宋 曉 劉麗華 邵 靜 王 沖 王永娜 劉曉樂

2009年，WHO將患者安全事件定義為“可能或確定導(dǎo)致患者不必要傷害的事件或情況”。患者安全事件中，不僅患者遭受身心痛苦和傷害，而且醫(yī)療服務(wù)提供者也會(huì)受到不同程度的生理或心理傷害，這被Wu AW[1]描述為第二受害者。Scott SD等[2]對(duì)第二受害者的定義為：醫(yī)療保健提供者經(jīng)歷了意外的醫(yī)療失誤或?qū)е禄颊邆Φ尼t(yī)療不良事件后受到與事件相關(guān)的創(chuàng)傷和傷害。發(fā)生患者安全事件后，管理者往往關(guān)注第一受害者，對(duì)第二受害者則采取責(zé)備、懲罰的態(tài)度，導(dǎo)致第二受害者產(chǎn)生多種負(fù)性心理體驗(yàn)，如焦慮、恐懼、內(nèi)疚、痛苦、沮喪、憤怒等[3-4]。部分第二受害者因無法應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀，出現(xiàn)藥物依賴、酗酒、換崗或離職等情況，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生自殺想法或選擇自殺[5]。

精神?？漆t(yī)院護(hù)士作為特殊群體，更容易經(jīng)歷嚴(yán)重的患者安全事件(如自殺)。比利時(shí)一項(xiàng)研究[6]顯示，經(jīng)歷患者自殺事件的精神科護(hù)士占64%。日本經(jīng)歷過患者自殺事件的精神科護(hù)士比例達(dá)55.0%，其中13.7%出現(xiàn)了創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙[7]。本研究通過問卷調(diào)查了解患者安全事件中精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者的經(jīng)驗(yàn)與支持現(xiàn)狀，并進(jìn)行影響因素分析，以期為保障醫(yī)務(wù)人員安全提供參考。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，于2020年9月選擇北京市某三甲精神?？漆t(yī)院的臨床護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事精神疾患一線護(hù)理工作；(2)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；(3)在該院工作年限≥1 a；(4)經(jīng)歷過患者安全事件(本研究中討論的患者安全事件包括醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)、未遂事件和安全隱患)；(5)自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 護(hù)士一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括護(hù)士的性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、婚姻狀況、職務(wù)等。

1.2.2 患者安全事件特征調(diào)查問卷 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[8]自行設(shè)計(jì)，包括是否經(jīng)歷過患者安全事件及經(jīng)歷次數(shù)，最近一次經(jīng)歷患者安全事件的類型(根據(jù)該院不良事件上報(bào)系統(tǒng)中的上報(bào)類型設(shè)定)和時(shí)間，最近經(jīng)歷的患者安全事件對(duì)患者造成的傷害等。

1.2.3 護(hù)士經(jīng)歷患者安全事件后的負(fù)性體驗(yàn)調(diào)查表 查閱相關(guān)文獻(xiàn)[9]后自制，內(nèi)容包括過度警惕、對(duì)知識(shí)和技能的懷疑、感到壓力、羞愧、事件閃回、自責(zé)、焦慮、恐懼、感到自己無法提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理、會(huì)在工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、在團(tuán)隊(duì)中感到不舒服、失眠、感到沮喪等，要求護(hù)士填寫有無產(chǎn)生以上體驗(yàn)及體驗(yàn)持續(xù)時(shí)間。

1.2.4 第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持量表(Second Victim Experience and Support Tool，SVEST) SVEST由美國學(xué)者Burlison JD等[8]編制，用于測(cè)量第二受害者痛苦及支持質(zhì)量。本研究采用陳貴儒等[10]漢化的量表。量表包含心理痛苦、生理痛苦、職業(yè)自我效能、同事支持、上級(jí)支持、機(jī)構(gòu)支持、非工作相關(guān)支持7個(gè)維度以及離職傾向和缺勤兩個(gè)結(jié)局變量，共29個(gè)條目。各條目采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1分～5分，總分為29分～145分，得分越高說明第二受害者痛苦程度、離職傾向和缺勤水平越高，得到的支持越少。本研究中，量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.782，各維度Cronbach'sα系數(shù)在0.508～0.923之間。

1.3 資料收集

應(yīng)用問卷星開展調(diào)查，征得護(hù)理部同意后先在護(hù)士長工作群發(fā)放問卷，再由護(hù)士長發(fā)放給各臨床科室護(hù)士統(tǒng)一填寫。問卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，要求填寫時(shí)間>5 min且<30 min，調(diào)查時(shí)間為1 w，每名護(hù)士只能填寫1次。根據(jù)Kendall所提供工作準(zhǔn)則，樣本量應(yīng)為量表?xiàng)l目的5倍～10倍[11]。本研究共發(fā)放問卷384份，回收384份，其中明顯不符合填寫要求的問卷有3份，問卷有效回收率為99.2%。有101份問卷顯示從未經(jīng)歷過患者安全事件，本研究對(duì)直接或間接經(jīng)歷過患者安全事件的280份(73.5%)問卷進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，并對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的多個(gè)因素進(jìn)行組內(nèi)比較。納入單因素方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。以P<0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者安全事件特征

僅直接經(jīng)歷和直接與間接經(jīng)歷過患者安全事件的護(hù)士有200人(71.4%)，僅間接經(jīng)歷過的護(hù)士有80人(28.6%)。最近一次經(jīng)歷患者安全事件類型最多的依次為：跌倒72人(25.7%)，出走47人(16.8%)，骨折35人(12.5%)，噎食28人(10.0%)，外傷縫合26人(9.3%)；直接經(jīng)歷過≥1次患者安全事件的護(hù)士有204人(72.9%)；最近一次經(jīng)歷患者安全事件的時(shí)間為：<1個(gè)月14人(5.0%)，1個(gè)月～<6個(gè)月25人(8.9%)，6個(gè)月～<1 a 36人(12.9%)，1 a～3 a 102人(36.4%)，>3 a 103人(36.8%)。最近經(jīng)歷的患者受輕微、嚴(yán)重?fù)p傷或死亡安全事件的護(hù)士達(dá)104人(37.1%)。

2.2 護(hù)士第二受害者負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告率及經(jīng)驗(yàn)與支持得分比較

經(jīng)歷患者安全事件后，精神?？漆t(yī)院護(hù)士負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告率及經(jīng)驗(yàn)與支持得分情況見表1。各負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告人群與未報(bào)告人群在經(jīng)驗(yàn)與支持得分上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.3 護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持得分及影響因素分析

2.3.1 量表各維度得分 從表2可以看出，心理痛苦和離職傾向得分較高。

表2 精神專科醫(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持量表各維度得分(n=280)

2.3.2 單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡段、不同工作年限、經(jīng)歷患者安全事件、直接經(jīng)歷次數(shù)不同的精神?？漆t(yī)院護(hù)士群體在經(jīng)驗(yàn)與支持量表總分上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。多重比較后發(fā)現(xiàn)：>45歲的護(hù)士與≤30歲和>30歲～45歲的護(hù)士比較總分均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而≤30歲和>30歲～45歲兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；工作年限>20 a的護(hù)士與≤10 a和>10 a～20 a的護(hù)士比較總分均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而工作年限≤10 a和>10 a～20 a兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；直接和間接經(jīng)歷患者安全事件的護(hù)士與僅直接經(jīng)歷和僅間接經(jīng)歷的護(hù)士比較總分均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅直接經(jīng)歷和僅間接經(jīng)歷兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；直接經(jīng)歷次數(shù)上，未直接經(jīng)歷過與直接經(jīng)歷多次的護(hù)士間得分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，二者與僅直接經(jīng)歷一次的護(hù)士得分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 不同特征的精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持得分的單因素分析(n=280)

2.3.3 多因素分析 將護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持總分及離職傾向、缺勤作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析，并將多分類變量進(jìn)行啞變量設(shè)置，見表4。多元線性回歸分析結(jié)果(表5)顯示，直接和間接經(jīng)歷患者安全事件是精神專科醫(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持水平和離職傾向的共同影響因素；年齡>45歲是精神專科醫(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持水平和缺勤的共同影響因素。

表4 精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持多因素分析的自變量賦值情況

表5 精神專科醫(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持多因素分析

3 討論

3.1 精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者負(fù)性體驗(yàn)報(bào)告率較高

本研究報(bào)告最多的負(fù)性體驗(yàn)為感到壓力(91.1%)、過度警惕(86.4%)及會(huì)在工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)(86.1%)。Vanhaecht K等[9]報(bào)告最常見癥狀為過度警惕(53.0%)，該研究調(diào)查了荷蘭32家醫(yī)院共4 369名醫(yī)療保健提供者，其中包括1 619名醫(yī)生和2 750名護(hù)士?？梢钥闯?，本研究報(bào)告率明顯高于Vanhaecht K等[9]研究，且“感到壓力”比“過度警惕”更常見。這可能是由于精神疾病患者多伴有認(rèn)知、情緒和意志行為等障礙，常出現(xiàn)沖動(dòng)傷人、自傷自殺、出走等，導(dǎo)致精神科一線護(hù)士在日常工作中面臨較大精神壓力[12]。另外，人員配備不足、操作時(shí)易被干擾、與患者接觸時(shí)間長、醫(yī)院本身對(duì)患者安全事件的懲罰性制度等因素，會(huì)導(dǎo)致其精神壓力進(jìn)一步增加，從而容易產(chǎn)生負(fù)性體驗(yàn)。這與資源保存理論[13]相一致，即個(gè)體具有保存、保護(hù)和獲取資源的傾向，當(dāng)個(gè)體在工作中經(jīng)歷資源損失和獲取新資源失敗時(shí)，均會(huì)引發(fā)壓力反應(yīng)。

3.2 精神專科醫(yī)院護(hù)士第二受害者心理痛苦水平較高，得到的支持較少

本研究中，有54.6%的護(hù)士直接和間接經(jīng)歷過患者安全事件，且有72.9%的護(hù)士直接經(jīng)歷過一次或多次患者安全事件。國外研究[3-4]顯示，近80%的醫(yī)療保健提供者在職業(yè)生涯中至少經(jīng)歷了一次不良事件或未遂事件，且其受到了情感上的影響。精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者的經(jīng)驗(yàn)與支持得分較高的維度為心理痛苦和離職傾向，平均分均高于3分。Chan ST等[3]研究顯示，經(jīng)歷不良事件后，第二受害者最常見的心理反應(yīng)為內(nèi)疚、困擾、焦慮、恐懼、沮喪、憤怒等。但橫向比較來看，無論是心理痛苦，還是生理痛苦和職業(yè)自我效能，本研究得分均低于綜合醫(yī)院護(hù)士[14]。一方面，這可能與綜合醫(yī)院護(hù)士需要承擔(dān)患者和家屬雙重壓力有關(guān)，而精神?？漆t(yī)院大多為封閉病房，受到來自家屬的壓力較小。另一方面，精神?？漆t(yī)院護(hù)士對(duì)患者攻擊和自殺自傷等嚴(yán)重患者安全事件有充分的防范和應(yīng)對(duì)措施，因此其痛苦水平低于綜合醫(yī)院護(hù)士。從支持水平各維度來看，“機(jī)構(gòu)支持”得分最高，“非工作相關(guān)支持”(如親友支持)得分最低，提示精神?？漆t(yī)院護(hù)士經(jīng)歷患者安全事件后得到的親友支持最多，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予的支持最少。這與陳琳霞等[12]對(duì)精神科護(hù)士的研究結(jié)果一致。除機(jī)構(gòu)支持外，本研究其余支持得分均高于綜合醫(yī)院護(hù)士[14]，與Burlison JD等[8]研究結(jié)果相比，除“非工作相關(guān)支持”外，其余維度得分均高于國外醫(yī)療服務(wù)從業(yè)者，提示精神專科醫(yī)院護(hù)士第二受害者得到的支持水平較低。

3.3 精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持水平受多種因素影響

本研究發(fā)現(xiàn)，直接和間接經(jīng)歷患者安全事件是精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持水平和離職傾向的共同影響因素。由于精神疾病患者發(fā)生安全事件的危險(xiǎn)因素較多，因此精神專科醫(yī)院護(hù)士比綜合醫(yī)院護(hù)士更容易經(jīng)歷嚴(yán)重患者安全事件(如自殺)。直接經(jīng)歷患者安全事件的護(hù)士往往作為主要責(zé)任人，要接受管理者查問，需要反復(fù)回憶和復(fù)述甚至是書面交待事件經(jīng)過，這無疑會(huì)加劇心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致其出現(xiàn)心動(dòng)過速、睡眠障礙、食欲不振和社交退縮等癥狀，產(chǎn)生職業(yè)倦怠甚至離職想法[15]。新加坡一項(xiàng)研究[5]顯示，31.8%的護(hù)士第二受害者有離職意向。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡>45歲是精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者經(jīng)驗(yàn)與支持水平和缺勤的共同影響因素。年齡>45歲的護(hù)士工作時(shí)間較長，多數(shù)工作年限>20 a，其經(jīng)歷過的患者安全事件相對(duì)年輕護(hù)士多，心理遭受的創(chuàng)傷也會(huì)更大，這導(dǎo)致其擁有較低的經(jīng)驗(yàn)與支持水平。同時(shí)>45歲也是慢性病的高發(fā)年齡，部分護(hù)士可能合并一種甚至幾種慢性病，經(jīng)歷患者安全事件更會(huì)令其身心俱疲，從而導(dǎo)致缺勤。

3.4 醫(yī)院應(yīng)建立適合我國國情的心理援助和支持項(xiàng)目

患者安全事件的影響可能使個(gè)人永久性無法恢復(fù)[16]。在沒有適當(dāng)組織支持情況下，臨床醫(yī)生可能會(huì)產(chǎn)生與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙類似情緒[17]。部分醫(yī)療工作者因無法應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀，會(huì)出現(xiàn)藥物依賴、酗酒、換崗或離職等情況，而9.3%的醫(yī)務(wù)人員因患者安全事件而缺勤[5]，甚至有醫(yī)務(wù)人員會(huì)產(chǎn)生自殺想法或選擇自殺[5,18]。經(jīng)歷患者安全事件后第二受害者也有正向情緒，如專心、機(jī)警和決心[19]。他們通過采取積極的應(yīng)對(duì)策略，包括跟他人交流以獲得情感支持[18-19]，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)[20]，在實(shí)踐中改進(jìn)，提高了自身知識(shí)和技能水平[21]。

但是，第二受害者經(jīng)歷帶來的負(fù)面影響遠(yuǎn)大于積極作用。第二受害者現(xiàn)象不僅使醫(yī)療保健專業(yè)人員工作能力受損[22]，而且對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)造成不良影響[23]。Chan ST等[3]研究指出，第二受害者心理影響可通過支持性環(huán)境得到緩解。Harrison R等[22]調(diào)查顯示，66.8%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)第二受害者支持不足。建立安全文化和非懲罰性環(huán)境有助于第二受害者恢復(fù)自信[24]。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視護(hù)士第二受害者的感受和經(jīng)驗(yàn)[25]。同時(shí)，借鑒國外的支持項(xiàng)目如FORYOU、MISE、RISE等[26]，建立適合我國國情的心理援助和支持項(xiàng)目，并在患者安全事件發(fā)生后快速啟動(dòng)，以減少護(hù)士第二受害者心理痛苦。

4 本研究不足

本研究僅對(duì)精神?？漆t(yī)院護(hù)士進(jìn)行了橫斷面研究，且調(diào)查地區(qū)單一，樣本量有限，結(jié)果可能存在一定局限性。下一步，可從安全文化構(gòu)建、風(fēng)險(xiǎn)管理和控制、第二受害者支持干預(yù)等方面開展對(duì)精神?？漆t(yī)院護(hù)士第二受害者的對(duì)照研究。