程飛翔,盈虎林,陳旭東,陳威,陶韜,壽奎水
(宣城市骨科醫(yī)院 手外科,安徽 宣城 242000)
手部遇水膨脹劑高壓注射傷是臨床中少見的急性手外傷,隨著我國防水工業(yè)、裝修隔音隔熱行業(yè)的不斷進(jìn)步,高壓注射膨脹防水、隔音材料也不斷涌現(xiàn),操作工人手部高壓注射傷也呈逐年上升趨勢。遇水膨脹劑高壓注射傷同時具有物理和化學(xué)損傷特性,輕者膨脹劑進(jìn)入體內(nèi)致手部感染,重者手指甚至手部分壞死。本院2017年8月-2021年5月共收治手部遇水膨脹劑高壓注射傷5例,通過急診清創(chuàng)并結(jié)合手術(shù)顯微鏡下徹底清除顆粒碎屑及其他異物,術(shù)后置引流管引流,結(jié)合早期積極康復(fù)訓(xùn)練,取得了良好的治療效果,患手功能恢復(fù)滿意,現(xiàn)報道如下。
本組5例,均為男性,年齡37~52歲。受傷部位:手掌2例,大魚際處1例,虎口區(qū)1例,環(huán)指掌側(cè)1例。注射物均為遇水膨脹劑密封膠。受傷機(jī)制為高壓槍或高壓泵填充注射作業(yè)時連接管突然破裂,遇水膨脹劑注射物高壓噴射致手部注射傷。本組手部高壓注射傷口均<5 mm,就診時間為傷后1~6 h,平均2.5 h。傷后患指及手部均出現(xiàn)明顯腫脹,患手屈伸活動受限,皮膚張力高,局部皮溫降低,觸診時“握雪”感明顯,傷后皮膚一般呈暗紅色,部分呈灰白。術(shù)前X線片異物一般不顯影,但可顯示組織內(nèi)出現(xiàn)積氣征,周圍軟組織腫脹。
均急診采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂捆綁氣囊止血帶,不驅(qū)血抬高患肢5 min后氣囊壓力33 kPa下充氣止血。手掌沿掌橫紋采用Z形切口,大魚際采用魚際橫紋切口,虎口區(qū)采用虎口背側(cè)切口,環(huán)指采用S形切口。因遇水膨脹劑注入體內(nèi)后會迅速固化及膨脹發(fā)熱,遇水膨脹劑在未經(jīng)過噴射槍前為液體狀態(tài),經(jīng)過噴射槍后成為泡沫狀且體積迅速增加數(shù)倍,故遇水膨脹劑誤注入手部后體積迅速增加,多數(shù)膨脹劑于組織間隙及肌間隙迅速擴(kuò)散,進(jìn)入體內(nèi)形成團(tuán)塊狀或附著于組織表面呈片狀或扁平狀,在腱鞘內(nèi)呈半管狀,沿組織間隙填充壓迫周圍組織,致使部分組織壞死。
清創(chuàng)由表及里由淺入深依次進(jìn)行直至正常組織。清創(chuàng)分三步:首先清除肉眼可見較大塊凝固膨脹劑,然后清除周圍組織破壞壞死部分,最后在手術(shù)顯微鏡下行血管神經(jīng)外膜上及肌肉肌腱表面殘留的顆粒碎屑及其他異物清除。手術(shù)過程中整塊最好用鑷子或血管鉗取出,切忌用血管鉗用力鉗夾,鉗夾后膨脹劑呈粉碎狀更難取出,如遇到粉碎的膨脹劑可用吸引器吸出。術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)放置引流管引流,適當(dāng)進(jìn)行主被動患手運(yùn)動。一周后根據(jù)引流量酌情拔除引流管,待傷口愈合良好后早期進(jìn)行中藥浸泡及積極康復(fù)訓(xùn)練。
本組5例,經(jīng)急診清創(chuàng)并結(jié)合手術(shù)顯微鏡下徹底清創(chuàng)及引流管引流,術(shù)后一周拔除引流管,傷口均愈合,愈合時間為12~15 d。術(shù)后隨訪6~26個月,平均11個月,手部活動功能良好,無指體壞死及皮膚壞死。末次隨訪根據(jù)TAM功能測定法評定療效:優(yōu)2例,良2例,可1例。
典型病例:患者 男,51歲。因手部遇水膨脹劑高壓注射傷2 h入院。??茩z查:右手掌側(cè)虎口區(qū)可見5 mm創(chuàng)口,大魚際區(qū)及背側(cè)虎口區(qū)觸之硬性塊狀物,壓之“握雪”感明顯,局部皮膚稍紅,各指端血運(yùn)可,拇指示指感覺麻木。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行掌側(cè)背側(cè)聯(lián)合切開,先肉芽下清創(chuàng),再結(jié)合顯微鏡下徹底清除細(xì)小顆粒物及其他異物。術(shù)后傷口置引流管引流,第2天待麻醉消退后主被動活動右手各指,術(shù)后1周拔除引流管,14 d皮膚愈合后中藥浸泡加康復(fù)科康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后23個月隨訪,右手各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動正常,感覺良好。根據(jù)TAM評定法評定功能為優(yōu)(圖1-4)
圖1 術(shù)前手掌側(cè)高壓注射傷口
圖2 術(shù)中見組織內(nèi)布滿膨脹異物
圖3 術(shù)中取出的異物
圖4 術(shù)后隨訪功能恢復(fù)
遇水膨脹劑物理特性是一種單組分、無溶劑聚氨酯型密封膠,屬于安全、無毒、可與飲用水接觸的環(huán)保型產(chǎn)品。廣泛用于各種施工縫、密封接縫的防水,當(dāng)漿液遇到需要防水位置中的水分時會迅速分散、乳化、膨脹、固結(jié),這樣固結(jié)的彈性體填充所有裂縫中,以達(dá)到防水止水作用。
以往常見的高壓注射傷為水泥、黃油、油漆、油脂等注射物,此類注射傷與遇水膨脹劑高壓注射傷共同之處為注射傷口都比較小,一般不超過5 mm,傷后容易出現(xiàn)漏診。不同之處為上述幾種注射物高壓傷往往化學(xué)損傷較重,物理損傷比較輕,注射物到達(dá)組織后體積與注射前不會發(fā)生太大的變化。早期對組織損傷輕,后期炎癥反應(yīng)化學(xué)腐蝕對組織造成損傷。而遇水膨脹劑注射后體積會迅速膨脹,早期即對手部組織造成擠壓,對手部組織的浸潤范圍更大。治療時因遇水膨脹劑為膨松結(jié)構(gòu),去除時容易碎裂形成小碎屑,小的碎屑在組織中易引起炎癥反應(yīng)及過敏反應(yīng)。
遇水膨脹劑致手部高壓注射傷在急診手外傷中少見,臨床病例報道少,且注入壓力高,內(nèi)部組織損傷廣泛,少數(shù)患者呈進(jìn)行性組織腫脹而引起組織壞死。遇水膨脹劑高壓注射傷同時具有物理和化學(xué)損傷,組織內(nèi)高壓填充會使手部組織受壓變形,注射物本身為化學(xué)物質(zhì),易引起血管神經(jīng)組織病變,傷后就診時間長者可出現(xiàn)反復(fù)感染、傷后關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)畸形?;颊叩膿p傷程度及預(yù)后與注射槍或注射泵的壓力、注射物的量、清創(chuàng)的及時性及功能康復(fù)息息相關(guān)。盡早的手術(shù)清創(chuàng)非常必要,大塊膨脹劑可直視下取出,小顆粒物及碎屑會附著于神經(jīng)血管外膜表面,肉眼清創(chuàng)容易損傷血管神經(jīng),結(jié)合顯微鏡下徹底清除顆粒碎屑及其他異物會最大可能減少異物存留,以免傷口遷延不愈及手部感染。清創(chuàng)完畢后再加上引流管引流出瘀血及壞死物,以減少組織粘連,早期功能康復(fù)訓(xùn)練是必要的,術(shù)后第2天可進(jìn)行主被動活動患指,早期的活動可消腫,促進(jìn)手部血液循環(huán),盡早恢復(fù)手部肌肉功能,預(yù)防肌腱粘連及手指關(guān)節(jié)僵硬。傷口引流管拔除后待傷口愈合良好可予手部中藥浸泡,康復(fù)科進(jìn)一步功能訓(xùn)練,使患者盡快回歸工作崗位。