楊 信，徐浩楓，葉慧玲，馮曉瑜，方 城，詹曉輝

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

2018年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施意見》中指出，全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義[1]。20世紀(jì)80年代末，首都醫(yī)科大學(xué)率先將全科醫(yī)學(xué)的概念引入我國并成立國內(nèi)第一家全科醫(yī)生培訓(xùn)中心，我國在全科醫(yī)生的培養(yǎng)上有了巨大的進(jìn)步，并已形成目前廣泛使用的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（全科）大綱》[2-3]，但目前我國基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)水平仍未真正達(dá)到首診在基層、分級診療的目標(biāo)?；谀壳吧袩o廣州片區(qū)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核相關(guān)文獻(xiàn)和資料的情況，本研究回顧性分析2020年廣州片區(qū)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核成績，旨在探討有效經(jīng)驗(yàn)，為優(yōu)化全科住院醫(yī)師培養(yǎng)方案及為社會輸送高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析參加2020年廣州片區(qū)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核的94名全科住院醫(yī)師的考核成績。94名考生來自廣州市屬5家全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，其中男性28人（29.8%），女性66人（70.2%）；外單位委派住院醫(yī)師19人（20.2%），面向社會招收住院醫(yī)師74人（78.7%），專業(yè)型碩士學(xué)位研究生1人（1.1%）。

1.2 研究工具與方法

本次結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核按照《2018年廣東省全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（省標(biāo)試行）》進(jìn)行，采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）的方式，使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）、醫(yī)學(xué)模擬人（模具）進(jìn)行考核，共分為4個(gè)考站。第一站：臨床結(jié)果判讀，考核內(nèi)容包含實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、常見心電圖解讀。第二站：根據(jù)《2014版住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中的全科專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則選擇病種，此站涵蓋兩個(gè)分站，分別是問診及醫(yī)患溝通（設(shè)定全科門診情景的病史采集及醫(yī)患溝通）、體格檢查。考生對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診，并按要求進(jìn)行重點(diǎn)部位體格檢查。第三站：SOAP病歷書寫，此站針對第一站考核的病例，書寫一份完整的全科門診SOAP病歷，要求體現(xiàn)全科臨床思維與決策能力。第四站：技能操作，包括必考項(xiàng)目心肺復(fù)蘇術(shù)，抽考項(xiàng)目在腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、外科縫合術(shù)、留置胃管術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)5項(xiàng)操作中抽考其中一項(xiàng)。每個(gè)考核項(xiàng)目配備2名考官，考官依據(jù)考核項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)對照考生操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、熟練程度和人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通能力進(jìn)行獨(dú)立評分，取兩者平均分為該項(xiàng)目考生成績，各項(xiàng)目滿分均為100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

成績數(shù)據(jù)采用雙人核對錄入，應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，剔除資料缺失樣本。計(jì)量資料以（±s）或中位數(shù)（百分位數(shù)25，百分位數(shù)75）表示，多樣本間比較采用多樣本秩和檢驗(yàn)、多重比較，兩樣本間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核各站得分統(tǒng)計(jì)（見表1、圖1）

表1 各站得分情況

圖1 各考核項(xiàng)目平均得分（除第一站）

第一站（臨床結(jié)果判讀）得分為 80.00（70.00，90.00）分；第二站（全科問診及醫(yī)患溝通、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查）得分分別為88.25（83.00，92.00）分、86.25（81.00，93.00）分；第三站（SOAP 病歷書寫）得分為（77.96±9.07）分；第四站（技能操作）中，導(dǎo)尿術(shù)平均得分為88.25（81.00，91.50）分，腹腔穿刺術(shù)平均得分為（88.41±4.35） 分，胸腔穿刺術(shù)平均得分為 87.50（85.50，91.50）分，留置胃管術(shù)平均得分為（87.29±6.92）分，外科縫合術(shù)平均得分為88.50（79.50，93.00）分，心肺復(fù)蘇術(shù)平均得分為94.00（89.00，96.00）分。第一站（臨床結(jié)果判讀）、第二站（全科問診及醫(yī)患溝通、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查）、第三站（SOAP病歷書寫）和第四站（心肺復(fù)蘇術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、外科縫合術(shù)、留置胃管術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)）得分總體分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=132.35，P＜0.05）。其中第一站，第二站，第四站的導(dǎo)尿術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、留置胃管術(shù)、外科縫合術(shù)得分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第三站的SOAP病歷書寫得分明顯低于其他項(xiàng)目得分（P＜0.05），提示考生對第三站SOAP病歷書寫掌握程度仍有欠缺，需要加強(qiáng)培訓(xùn)。心肺復(fù)蘇術(shù)得分明顯優(yōu)于其他項(xiàng)目得分（P＜0.05），提示考生對該技能掌握程度及熟練程度較高。

2.2 全科問診及醫(yī)患溝通成績（見表2）

表2 全科問診及醫(yī)患溝通成績（±s）

表2 全科問診及醫(yī)患溝通成績（±s）

得分率（%）問診內(nèi)容項(xiàng)目F P介紹自己，向病人問好，詢問需求誘因時(shí)間加重、緩解因素性質(zhì)嚴(yán)重程度伴隨癥狀目前用藥、治療情況一般情況既往史婚育史個(gè)人史家族史病人對疾病的理解、擔(dān)憂關(guān)心病人現(xiàn)有的精神、經(jīng)濟(jì)支持有邏輯性、系統(tǒng)性、針對性地進(jìn)行詢問使用開放—封閉式的問話技巧語言簡單易懂，不用難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語提問＜0.05 5.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 5.00 5.00 5.00 10.00 2.00 5.00 3.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00問診技巧總體評價(jià)問診內(nèi)容總分問診技巧總分總分93±10 89±19 94±12 83±19 87±18 80±18 81±16 89±16 89±18 89±15 92±18 88±19 94±19 84±19 82±21 80±12 88±11 94±8 86±9 87±8 88±8 87±7滿分 平均分（分）4.64±0.49 2.66±0.58 2.82±0.36 2.49±0.57 2.61±0.54 2.40±0.55 4.04±0.78 4.44±0.8 4.45±0.91 8.86±1.51 1.85±0.36 4.39±0.96 2.81±0.56 4.21±0.93 4.09±1.04 4.01±0.62 4.39±0.55 4.72±0.40 17.17±1.76 56.77±4.94 13.12±1.17 87.06±7.04 19.621 20.00 65.00 15.00 100.00 4.889＜0.05- -

全科問診及醫(yī)患溝通平均得分為（87.06±7.04）分。該項(xiàng)目共包括問診內(nèi)容、問診技巧、總體評價(jià)3個(gè)部分，3個(gè)部分得分率分別為（87±8）%、（88±8）%、（86±9）%（由于各部分及各部分具體得分的滿分不相同，用得分率表示便于比較）；3個(gè)部分得分率之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各部分具體得分率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），最高的前3位分別為“語言簡單易懂，不用難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語提問（94±8）%”“時(shí)間（94±12）%”“家族史（94±19）%”，得分率最低的后3位分別為“有邏輯性、系統(tǒng)性、針對性地進(jìn)行詢問（80±12）%”“嚴(yán)重程度（80±18）%”“伴隨癥狀（81±16）%”。提示考生在全科問診及醫(yī)患溝通考核環(huán)節(jié)，缺乏系統(tǒng)性的全科臨床思維，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在日后對全科住培醫(yī)師培養(yǎng)方面要著重加強(qiáng)其全科臨床思維培養(yǎng)，在問診的邏輯性、系統(tǒng)性、針對性等方面予以強(qiáng)化。

2.3 SOAP病歷書寫得分統(tǒng)計(jì)（見表3～4）

表3 SOAP 病歷書寫得分（±s）

表3 SOAP 病歷書寫得分（±s）

得分率（%）主觀資料（S）項(xiàng)目F P客觀資料（O）17.474＜0.05評估（A）計(jì)劃（P）主要健康問題描述主訴主要癥狀描述、病情演變診治經(jīng)過及結(jié)果相關(guān)病史家族史生活方式、心理及社會因素體檢的結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等相關(guān)心理測驗(yàn)等其他評估主要診斷存在的危險(xiǎn)因素與健康問題并發(fā)癥或其他臨床情況患者的依從性家庭可利用的資源進(jìn)一步檢查計(jì)劃藥物治療及相關(guān)問題非藥物治療隨診要求S總分O總分A總分P總分總分5.00 2.00 5.00 3.00 3.00 2.00 5.00 8.00 5.00 2.00 8.00 10.00 4.00 2.00 1.00 6.00 10.00 15.00 4.00 25.00 15.00 25.00 35.00 100.00滿分 平均得分（分）4.53±0.82 1.64±0.55 4.10±0.94 2.56±0.61 2.76±0.54 1.79±0.57 3.80±1.11 7.72±0.81 4.81±0.70 1.51±0.68 6.20±1.56 7.21±2.59 2.55±1.50 1.29±0.88 0.65±0.43 4.95±1.22 7.36±2.22 10.49±2.47 2.29±1.18 20.91±3.68 14.04±1.51 17.90±4.17 25.09±4.48 77.28±12.05 91±16 82±28 82±19 85±20 92±18 88±30 76±22 97±10 96±14 75±34 78±19 72±26 64±37 65±44 65±43 83±20 74±22 70±16 57±29 84±15 94±10 72±17 72±13 77±12 55.493＜0.05- -

全科SOAP病歷書寫包括主觀資料（S）、客觀資料（O）、評估（A）、計(jì)劃（P）4個(gè)部分，表3提示4個(gè)部分得分率分別為（84±15）%、（94±10）%、（72±17）%、（72±13）%（由于各部分及各部分具體得分的滿分不相同，用得分率表示便于比較），4個(gè)部分得分率之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各部分具體得分率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SOAP病歷書寫平均得分為（77.28±12.05）分，得分率最高的前3位分別為“體檢的結(jié)果（97±10）%”“實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等（96±14）%”“相關(guān)病史（92±18）%”；得分率最低的后 2位分別為“隨診要求（57±29）%”“并發(fā)癥或其他臨床情況（64±37）%”。

表4提示在SOAP病歷書寫中，主觀資料（S）、客觀資料（O）、評估（A）、計(jì)劃（P）4個(gè)部分得分總體分布存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（H=144.48，P＜0.05）。其中，A、P 兩部分得分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩者均顯著低于 S、O 兩部分（P＜0.05），結(jié)合表3，提示考生對SOAP病歷中評估（A）和計(jì)劃（P）這兩項(xiàng)內(nèi)容掌握程度較差，存在明顯弱項(xiàng)。

表4 SOAP病歷書寫4個(gè)部分得分*

2.4 SOAP病歷中評估（A）部分得分（見表5）

表5 評估（A）部分得分

通過表5可以看出，SOAP病歷中評估（A）各項(xiàng)具體得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)合表3、表4得出考生在SOAP病歷書寫中評估（A）部分的得分率較低，表明對該部分的整體掌握程度不高，表5提示考生對SOAP病歷評估（A）部分的各項(xiàng)內(nèi)容掌握程度無明顯差異，各部分均需強(qiáng)化培養(yǎng)。

2.5 SOAP病歷中計(jì)劃（P）部分得分（見表6）

表6 計(jì)劃（P）部分得分

通過分析表6得出，SOAP病歷中計(jì)劃（P）各項(xiàng)具體得分中，隨診要求項(xiàng)目得分顯著低于其余3項(xiàng)得分（P＜0.05），提示考生對隨診要求項(xiàng)目掌握程度較差，后期需要針對該項(xiàng)目加強(qiáng)培訓(xùn)。

3 討論

3.1 全科臨床思維是全科住院醫(yī)師的薄弱環(huán)節(jié)

全科醫(yī)生所面對的疾病譜廣泛，日常接觸的健康問題多處于早期階段，其臨床思維方法與臨床決策模式也必然有自身的特點(diǎn)[4]。本次結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核內(nèi)容主要是全科住院醫(yī)師的全科臨床思維、臨床基本技能與基本操作。全科臨床思維包括：臨床結(jié)果判讀、全科問診及醫(yī)患溝通、SOAP病歷書寫；臨床基本技能包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查；臨床基本操作包括心肺復(fù)蘇術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、外科縫合術(shù)、留置胃管術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)。各項(xiàng)目的平均得分基本可以體現(xiàn)全科住院醫(yī)師在全科臨床思維、臨床基本技能和基本操作3個(gè)方面水平的差異。SOAP病歷書寫是全科住院醫(yī)師臨床思維能力的體現(xiàn)，本研究表明，SOAP病歷書寫的平均得分明顯低于其他項(xiàng)目（P＜0.05）。由此可見，全科臨床思維仍是全科住院醫(yī)師的薄弱環(huán)節(jié)，在今后的規(guī)范化培養(yǎng)中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地應(yīng)強(qiáng)化以住院醫(yī)師為主體，針對不同年級住院醫(yī)師體現(xiàn)分層教學(xué)、主動參與培訓(xùn)其臨床診療思維及臨床決策的教學(xué)模式[5]。增加住院醫(yī)師獨(dú)立門診接診的實(shí)踐機(jī)會，強(qiáng)調(diào)門診接診規(guī)范及全科臨床思維的引導(dǎo)和訓(xùn)練，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)理念及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷[6]。

3.2 全科SOAP病歷書寫專項(xiàng)技能培訓(xùn)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)

全科SOAP病歷是一種標(biāo)準(zhǔn)的記錄格式，目的是發(fā)現(xiàn)居民健康問題、解決問題，記錄居民的健康狀況信息，不斷地評估病情、修訂診療計(jì)劃[7]，SOAP病歷的普遍適用性強(qiáng)，有助于基層醫(yī)護(hù)人員清晰而有條理地了解居民健康狀況[8]。本研究中SOAP病歷書寫的平均得分明顯低于其他項(xiàng)目，其中評估（A）、計(jì)劃（P）兩部分得分明顯低于主觀資料（S）、客觀資料（O）的得分。提示全科住院醫(yī)師在SOAP病歷書寫中關(guān)于對病人生物—心理—社會3個(gè)維度的全面評估，而后針對評估所做的診療計(jì)劃未能很好掌握，這可能與目前廣州片區(qū)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的部分全科師資對全科醫(yī)學(xué)及全科住院醫(yī)師的培養(yǎng)認(rèn)識不到位有關(guān)，部分全科師資在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中仍以培養(yǎng)專科醫(yī)生的思維模式和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，導(dǎo)致全科住院醫(yī)師未能很好地掌握該項(xiàng)基層臨床工作中的基本技能。因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地要更加完善與注重全科師資的內(nèi)涵建設(shè)[9-10]。全科SOAP病歷在改善醫(yī)患關(guān)系、提高病人依從性、規(guī)范簽約病人的管理、盡早發(fā)現(xiàn)疾病和預(yù)防并發(fā)癥、增加病人信任度和滿意度方面具有重要的意義[11]，應(yīng)著重培養(yǎng)全科住院醫(yī)師SOAP病歷書寫能力。

3.3 在全科臨床思維培養(yǎng)及SOAP病歷書寫中應(yīng)著重強(qiáng)化隨診要求的培養(yǎng)

隨診是全科醫(yī)生為病人提供連續(xù)性服務(wù)的重要一環(huán)，全科醫(yī)療的自身特色是允許全科醫(yī)生采用連續(xù)隨診的方式發(fā)現(xiàn)病人健康問題并解決問題，同時(shí)隨診也體現(xiàn)全科安全診斷策略與病人健康安全網(wǎng)的建立[12]。全科醫(yī)生通過連續(xù)隨診與病人溝通其健康問題的不確定性，為病人提供危險(xiǎn)癥狀信息，并計(jì)劃未來的預(yù)約，以確保及時(shí)重新評估病人的病情。表6顯示，計(jì)劃（P）各項(xiàng)得分中，隨診要求項(xiàng)目得分顯著低于其余3項(xiàng)得分（P＜0.05），提示住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在全科臨床思維培養(yǎng)及SOAP病歷書寫中應(yīng)著重強(qiáng)化隨診要求的培養(yǎng)，全科師資帶教涉及隨診要求方面的內(nèi)容時(shí)，尤其需要注意告知病人出現(xiàn)何種危急情況時(shí)要及時(shí)就醫(yī)、如何以及何時(shí)尋求幫助的具體信息，這些在兒童、孕婦、急性不適者、多病共存病人和有心理健康問題者中尤為重要。

4 結(jié)語

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地需要重視對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，不能照搬?？漆t(yī)生的培養(yǎng)模式，應(yīng)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生和全科醫(yī)療的特點(diǎn)，不斷探索、改進(jìn)、完善適合全科醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)方案，既有利于不斷培養(yǎng)更多優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才，又能增加居民對基層醫(yī)療服務(wù)水平的信任，從而促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。本次研究對象僅限于廣州片區(qū)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的全科住院醫(yī)師，樣本量較少，存在一定的局限性。另外，由于考核時(shí)屏蔽所有考生的個(gè)人信息，如姓名、準(zhǔn)考證號等，因此未能對性別、年齡、學(xué)歷、培訓(xùn)來源等因素與結(jié)業(yè)技能考核成績進(jìn)行相關(guān)性分析，日后可進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍及內(nèi)容。