不同手術(shù)入路治療后踝骨折臨床療效對(duì)比

楊志強(qiáng)，夏先學(xué)，張雅茜，陳路

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科，四川 南充 637000）

后踝骨折為踝關(guān)節(jié)骨折的常見類型，后踝的完整性及韌帶附著點(diǎn)對(duì)于脛距關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均有重要的作用[1-2]。后踝骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性對(duì)于踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)有著重要的影響，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也有重要的影響，因此恰當(dāng)處理后踝骨折塊具有重要的意義[3-4]。目前切開復(fù)位為后踝骨折的常用術(shù)式，但手術(shù)入路的選擇目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究旨在通過對(duì)比不同手術(shù)入路治療后踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效，以期為此類患者的手術(shù)入路選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2020年10月我院接診的84例后踝骨折患者進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各42例。其中A組男27例，女15例；年齡 28～59歲，平均（43.11±7.82）歲；病程1～7 d，平均(3.14±0.83）d；損傷部位：左側(cè) 25 例，右側(cè)17例；致傷原因：高空墜落傷12例，交通事故傷19例，運(yùn)動(dòng)損傷8例，其他傷3例。B組男24例，女18例；年齡 24～58歲，平均（42.76±7.99）歲；病程 1～7 d，平均（3.38±0.91）d；損傷部位：左側(cè) 28例，右側(cè)14例；致傷原因：高空墜落傷11例，交通事故傷17例，運(yùn)動(dòng)損傷7例，其他傷7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)影像學(xué)檢查確診為后踝骨折，單側(cè)患??；⑵有明確的外傷史，受累脛距關(guān)節(jié)面超過25%；⑶首次發(fā)??；⑷符合手術(shù)指征；⑸患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有心、肝、腎等重要臟器疾病者；⑵凝血功能障礙患者；⑶血液傳染病患者；⑷惡性腫瘤患者；⑸后踝骨塊為后外側(cè)薄片撕脫者；⑹下脛腓后韌帶。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。

A組以改良后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)[5-6]。患者俯臥位，由內(nèi)踝后方處作8.0 cm左右的弧形切口，注意避免損傷脛神經(jīng)和脛后血管。經(jīng)切口處對(duì)骨折情況進(jìn)行檢查，將碎骨塊及血凝塊清除后以克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中透視觀察骨折端復(fù)位情況，復(fù)位成功后穿入空心釘導(dǎo)針，再次透視確認(rèn)導(dǎo)針位置后以兩枚4.0 mm空心釘進(jìn)行固定。對(duì)于骨折復(fù)位固定良好且外側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)后踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位顯示內(nèi)側(cè)間隙仍明顯增大時(shí)，考慮可能是伴有三角韌帶損傷，此時(shí)可適當(dāng)延長切口遠(yuǎn)端，對(duì)三角韌帶進(jìn)行探查與修復(fù)。出現(xiàn)復(fù)位欠佳者由后側(cè)置入1.5 mm克氏針調(diào)整復(fù)位，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后再以空心釘定位。

B組采用外側(cè)入路手術(shù)[7]。在后外側(cè)作約12.0cm的切口，切開皮膚后拉開跟腱，由腓骨長短肌與長屈肌間進(jìn)入，清理碎骨塊及血凝塊后對(duì)骨折進(jìn)行調(diào)整復(fù)位。由后向前使用鋼板、螺釘固定，透視確認(rèn)復(fù)位達(dá)標(biāo)后縫合切口。

術(shù)后兩組均抬高患肢，給予甘露醇脫水。術(shù)后次日即行非負(fù)重功能訓(xùn)練，術(shù)后12周視愈合情況制定全負(fù)重功能訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組臨床療效、手術(shù)一般情況、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥發(fā)生情況。⑴臨床療效：術(shù)后10個(gè)月對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)美國足踝外科學(xué)會(huì)(The American 0rthopaedic Foot and Ankle Society，A0FAS)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[8]。該評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能狀況、最大步行距離9個(gè)項(xiàng)目，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。比較兩組患者優(yōu)良率；⑵手術(shù)一般情況：記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間。愈合標(biāo)準(zhǔn)：無局部壓痛及縱向叩擊痛，X線片檢查結(jié)果顯示骨折線模糊，可見有連續(xù)性骨痂通過骨折線；⑶踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：對(duì)患者踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈、外翻、內(nèi)翻活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量；⑷并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與頻率表示，行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

A組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率為83.33%，高于B組的 61.90%（P＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及愈合時(shí)間均較B組更短（P＜0.05，表2）。素有關(guān)[12-13]：⑴改良后內(nèi)側(cè)入路通過向后側(cè)牽開脛后肌腱及長屈肌腱，可在術(shù)中保護(hù)血管及神經(jīng)束，降低術(shù)中出血量。同時(shí)改良后內(nèi)側(cè)入路還可更有效地顯露后踝骨折部位，在直視下進(jìn)行手術(shù)，尤其是對(duì)于后踝骨折延及內(nèi)踝者可良好地顯露；⑵切口遠(yuǎn)端可根據(jù)病情適當(dāng)延長，有助于三角韌帶的探查及修復(fù)。因此，改良后內(nèi)側(cè)入路對(duì)于后踝骨折伴有三角韌帶損傷者同樣適用。但為了避免損傷，正常情況下不常規(guī)進(jìn)行三角韌帶探查，僅在骨折復(fù)位固定良好且外側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)后踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位顯示內(nèi)側(cè)間隙仍明顯增大時(shí)才考慮探查修復(fù)。常規(guī)的關(guān)節(jié)外側(cè)入路則不利于展露后踝而使其手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量也較多。雖然改良后內(nèi)側(cè)入路有上述眾多的優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式尚存在一定的不足[14-15]：首先該術(shù)式對(duì)于后外側(cè)的骨折塊顯露效果不如后外側(cè)入路，因而引起后外踝骨折骨塊的固定難度增加；其次對(duì)于后踝骨塊為后外側(cè)薄片撕脫或下脛腓后韌帶需探查的患者該術(shù)式不適用，因此本研究排除標(biāo)準(zhǔn)中將上述患者排除。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 愈合時(shí)間（周）A 組 42 92.88±8.33 50.14±10.63 14.51±3.26 B 組 42 105.73±10.62 63.25±12.05 18.27±3.04 t值 6.170 5.287 5.467 P值 0.000 0.000 0.000

踝關(guān)節(jié)骨折的治療，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能訓(xùn)練都是關(guān)鍵，解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定需要細(xì)致的手術(shù)操作。本研究中改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)效果較佳，手術(shù)過程中需要注意以下幾方面：⑴術(shù)中應(yīng)注意對(duì)脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)等神經(jīng)的保護(hù)，以防止術(shù)后神經(jīng)功能異常；⑵術(shù)中注意辨別組織間隙，切開深筋膜后暴露長屈肌，并將其牽向外側(cè)以防對(duì)脛后血管束造成損傷；⑶因脛后血管的走向是由小腿后斜向內(nèi)側(cè)進(jìn)入踝管的，因此在置入空心釘時(shí)應(yīng)注意保護(hù)脛后血管。

綜上所述，后踝骨折患者行改良后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)較外側(cè)入路手術(shù)可有效提高術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間，改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但本研究尚存在一定的不足，首先本研究樣本量較少，選取的指標(biāo)不多，取得的結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚；其次本研究尚缺少中長期的隨訪資料，無法就兩種手術(shù)入路對(duì)患者中長期療效進(jìn)行比較分析。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)后兩組跖屈、背屈角度均大于術(shù)前，且A組跖屈、背屈角度均大于B組；術(shù)后兩組患者外翻、內(nèi)翻角度均小于術(shù)前，且A組外翻、內(nèi)翻角度均小于B組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

注：手術(shù)前后比較，*P＜0.05

組別 跖 屈 背 屈 外 翻 內(nèi) 翻術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 15.09±1.92 27.96±3.15* 5.42±0.61 9.28±2.14* 13.53±1.56 5.19±1.27* 8.33±1.69 3.84±0.51*B 組 15.17±1.88 25.19±2.37* 5.39±0.57 7.42±1.33* 13.27±1.28 6.63±1.13* 8.29±1.47 5.38±0.68*t值 0.193 -4.554 -0.233 -4.784 -0.835 5.490 -0.116 11.742 P值 0.847 0.000 0.816 0.000 0.406 0.000 0.908 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組共出現(xiàn)2例（4.76%）并發(fā)癥，其中脛神經(jīng)損傷1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例；B組共出現(xiàn)3例（7.14%）不良反應(yīng)，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，腓腸神經(jīng)損傷1例，缺損延遲愈合1例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

人體軸向的大部分重量均由踝關(guān)節(jié)所承擔(dān)，踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及其周圍韌帶組織共同維持踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[9]。后踝也叫遠(yuǎn)端脛骨后結(jié)節(jié)，其Volkmann三角往外延伸部分，對(duì)于腳踝的負(fù)重及穩(wěn)定性均有一定的輔助作用[10]。后踝骨折的解剖雖不復(fù)雜，但其生物力學(xué)關(guān)系復(fù)雜程度較高，后踝關(guān)節(jié)骨折后單純采用石膏外固定難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果，當(dāng)后踝骨折累及脛骨關(guān)節(jié)面＞25%或后踝移位＞2.0 mm時(shí)脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性將明顯下降，并引起距骨輕度向后半脫位，加上骨折未及時(shí)復(fù)位及固定可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因而常需行手術(shù)治療。后踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療效果與手術(shù)顯露具有直接的關(guān)系，目前關(guān)于后踝骨折手術(shù)入路的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。因此本研究旨在通過對(duì)比不同手術(shù)入路對(duì)后踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效，以期為此類手術(shù)入路選擇提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：A組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率為83.33%，高于B組的61.90%，且A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及愈合時(shí)間均較B組更短，同時(shí)A組術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)效果也較B組更佳，提示改良后內(nèi)側(cè)入路更具優(yōu)勢(shì)。這可能與以下幾方面因