。越來越多的研究證明CBT可以改善患者的FoP，提高其總體生活質(zhì)量。國外研究[33]顯示，CBT通過糾正患者對(duì)疾病的不良認(rèn)知，使其對(duì)FoP的感知和控制增加，進(jìn)而將FoP水平下降到非臨床水平。CBT療法在我國FoP的干預(yù)中也得到了廣泛應(yīng)用，取得的效果得到我國臨床研究者的普遍認(rèn)可[34]。CBT將認(rèn)知糾正技術(shù)和行為治療技術(shù)結(jié)合起來，幫助患者識(shí)別FoP，改變不良應(yīng)對(duì)方式。在實(shí)施CBT干預(yù)時(shí)，研究者要注意結(jié)合患者自身的具體情況，進(jìn)行靈活、個(gè)性化的調(diào)整，以適應(yīng)患者的偏好和環(huán)境，提高干預(yù)的效果[35]。

5.2正念療法(mindfulness-based interventions，MBIs)

5.2.1正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)作為美國醫(yī)療體制內(nèi)使用時(shí)間最長、最龐大的減壓治療體系，可以調(diào)節(jié)乳腺癌患者自身情緒、減輕壓力、增強(qiáng)免疫力[36]。研究[37]顯示，MBSR通過刺激大腦調(diào)節(jié)正性情緒的關(guān)鍵部位，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的正念態(tài)度，從而感知FoP下降，改善負(fù)性情緒。近年來，研究者開發(fā)了基于iPad的mMBSR[38]，這樣患者可以根據(jù)音頻或視頻自行練習(xí)，非常適用于長期帶癌生存者。不過，由于患者自身認(rèn)知水平及自控能力參差不齊，疾病分期和特點(diǎn)不同，導(dǎo)致實(shí)際干預(yù)效果個(gè)體間存在較大差異。因此，在未來研究中，應(yīng)針對(duì)不同認(rèn)知水平、不同疾病分期的患者采取針對(duì)性個(gè)性化的干預(yù)指導(dǎo)，提高干預(yù)效果。

5.2.2正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)引導(dǎo)患者專注于當(dāng)下，有效打破患者的錯(cuò)誤慣性思維，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者從客觀理性的角度看待疾病，學(xué)會(huì)與疾病帶來的負(fù)性情緒和睦相處。最初被應(yīng)用于抑郁癥患者的治療中，后因其方便有效且經(jīng)濟(jì)安全，逐步被應(yīng)用于癌癥患者的FoP干預(yù)中，并形成了一套相對(duì)成熟的干預(yù)方案[39]。干預(yù)一般為期8周，包括冥想、身體掃描、3 min呼吸空間及認(rèn)知記錄等干預(yù)措施。國外研究[40]顯示，以小組形式接受MBCT干預(yù)的患者其FoP水平顯著下降，且患者心理困擾得到極大程度的緩解。國內(nèi)關(guān)于MBCT減輕患者FoP的研究尚處于起步階段，現(xiàn)有研究通過對(duì)老年胃癌患者FoP進(jìn)行為期4周的干預(yù)，改善其生理舒適度、與他人的關(guān)系，以獲得內(nèi)在的信仰和力量，結(jié)果顯示，正念認(rèn)知護(hù)理可以明顯減輕患者的FoP[41]。未來需進(jìn)一步開展MBCT干預(yù)乳腺癌患者FoP的相關(guān)研究，明確其對(duì)FoP的效果，探討適合我國患者的MBCT干預(yù)措施。

5.3感恩干預(yù)(gratitude intervention，GI) 感恩是個(gè)人對(duì)他人善意舉動(dòng)產(chǎn)生的一種積極情緒和力量，幫助患者將注意力轉(zhuǎn)移到體驗(yàn)生活中的美好事物上，從而遠(yuǎn)離負(fù)面經(jīng)歷和情緒。目前已被證實(shí)對(duì)促進(jìn)睡眠、減少負(fù)性情緒、增強(qiáng)心理應(yīng)對(duì)等具有積極作用[42]。感恩干預(yù)的方式有感恩日記、感恩沉思和感恩拜訪3種形式。國外研究[43-44]顯示，通過要求患者記錄每日感恩日記、寫感恩信，能夠使患者關(guān)注到日常生活中值得感恩的事情，從伴侶和朋友中感知到更多的社會(huì)支持，顯著減少患者的FoP。由于中西方文化的差異，中國人對(duì)于感情體驗(yàn)與表達(dá)更加內(nèi)斂，因此感恩干預(yù)的方式需要進(jìn)行本土化的調(diào)試，彭巧英等[45]研究做出了一個(gè)很好的嘗試和示范，通過感恩講座、感恩傾訴、感恩沉思等方式鼓勵(lì)患者深入體驗(yàn)生活中的感恩事件。從積極心理學(xué)的角度看，感恩干預(yù)引導(dǎo)患者將過去的遺憾和消極方面轉(zhuǎn)移到關(guān)注和留意美好的人或事上，使其更好的接納疾病帶來的負(fù)面影響，提高患者生存期幸福感，減少關(guān)注FoP。

5.4AFTER 國外研究者基于自我調(diào)節(jié)模型提出AFTER干預(yù)[46]，其中A(assess)評(píng)估，F(xiàn)(family)家庭，T(thought)思想和感受，E(exam)檢查和自我護(hù)理，R(return)癌癥復(fù)發(fā)與回歸。AFTER干預(yù)是在患者相關(guān)檢查和治療結(jié)束后，引導(dǎo)患者列出疾病經(jīng)歷的癥狀和感覺，鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)疾病嚴(yán)重性和恢復(fù)速度的看法，總結(jié)出患者關(guān)注的焦點(diǎn)并以此作為干預(yù)的重點(diǎn)。國外研究[47-48]已證實(shí)，AFTER干預(yù)通過引導(dǎo)患者探討家庭在乳腺癌FoP恢復(fù)中所扮演的角色、識(shí)別和認(rèn)知FoP的癥狀、門診或自我檢查時(shí)遇到的問題、明確FoP的特定癥狀，減少患者對(duì)FoP不必要的擔(dān)憂。AFTER實(shí)質(zhì)上是基于認(rèn)知原則，旨在改變患者不適當(dāng)或無用行為引導(dǎo)患者減少對(duì)疾病癥狀變化的過度關(guān)注，減輕患者FoP，緩解醫(yī)療資源短缺壓力，但目前該干預(yù)研究樣本小，方案尚不成熟，仍需大量的研究進(jìn)行完善和驗(yàn)證。

5.5綜合心理干預(yù)(Conquer Fear) 綜合心理干預(yù)是基于元認(rèn)知治療自我調(diào)節(jié)理論和接受承諾療法開發(fā)干預(yù)方式[49]，包括注意力訓(xùn)練、分離正念、元認(rèn)知療法、價(jià)值澄清和心理教育等。該干預(yù)措施是在具體的理論基礎(chǔ)上構(gòu)建而來，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，適合于中度至重度FoP患者的干預(yù)。但Conquer Fear是一種包括多個(gè)組成部分的相對(duì)復(fù)雜的干預(yù)措施，患者難以自行完成，因此研究者基于Ritterband互聯(lián)網(wǎng)行為變化模式開發(fā)了征服恐懼在線自我管理干預(yù)措施(iConquer Fear)[50]，F(xiàn)oP失調(diào)患者可結(jié)合相關(guān)音頻視頻、文本等進(jìn)行互動(dòng)練習(xí)，有效的解決了FoP。同時(shí)，iConquer Fear可將患者每周FoP水平的變化記錄下來，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者FoP水平的變化提供個(gè)性化、及時(shí)的指導(dǎo)。此網(wǎng)站也提供了病友交流溝通渠道，可以增強(qiáng)患者與其他病友的交流，進(jìn)而增強(qiáng)患者FoP自我管理能力。

6 小結(jié)

FoP在乳腺癌患者中十分常見，不同程度的影響著患者身心健康和生活質(zhì)量。目前關(guān)于乳腺癌患者FoP的研究已取得一定成果，但還存在一些不足：(1)現(xiàn)階段我國針對(duì)乳腺癌患者FoP的發(fā)病率和影響因素進(jìn)行了大量研究，然而多為橫斷面的調(diào)查，缺少縱向研究了解其隨時(shí)間的變化趨勢。(2)現(xiàn)有研究雖已開發(fā)出特異性的乳腺癌FoP評(píng)估工具，但尚未得到臨床廣泛使用，需進(jìn)一步完善和補(bǔ)充；且尚缺乏早期FoP識(shí)別工具。(3)雖然已經(jīng)開發(fā)了CBT、MBI、GI、AFTER、Conquer Fear等干預(yù)措施并證明可以改善患者的心理狀態(tài)，但尚需根據(jù)我國國情進(jìn)行本土化調(diào)試，提高干預(yù)效果。因此，在借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究的同時(shí)，未來研究可通過縱向研究探索其變化軌跡，為護(hù)理干預(yù)的實(shí)施提供依據(jù)。