宋艷 李小文 史澤瑤

(四川大學華西第二醫(yī)院新生兒科護理單元 四川大學護理學院 四川大學出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

臍動靜脈置管是新生兒重癥監(jiān)護室中救治危重患兒非常重要的一種治療手段。臍靜脈置管(umbilical vein catheter,UVC)主要用于輸注藥物、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測及換血等，其操作簡單、給藥通道建立耗時短、不良反應(yīng)輕，是極低和超低出生體重兒的重要生命通道[1-2]。而臍動脈置管(umbilical artery catheter,UAC)主要用于多次抽取血樣、輸液、快速同步換血、頻繁監(jiān)測動脈血氣及持續(xù)監(jiān)測中心動脈血壓，保證危重新生兒病情監(jiān)測及治療的順利進行[3]。但臍動靜脈置管存在多種并發(fā)癥，其尖端位置與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。若導管置入位置不佳或錯位，可能導致血栓、門脈高壓及心包積液等嚴重并發(fā)癥[6]。但臍動靜脈置管過程中很難同時進行超聲實時定位，置管操作前通常需要進行置入深度的估算，目前臨床中通常是根據(jù)患兒體質(zhì)量或體表標志進行測量和計算臍動靜脈導管的置入深度。對導管置入長度進行正確的估算不僅能夠保證尖端位置的正確放置，減少導管尖端異位伴隨并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠降低患兒重復暴露于X線的概率[7]。本文擬對相關(guān)估算方法進行綜述，并對不同估算方式之間的優(yōu)劣進行總結(jié)，以期為臨床提供借鑒和指導。

1 UVC深度

1.1UVC導管尖端位置 美國靜脈護士協(xié)會(INS)在《靜脈治療實踐標準(2016年版)》提出，應(yīng)在靠近右心房的下腔靜脈進行臍靜脈導管尖端放置，置管后采用胸腔和腹腔的前后位(AP)放射線視圖以確定尖端位置[8]。最佳尖端位置被認為是在膈肌上0.5～1 cm或骨性標志第9胸椎水平[4]。當導管尖端位于下腔靜脈以外的任何部位都稱為導管異位，導管異位又分為路徑異位和位點異位，前者是指導管尖端并未進入下腔靜脈而進入了其他血管分支，后者是指導管尖端進入下腔靜脈但不在最佳位置，如置管過深或過淺[9]。當導管尖端位置在胸腹腔AP位放射線視圖上顯示高于第9胸椎時被視為置入過深，低于第10胸椎則被視為置入過淺。尖端位置過深可能誤入右心房甚至通過卵圓孔進入左心房導致心包積液，而尖端位置過淺則可能誤入門靜脈從而引起門靜脈血栓發(fā)生的風險[10-11]。由此可見，正確估算導管置入長度，以保證合適的尖端位置尤為重要。

1.2UVC導管深度不同估算方式及比較 目前，UVC深度的估算方法缺乏統(tǒng)一標準，主要有以下幾種方法?；隗w表測量的方法包括：(1)體表測量(SM)法[12]：置管深度(cm)=臍至乳頭的距離-1。(2) Dunn法[13]：置管深度(cm)=肩峰至臍的垂直距離。(3) Gomella法[14]：置管深度(cm)=臍至劍突的距離+1。 Vali法[15]：置管深度(cm)=劍突-后胸連線中點至臍之間的距離(測量劍突-后胸連線中點距離時需采用側(cè)位X線平片)?；谛律鷥后w質(zhì)量的估算方法包括：(1) Shukla法[16]：置管深度(cm)=[3×出生體質(zhì)量(kg)+9]/2+1。(2)改良Shukla法[17]：置管深度(cm)=[3×出生體質(zhì)量(kg)+9]/2。

Dunn法和Shukla法是最常用的兩種估算UVC深度的方法。一項隨機對照試驗(RCT)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[18]：通過Shukla法與Dunn法兩組置入的UVC尖端位置準確率分別為38.8%、52.9%，后者高于前者，但2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但另一項觀察性研究[19]結(jié)果證明，Dunn法的置管尖端位置準確率高于Shukla法，分別為41%、24%，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且該研究還發(fā)現(xiàn)通過Dunn法置管過深的發(fā)生率低于Shukla法，2組分別為57%、75%(P<0.05)。由上可知，通過Dunn法和Shukla法置管過深發(fā)生率均較高，且兩種方法置入的導管尖端位置準確性均較差。此外，Lapriore等[20]調(diào)查了101名臨床醫(yī)護人員關(guān)于Dunn法正確測量的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅14%的被調(diào)查者熟知如何正確測量肩峰至臍的垂直距離，而40%則把測量肩峰至臍的直接距離作為Dunn法置入導管深度，這直接導致了Dunn法置管深度不準確的發(fā)生。

在另一項RCT研究[21]中，通過將SM法與Shukla法相比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法置入臍靜脈導管最佳尖端位置在統(tǒng)計學上并無差異(P=0.33)，但在體質(zhì)量小于1 000 g的新生兒中，使用SM法所置入的導管尖端位置可能更佳(SM法：43.7%、Shukla法：22.5%，P=0.07)，說明SM法較Shukla法對極低出生體重兒測量更為準確。此外，該研究也顯示出Shukla法更容易導致置入導管過深，與以往的研究結(jié)果相似。Gupta等[12]在橫斷面研究中得出結(jié)果：SM法對估計UVC深度具有94%的準確性，而Shukla法僅有57%(P<0.001)；并且SM法在體質(zhì)量>1 500 g和≤1 500 g兩組患兒中最佳導管尖端位置均優(yōu)于Shukla法(P<0.001)。由上可知，SM法對估計體質(zhì)量較低新生兒導管尖端位置及置管深度方面可能更佳。

Verheij等[17]對Shukla公式進行了修正，發(fā)現(xiàn)改良Shukla法與Shukla法相比，前者置管尖端位置準確性更高(P<0.05)，且導管置入過深的發(fā)生率更低(P<0.01)。此外，雖然改良Shukla法置管深度較Shukla法淺1 cm，但研究并未發(fā)現(xiàn)改良Shukla法有導管尖端置入過淺誤入門靜脈系統(tǒng)的危險。但另一項觀察性研究結(jié)果顯示，通過Shukla法、改良Shukla法置管后，臍靜脈導管尖端位置準確率分別為53%、40%，改良Shukla法置管準確性并未高于Shukla法。兩項研究的結(jié)果不一致性可能由于樣本量的選擇導致，建議未來的研究進一步擴大樣本量以驗證改良Shukla法與Shukla法的優(yōu)劣。另外，一項前瞻性研究[22]比較了Gomella法、Dunn法、Vali法、Shukla法及改良Shukla法5種方法置管的準確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：通過Gomella法置管能達到合適位置的準確性最高，為55.7%，其次為Shukla法(52.9%)。但該研究具有較大局限性，由于樣本量過小，研究并未進行相應(yīng)的統(tǒng)計學分析，因此結(jié)果還需采用RTC研究進一步論證。

1.3高位與低位UVC尖端位置比較 由于臍靜脈與其他靜脈存在解剖結(jié)構(gòu)上的差異，并非所有的臍靜脈都能順利進入下腔靜脈。當UVC尖端位置位于下腔靜脈時，可作為中心靜脈導管使用，即為標準位置(高位)，而對其他異位導管可外拔至門靜脈以下，作為外周靜脈導管使用，即低位[23]。一項多中心回顧性隊列研究結(jié)果[24]顯示，高位UVC并發(fā)癥發(fā)生率為0.5/1 000導管日，而低位UVC并發(fā)癥發(fā)生率為1.5/1 000導管日，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.3)。國內(nèi)一項納入155例新生兒的回顧性研究結(jié)果[23]表明，高位臍靜脈導管的留置時間長于低位(P=0.010)。由此可見，高位UVC并發(fā)癥發(fā)生率可能更低、留置時間更長。由于低位尖端位置可能位于較淺的臍靜脈、肝門靜脈或肝靜脈，容易造成腹水、肝臟血腫等并發(fā)癥[6]，因此在臨床上應(yīng)謹慎使用，定期監(jiān)測導管尖端位置，以及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

心包積液/心臟填塞(PCE/CT)是UVC最為嚴重的并發(fā)癥。研究顯示，尖端過深進入右心房是導致UVC或PICC相關(guān)性PCE/CT的主要原因[25]，UVC/PICC合并PCE/CT后死亡率高達30%～50%[26]。但通過上述方法置入臍靜脈導管后，無論尖端位置是否最佳，都有發(fā)生PCE/CT的可能。因此，當患兒發(fā)生不明原因的心動過緩或休克等癥狀時，及時行超聲心動圖檢查，以確定診斷，警惕PCE/CT發(fā)生。除此之外，目前的研究尚未證明上述其中一種公式具備絕對的優(yōu)勢，并使用于不同胎齡或體質(zhì)量的新生兒。臨床應(yīng)根據(jù)患兒實際情況選擇適宜的公式予以置管。建議未來開展進一步的大樣本RCT研究，以確定不同胎齡/體質(zhì)量新生兒適合采用的估算公式。

2 UAC深度

2.1UAC導管深度不同估算方式及比較 目前，UAC置入深度公式包括：(1)Shukla法[16]：置管深度(cm)=3×出生體質(zhì)量(kg)+9。(2) Dunn法[13]：置管深度(cm)=肩峰至臍的垂直距離。(3) Wright法[27]：置管深度(cm)=4×出生體質(zhì)量(kg)+7。一項RCT結(jié)果顯示[27]，與Dunn法相比，采用Wright法能夠在極低出生體重兒群體中將UAC正確置管率從50%提高至85%(P<0.003)，且重新置管率從49%降至16%(P<0.007)。另一項RCT研究[28]結(jié)果也證明，Wright法與Shukla法相比能夠降低體質(zhì)量<1 500 g新生兒的重新置管率(P<0.05)，但Shukla法和Wright法在足月兒中正確置管率并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。綜上可知，目前沒有一種公式能夠適用于所有新生兒，但Wright法可能具備在極低出生體重兒中降低重新置管風險的優(yōu)勢。

2.2高位與低位UAC尖端位置比較 INS提出：位于主動脈下方的降主動脈內(nèi)的臍動脈導管為高位，通常尖端位置在第6～10胸椎間，而位于腎動脈下方和主動脈叉上方到髂動脈內(nèi)的臍動脈導管為低位，尖端位置在第4～5腰椎間[8]。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示[29]，與UAC低位尖端位置相比，使用高位尖端位置能夠減少臨床缺血事件的發(fā)生(RR=0.53，95%CI，0.44-0.63，P<0.05)，且導管使用時間更長。高位尖端位置可能會減少主動脈血栓的發(fā)生，且不會引起相關(guān)嚴重并發(fā)癥或后遺癥。美國《新生兒和兒童抗血栓治療臨床指南》中已推薦應(yīng)盡可能將臍動脈尖端位置放置于高位[30]。

3 小結(jié)

目前尚未能證明一種臍動靜脈置管深度估算公式對所有胎齡/出生體質(zhì)量新生兒具有絕對優(yōu)勢并完全適用。在臍動靜脈置管中，SM法和Wright法可能更適用于低出生體重兒的置管深度估算，2種公式均具有能準確置管、降低重新置管的風險等優(yōu)勢。此外，臍動靜脈尖端位置放置于高位較低位而言，能夠減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。但目前的研究尚有一定局限性，存在樣本量小等缺點，建議以后開展大樣本的隨機對照研究，進一步論證不同估算方式間的優(yōu)劣，針對不同胎齡/出生體質(zhì)量新生兒提出估算方式。