聶志春

(福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001)

老年腦卒中患者由于急性腦血管損傷，口、咽、食管等組織肌群發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[1]。常規(guī)吞咽管理方案主要是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的吞咽功能訓(xùn)練及健康宣教進(jìn)行干預(yù)，但患者出院后，由于自身疾病原因會(huì)限制活動(dòng)能力，故患者吞咽功能的訓(xùn)練往往依賴于照顧者，而常規(guī)吞咽管理方案并不注重對(duì)照顧者的健康指導(dǎo)，使其缺乏相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致照顧能力不強(qiáng)，對(duì)老年腦卒中患者吞咽障礙改善效果不佳[2]。家庭賦權(quán)方案主張以患者及家屬為主，康復(fù)專科護(hù)士為輔，三者共同參與制訂吞咽障礙管理方案并實(shí)施，有利于激發(fā)患者主觀能動(dòng)性[3]，可能對(duì)老年腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)效果更好?；诖?，我院進(jìn)行家庭賦權(quán)方案的相關(guān)研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年10月收治的老年腦卒中吞咽障礙患者101 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組患者50 例，其中男28 例，女22 例；年齡(71.34±5.06) 歲；腦卒中發(fā)病至救治時(shí)間(7.12±2.13)h；吞咽障礙分級(jí)：3級(jí)16例，4級(jí)20例，5級(jí)14例；對(duì)照組照顧者50例，其中男2 例，女48 例；年齡(53.45±6.17) 歲；文化程度：小學(xué)17 例，初中28 例，高中及以上5 例。觀察組患者51 例，其中男29 例，女22 例；年齡(71.47±5.12) 歲；腦卒中發(fā)病至救治時(shí)間(7.24±2.09) h；吞咽障礙分級(jí)：3級(jí)17 例，4級(jí)21 例，5級(jí)13 例；觀察組照顧者51 例，其中男2 例，女49 例；年齡(53.52±6.36) 歲；文化程度：小學(xué)19 例，初中28 例，高中及以上4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及照顧者同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并伴有吞咽障礙；年齡60～85 歲；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在吞咽異常；認(rèn)知功能障礙；合并惡性腫瘤、肺部感染、胃腸道疾病等；因肌無(wú)力、頸部腫瘤化療等原因引起吞咽障礙。

照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：每天照顧時(shí)長(zhǎng)≥4 h；年齡40～65 歲；小學(xué)學(xué)歷以上，且可流暢使用手機(jī)微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身存在嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾?。槐Ｄ?、護(hù)理員等有償照顧者；既往具有吞咽障礙管理經(jīng)驗(yàn)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)吞咽管理方案。根據(jù)患者吞咽障礙程度予以常規(guī)吞咽訓(xùn)練，包括口唇練習(xí)、舌運(yùn)動(dòng)、冰酸刺激等；住院期間及出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體位、營(yíng)養(yǎng)方式、食物選擇、口腔清潔等方面的健康知識(shí)宣教。

1.3.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施家庭賦權(quán)方案。

1.3.2.1 組建團(tuán)隊(duì)

組建老年腦卒中吞咽障礙患者管理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)由康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員分別為1 名醫(yī)生、5 名康復(fù)?？谱o(hù)士，均具有5 年以上相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2.2 定期訓(xùn)練

定期對(duì)各組員進(jìn)行吞咽障礙訓(xùn)練、家庭賦權(quán)理論等方面的培訓(xùn)。

1.3.2.3 實(shí)施家庭賦權(quán)方案

第一，明確問(wèn)題：結(jié)合患者主訴及病情評(píng)估，明確既往史及吞咽障礙發(fā)生的時(shí)機(jī)、頻次、癥狀等，同時(shí)進(jìn)行吞咽功能臨床檢查。第二，表達(dá)情感：耐心傾聽患者及家屬康復(fù)期望及對(duì)吞咽障礙的認(rèn)知水平，并采用多元化的方式(文字、視頻等)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)宣教，如吞咽障礙疾病原因、危險(xiǎn)性、早期識(shí)別、預(yù)防并發(fā)癥等，從而減少其對(duì)吞咽障礙的疑惑。第三，設(shè)立目標(biāo)：管理團(tuán)隊(duì)協(xié)同患者及家屬共同參與并制訂計(jì)劃，例如如何選取適宜的進(jìn)食方式、如何選擇合適的吞咽功能訓(xùn)練方式及時(shí)間等。第四，制訂計(jì)劃：三者共同根據(jù)患者自身病情及耐受情況制訂計(jì)劃，包括口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式(進(jìn)行口唇、頰肌、舌等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)、口腔感覺訓(xùn)練(使用氣脈沖、冰酸、電動(dòng)棒等進(jìn)行口腔感覺刺激)、氣道保護(hù)方法(門德爾松手法、聲門上吞咽法等)、口腔清理方法(以口腔無(wú)異味、無(wú)痰痂為宜)、進(jìn)食方式(管飼、間歇管飼、經(jīng)口進(jìn)食等)。第五，實(shí)施方案：住院期間，予以臨床指導(dǎo)，出院后，可通過(guò)手機(jī)微信等方式進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，需落實(shí)患者及家屬對(duì)疾病常規(guī)知識(shí)的掌握以及家庭賦權(quán)的吞咽管理方案的實(shí)施，若有疑問(wèn)可及時(shí)通過(guò)微信語(yǔ)音、視頻等功能向管理團(tuán)隊(duì)人員咨詢；照顧者需拍攝患者1 min以上的進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等視頻，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)視頻進(jìn)行分析指導(dǎo)，做好老年腦卒中吞咽障礙患者的延續(xù)護(hù)理。第六，評(píng)價(jià)結(jié)果：每周需評(píng)價(jià)患者進(jìn)食情況、康復(fù)訓(xùn)練完成度，積極解決困難，及時(shí)完善吞咽障礙管理方案，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練量和難度。兩組患者均干預(yù)1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 患者吞咽功能與生活質(zhì)量

干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[5]評(píng)估兩組患者吞咽功能，該量表分值范圍為18～46 分。分值越高表明吞咽功能越低。采用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(EDQOL)[6]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，該量表得分范圍為25～125分。得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4.2 照顧者負(fù)擔(dān)與能力

干預(yù)前及干預(yù)1 個(gè)月后采用照顧負(fù)擔(dān)量表(ZBI)[7]評(píng)估兩組照顧者照顧負(fù)擔(dān)情況，該量表分值為0～88 分。分值越高表明負(fù)擔(dān)越重。采用照顧者照顧能力量表(FCTI)[8]評(píng)估兩組照顧者照顧能力，該量表分值為0～50 分。分值越高表明照顧者能力越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽功能與生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組患者SSA和EDQOL評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者吞咽功能與生活質(zhì)量比較單位：分

2.2 兩組照顧者負(fù)擔(dān)與能力對(duì)比

干預(yù)1個(gè)月后，觀察組照顧者ZBI和FCTI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組照顧者負(fù)擔(dān)與能力比較單位：分

3 討 論

目前，老年腦卒中患者臨床吞咽障礙管理以常規(guī)功能訓(xùn)練及健康教育為主，主要通過(guò)康復(fù)專科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行口唇練習(xí)、舌運(yùn)動(dòng)、冰酸刺激等吞咽訓(xùn)練，并于出院時(shí)進(jìn)行健康教育以促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[9]。但老年腦卒中患者由于年齡、特有的生活方式等因素，單一的健康宣教往往無(wú)法得到患者的理解和配合，且由于老年腦卒中患者自理能力下降，其吞咽功能恢復(fù)程度大部分取決于照顧者照顧能力，而常規(guī)護(hù)理對(duì)此干預(yù)較少，效果欠佳[10]?？祻?fù)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭賦權(quán)理論從家庭角度出發(fā)，由患者及家屬進(jìn)行自我管理，而康復(fù)?？谱o(hù)士為患者及家屬提供信息、技術(shù)等護(hù)理支持，激發(fā)和調(diào)動(dòng)其內(nèi)在力量，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的信心，有助于促進(jìn)老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)。

在本研究中，干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組患者SSA和EDQOL評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明該方案有助于改善老年腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴窃诳祻?fù)?？谱o(hù)士主導(dǎo)的家庭賦權(quán)理論吞咽障礙管理方案中，團(tuán)隊(duì)人員鼓勵(lì)患者及家屬共同參與制訂適合自身的康復(fù)方案，不僅可以使患者及家屬系統(tǒng)學(xué)習(xí)吞咽障礙的管理知識(shí)，了解自身身體狀況，還注重個(gè)體的體驗(yàn)與需求，給予患者及家屬充分的尊重，鼓勵(lì)其積極參與治療，從而滿足患者及家屬信息支持與安全的需求，激發(fā)其治療疾病的信心及潛力，提高執(zhí)行力，促進(jìn)吞咽障礙管理方案的有效實(shí)施，進(jìn)而改善吞咽功能[11]。同時(shí)該方案充分利用微信工具，將護(hù)理模式延續(xù)到日常生活中，全方位保障患者攝食安全，再結(jié)合合適的進(jìn)食方式及專業(yè)吞咽功能訓(xùn)練，減少不良攝食行為的發(fā)生，改善患者吞咽肌群的力量、協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量。

在本研究中，干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組照顧者ZBI和FCTI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明該方案有助于降低老年腦卒中吞咽障礙患者照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，提高照顧能力?？赡艿脑蚴抢夏昴X卒中吞咽障礙患者的主要照顧者由于缺乏疾病知識(shí)、照護(hù)無(wú)措、擔(dān)心照顧不當(dāng)、經(jīng)濟(jì)和照顧的雙重壓力等因素，常產(chǎn)生嚴(yán)重的照顧負(fù)擔(dān)，影響照顧能力。而康復(fù)專科護(hù)士主導(dǎo)的家庭賦權(quán)理論吞咽障礙管理方案中使主要照顧者從被動(dòng)接受照顧患者轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呓】倒芾淼闹鲃?dòng)參與者，通過(guò)了解患者及照顧者的康復(fù)期望及對(duì)吞咽障礙的認(rèn)知水平，并以多元化的方式進(jìn)行健康知識(shí)宣教，不斷提高其對(duì)腦卒中吞咽障礙相關(guān)疾病知識(shí)的了解，減輕照護(hù)無(wú)措感，并通過(guò)制訂計(jì)劃、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)結(jié)果等步驟，結(jié)合患者完成照護(hù)計(jì)劃并給予階段性反饋，使主要照顧者不僅可以明確計(jì)劃完成度，還可以與醫(yī)護(hù)人員共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)克服困難的應(yīng)對(duì)技巧，掌握成功規(guī)律[12]，促使其積極主動(dòng)參與實(shí)施老年腦卒中吞咽障礙患者的吞咽障礙管理方案，從而增強(qiáng)主要照顧者的照顧能力。