邱陽(yáng)陽(yáng) 劉宗燕 閆冬勤 秦春香 陳兵林

患者安全文化建設(shè)是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要基礎(chǔ)。目前，患者安全文化越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視[1-2]。良好的患者安全文化不僅能夠提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，而且對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也有一定促進(jìn)作用。不良事件的收集、分析以及改進(jìn)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)起到警示和預(yù)防作用[3-4]。既往文獻(xiàn)[5]顯示，加強(qiáng)患者安全文化建設(shè)有助于提高不良事件上報(bào)率。目前，關(guān)于不良事件上報(bào)和患者安全文化的相關(guān)研究[6-7]多聚焦護(hù)士，在臨床醫(yī)師及醫(yī)技人員中的應(yīng)用較少。因此，本研究針對(duì)某三甲醫(yī)院臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，分析不良事件上報(bào)障礙和患者安全文化之間的相關(guān)性，以期提高不良事件上報(bào)率，識(shí)別潛在醫(yī)療隱患，從而確?；颊甙踩?/p>

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層抽樣方法，通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)查。選取某三甲醫(yī)院從事臨床和醫(yī)技(藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像、病理等)的在職職工為調(diào)查對(duì)象。考慮到樣本的均衡性，先按照臨床和醫(yī)技專業(yè)分類以60%的比例隨機(jī)抽取科室，每個(gè)科室抽取60%的職工，再按照其職稱比例抽取調(diào)查對(duì)象。

1.2 測(cè)量工具

1.2.1 基本信息調(diào)查表 該量表用來(lái)調(diào)查研究對(duì)象的性別、年齡、職稱、學(xué)歷、崗位、工作年限等一般人口學(xué)特征。

1.2.2 不良事件上報(bào)障礙量表 該量表由丹麥Andersen HB等[8]團(tuán)隊(duì)研制，我國(guó)學(xué)者秦春香[9]將之修訂成中文版，并應(yīng)用于護(hù)士不良事件上報(bào)障礙調(diào)查。該量表包括上報(bào)意識(shí)障礙因素、上報(bào)管理障礙因素、懲罰氣氛因素3個(gè)維度，共13個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按照同意程度賦值：1分=完全不同意，2分=基本不同意，3分=中立態(tài)度，4分=基本同意，5分=完全同意。得分越高，代表上報(bào)不良事件過(guò)程中遭遇的障礙越大。

量表內(nèi)部一致性信度、折半信度、重測(cè)信度一般要求達(dá)到0.7以上[10]。本研究中，量表總內(nèi)部一致性信度、折半信度、重測(cè)信度分別為0.935、0.906、0.712，說(shuō)明該量表信度較好。探索性因子分析共提取3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為70.933%，各條目在相應(yīng)因子上的載荷為0.616～0.815。驗(yàn)證性因子分析顯示，三因素模型擬合優(yōu)于雙因素模型，卡方自由度之比(χ2/df)=4.944、近似誤差方根(RMSEA)=0.096、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.887，表明該模型“擬合一般”或者“可以接受”，而比較擬合指數(shù)(CFI)=0.907、遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.907，表明該模型擬合良好。總的來(lái)說(shuō)，該量表在臨床醫(yī)師及醫(yī)技人員不良事件上報(bào)障礙調(diào)查中具有較好的信度和效度。

1.2.3 患者安全文化測(cè)評(píng)量表 該量表由黃宵等[11]編制，內(nèi)容包括醫(yī)院整體患者安全文化氛圍、科室患者安全文化氛圍、直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)患者安全的重視和支持、內(nèi)部溝通、負(fù)性事件報(bào)告5個(gè)維度，共40個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，正向條目正向計(jì)分，反向條目反向計(jì)分，得分越高，代表醫(yī)院患者安全文化氛圍越好。本研究將該量表相同條目進(jìn)行了整合，且“負(fù)性事件報(bào)告”維度因與不良事件上報(bào)重復(fù)，予以刪除，最終保留29個(gè)條目。本研究中該量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.948，內(nèi)部信度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用AMOS 22.0軟件對(duì)量表的擬合模型加以驗(yàn)證，常用的擬合指數(shù)有χ2/df、RMSEA、NFI、CFI、IFI、TLI等。其中：χ2/df<3表示擬合較好，<5表示擬合可以接受；RMSEA>0.10表示模型擬合欠佳，在0.08～0.10之間表示擬合一般，在0.05～0.08之間表示擬合良好，<0.05表示擬合非常好；NFI、CFI、IFI、TLI指標(biāo)取值范圍均在0～1，越接近1表示模型擬合越佳，>0.90表示模型擬合良好[12]。采用均數(shù)、頻數(shù)等進(jìn)行描述性分析，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析來(lái)分析各變量不同組間得分情況，LSD法進(jìn)行多重檢驗(yàn)的兩兩比較，Pearson分析法對(duì)量表各維度相關(guān)性進(jìn)行分析，Mplus 8.6軟件進(jìn)行路徑分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

共收集問(wèn)卷306份，剔除無(wú)效問(wèn)卷2份，問(wèn)卷有效率99.3%。在304名調(diào)查對(duì)象中：男性占42.8%(130名)，女性占57.2%(174名)；年齡以>20歲～40歲為主，占81.3%；本科學(xué)歷占68.1%(207名)，研究生學(xué)歷占27.3%(83名)；副高及以上職稱占13.8%(42名)，中級(jí)職稱占31.6%(96名)；工作年限≤5 a占46.1%(140名)；臨床醫(yī)師占55.3%(168名)，醫(yī)技人員占44.7%(136名)。見(jiàn)表1。

2.2 不良事件上報(bào)障礙和患者安全文化得分

不良事件上報(bào)障礙量表總得分為(28.23±11.89)分，患者安全文化總得分為(114.47±18.41)分。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析結(jié)果顯示：不同職稱和工作年限的研究對(duì)象在不良事件上報(bào)障礙得分和患者安全文化得分上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征的不良事件上報(bào)障礙得分、患者安全文化得分比較

多重檢驗(yàn)兩兩比較(LSD法)顯示，在不良事件上報(bào)障礙測(cè)評(píng)方面，無(wú)職稱、初級(jí)職稱、中級(jí)職稱之間得分兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，中級(jí)職稱得分最高，其次是初級(jí)職稱，無(wú)職稱得分最低。工作年限≤5 a和>5 a～10 a之間得分兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，后者得分較高。其余人口學(xué)特征得分兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在患者安全文化測(cè)評(píng)方面，無(wú)職稱、初級(jí)職稱、中級(jí)職稱之間得分兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，無(wú)職稱得分最高，其次是初級(jí)職稱，中級(jí)職稱得分最低。工作年限>5 a～10 a和工作年限≤5 a之間得分兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，后者得分較高。其余人口學(xué)特征得分兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不良事件上報(bào)障礙與患者安全文化相關(guān)性分析

結(jié)果顯示：不良事件上報(bào)障礙量表各維度及總分與患者安全文化測(cè)評(píng)量表各維度及總分之間均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.01)。除患者安全文化測(cè)評(píng)量表各維度與不良事件上報(bào)障礙量表中懲罰氣氛因素維度呈弱相關(guān)(|r|<0.4)外，兩量表其余維度得分及總分之間均呈中度相關(guān)(0.4<|r|<0.7)，見(jiàn)表2。

表2 不良事件上報(bào)障礙與患者安全文化的相關(guān)性分析

2.4 患者安全文化對(duì)不良事件上報(bào)障礙的影響路徑分析

根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，提出以下假設(shè)：患者安全文化測(cè)評(píng)量表各維度直接或間接對(duì)不良事件上報(bào)障礙產(chǎn)生影響。運(yùn)用Mplus 8.6軟件，構(gòu)建不良事件上報(bào)障礙路徑分析初始模型，刪除無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑，最終得到路徑分析的修正模型，見(jiàn)圖1。擬合數(shù)據(jù)顯示，RMSEA(95%CI)=0.017(0.000,0.117)，CFI=0.990,TLI=0.989,CFI、TLI均>0.9，提示該模型擬合效果良好。

圖1 患者安全文化對(duì)不良事件上報(bào)障礙的影響路徑模型

路徑分析結(jié)果顯示，醫(yī)院安全文化維度(β=-0.387)、科室安全文化維度(β=-0.438)、內(nèi)部溝通維度(β=-0.702)對(duì)不良事件上報(bào)障礙有直接效應(yīng)；醫(yī)院安全文化維度(β=-0.304)、科室安全文化維度(β=-0.091)、領(lǐng)導(dǎo)重視程度維度(β=-1.937)對(duì)不良事件上報(bào)障礙產(chǎn)生間接效應(yīng)。總體來(lái)講，領(lǐng)導(dǎo)重視程度(β=-1.937)對(duì)不良事件上報(bào)障礙影響最大，雖未產(chǎn)生直接效應(yīng)，但通過(guò)影響醫(yī)院和科室安全文化對(duì)其產(chǎn)生間接效應(yīng)。路徑分析各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表3。

表3 患者安全文化測(cè)評(píng)量表各維度對(duì)不良事件上報(bào)障礙的效應(yīng)分析

3 討論

如何減少醫(yī)療差錯(cuò)、保證患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重要課題之一。不良事件的規(guī)范化管理是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避醫(yī)療隱患的重要手段。既往研究[13]顯示，良好的醫(yī)院安全文化氛圍對(duì)提高不良事件上報(bào)率、減少不良事件上報(bào)障礙有著重要影響。

本研究顯示，職稱越低、工作年限越短的臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員，其患者安全文化測(cè)評(píng)得分較高。這與陳武朝等[14]研究結(jié)果一致。原因可能為，職稱低、工作年限短的臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員處于臨床一線，直接接觸患者機(jī)會(huì)多，責(zé)任大，安全意識(shí)強(qiáng)。本研究還顯示，職稱越低、工作年限越短的臨床醫(yī)師和醫(yī)技人員，其不良事件上報(bào)障礙評(píng)分越低。原因可能是，該類職工來(lái)院時(shí)間短，受醫(yī)院外界環(huán)境影響小，在上報(bào)不良事件時(shí)顧慮少，因此上報(bào)過(guò)程中遭遇的障礙較少。提示：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)高職稱、長(zhǎng)工齡職工的安全教育和培訓(xùn)，提高其醫(yī)療安全意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院患者安全文化建設(shè)。

本研究結(jié)果還顯示，不良事件上報(bào)障礙得分與患者安全文化測(cè)評(píng)量表得分呈負(fù)相關(guān)，即患者安全文化得分越高，醫(yī)務(wù)人員在上報(bào)不良事件中遇到的障礙就越少。這與湯新輝等[15]研究結(jié)果一致。提示：醫(yī)院應(yīng)重視患者安全文化的培育，提高醫(yī)務(wù)人員患者安全文化意識(shí)，構(gòu)建非懲罰性的不良事件上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，從而減少不良事件上報(bào)過(guò)程中遇到的障礙。

在本研究中，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)β絕對(duì)值的大小可知，患者安全文化測(cè)評(píng)量表各維度對(duì)不良事件上報(bào)障礙的顯著影響程度依次為：領(lǐng)導(dǎo)重視程度>內(nèi)部溝通>醫(yī)院安全文化>科室安全文化。該結(jié)果有助于確定減少不良事件上報(bào)障礙的優(yōu)先順位。領(lǐng)導(dǎo)重視程度對(duì)不良事件上報(bào)障礙的預(yù)測(cè)作用最大，是減少上報(bào)障礙的首要因素。因此，醫(yī)院首先要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視，從院長(zhǎng)到科室主任都應(yīng)把醫(yī)療安全作為核心要?jiǎng)?wù)來(lái)抓，落實(shí)院長(zhǎng)(科主任)是醫(yī)院(科室)醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人制度。內(nèi)部溝通對(duì)不良事件上報(bào)的影響次之，醫(yī)院、科室內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)溝通，暢通交流渠道，避免因誤解帶來(lái)不必要的障礙，影響不良事件上報(bào)。雖然醫(yī)院安全文化和科室安全文化的影響較小，但醫(yī)院安全文化建設(shè)和科室安全文化氛圍的營(yíng)造對(duì)提高不良事件報(bào)告率的作用仍不可忽視。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)安全文化的宣傳與塑造，創(chuàng)建非懲罰的安全文化，通過(guò)開(kāi)展不良事件相關(guān)教育培訓(xùn)，提高全院職工的安全文化認(rèn)知水平。

4 本研究局限

受醫(yī)院管理體系和醫(yī)院安全文化的影響，不同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在患者安全文化管理及不良事件上報(bào)過(guò)程中可能存在差異，本研究?jī)H抽取一家三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師及醫(yī)技人員，且在樣本選擇中未納入護(hù)理人員，可能會(huì)影響研究結(jié)果的代表性。下一步將考慮擴(kuò)大研究范圍，探究不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員不良事件上報(bào)障礙與患者安全文化的相關(guān)性。