李改云 吳楊昊天 丁明峰 李懿倫 張嘉文 羅曉蕾 江靖雯 韓雪梅

世界衛(wèi)生組織《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2020年全球結(jié)核病發(fā)病率為127/10萬[1]。肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，超過50%的結(jié)核病患者因病致貧[2]。四川省瀘州市2008—2017年累計(jì)報(bào)告肺結(jié)核患者34 392例，平均年報(bào)告發(fā)病率為82.29/10萬，其發(fā)病率高于全省平均水平(62.8/10萬)[3]。藥品價(jià)格與患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。取消藥品加成政策旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的趨利傾向和不合理醫(yī)療行為，注重公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，切實(shí)減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。目前，針對(duì)西部地區(qū)取消藥品加成政策的影響研究較少。為進(jìn)一步完善取消藥品加成政策，有效控制患者醫(yī)療費(fèi)用的過快增長提供實(shí)證數(shù)據(jù)支撐，筆者通過對(duì)取消藥品加成政策實(shí)施前后瀘州市2家三甲結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者的住院費(fèi)用和單項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行分析，采用中斷時(shí)間序列(interrupted times series, ITS)分析取消藥品加成政策實(shí)施前后肺結(jié)核患者的住院費(fèi)用水平和趨勢(shì)變化情況。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1.患者來源：根據(jù)第10次修訂的國際疾病分類方法(ICD-10)，篩選出2015年2月1日至2018年11月20日期間，在瀘州市西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、瀘州市人民醫(yī)院2家三甲結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院住院的主要疾病診斷編碼為肺結(jié)核的患者。本研究共納入肺結(jié)核住院患者3749例，其中政策實(shí)施前的患者1720例，政策實(shí)施后的患者2029例，平均每月患者82例，最多的一個(gè)月為127例，最少的一個(gè)月為26例。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：主要疾病診斷編碼為肺結(jié)核(ICD-10: A15、A16)的患者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)性數(shù)據(jù)；(2)缺失數(shù)據(jù)；(3)邏輯性異常數(shù)據(jù)；(4)特殊病例，排除包含其他肝、腎疾病以及惡性腫瘤等合并癥診斷的病例。

二、資料統(tǒng)計(jì)分析

1.數(shù)據(jù)質(zhì)量控制：基于通貨膨脹和物價(jià)變動(dòng)等因素，且本研究涉及的數(shù)據(jù)時(shí)間跨度較長，依據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)，將2018年患者的住院費(fèi)用作為基準(zhǔn)，對(duì)2015—2017年患者的住院費(fèi)用進(jìn)行貼現(xiàn)調(diào)整。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法：采用Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用R Studio 1.1.456軟件進(jìn)行ITS分析及繪圖。以患者1次住院為單位計(jì)算例均費(fèi)用，同一患者再次住院按不同例數(shù)計(jì)算,采用Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”對(duì)呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)對(duì)政策實(shí)施前后單次住院總費(fèi)用、各單項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行比較。

以2016年12月18日作為取消藥品加成政策實(shí)施的干預(yù)點(diǎn)，2015年2月1日至2016年12月18日為政策實(shí)施前， 2016年12月19日至2018年11月20日為政策實(shí)施后，選取時(shí)間變量為自變量，以月份數(shù)為單位。自變量賦值情況見表1。以患者出院時(shí)間進(jìn)行切分，將肺結(jié)核患者的例均住院總費(fèi)用及各單項(xiàng)費(fèi)用作為結(jié)局指標(biāo)變量，采用ITS構(gòu)建模型[5-6]Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε。其中，Yt為因變量，指在t時(shí)刻的結(jié)局指標(biāo)變量；X1為連續(xù)型變量，代表時(shí)間序列，編碼為“1，2，3……n”；X2為二分類虛擬變量，代表是否實(shí)施政策干預(yù)，在政策實(shí)施前為0，在政策實(shí)施后為1；X3為連續(xù)型變量，政策實(shí)施前的取值均為0，政策實(shí)施后的取值依次為“0，1，2，3……n”。參數(shù)β0表示常數(shù)項(xiàng)，為t=0時(shí)的基線情況；參數(shù)β1表示政策實(shí)施前結(jié)局指標(biāo)的趨勢(shì)變化情況，即基線斜率的估計(jì)值；參數(shù)β2表示政策實(shí)施時(shí)結(jié)局指標(biāo)的即刻效果，即政策實(shí)施時(shí)即刻變化水平的估計(jì)值；參數(shù)β3表示政策實(shí)施后結(jié)局指標(biāo)的趨勢(shì)變化值與實(shí)施前的差值，即政策引起的結(jié)局指標(biāo)的趨勢(shì)變化估計(jì)值；β1+β3表示政策實(shí)施后結(jié)局指標(biāo)在一段單位時(shí)間內(nèi)的變化趨勢(shì)，即政策實(shí)施后時(shí)間分段變化趨勢(shì)的斜率；ε表示誤差項(xiàng)，指無法使用具體參數(shù)進(jìn)行解釋的隨機(jī)誤差[7-8]。應(yīng)用D-W 法檢驗(yàn)時(shí)間序列是否存在1階自相關(guān)，當(dāng)時(shí)間序列存在1階自相關(guān)時(shí)，采用Paris-Winsten估計(jì)方法校正D-W 值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于費(fèi)用變量常呈現(xiàn)偏態(tài)分布，因此本研究對(duì)Yt取自然對(duì)數(shù)進(jìn)行分析，并通過log-linear轉(zhuǎn)換和指數(shù)處理，當(dāng)X增加1個(gè)單位時(shí)(本研究為月份數(shù))，Yt的平均估計(jì)值百分比改變?yōu)椋?expb-1)×100%，依據(jù)Yt的百分比改變量直接反映X和Yt之間的關(guān)系[9-10]。

表1 ITS分析自變量賦值表

結(jié) 果

一、肺結(jié)核住院患者的基本情況

3749例肺結(jié)核住院患者中，男性肺結(jié)核患者2579例，占患者總數(shù)的68.79%；患者平均年齡為(48.23±18.90)歲，最小年齡為2月齡，最大年齡為95歲，其中60歲及以上的患者1256例，占患者總數(shù)的33.50%；未進(jìn)行手術(shù)治療的住院患者所占患者總數(shù)的比例(73.65%)高于進(jìn)行手術(shù)治療的住院患者(26.35%)。政策實(shí)施前后兩組肺結(jié)核住院患者的性別、年齡、手術(shù)治療及參保類型分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。政策實(shí)施后肺結(jié)核患者的住院時(shí)間在10 d以內(nèi)的比例較政策實(shí)施前增加了6.24%，住院時(shí)間在20 d以上的比例較政策實(shí)施前下降了3.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

二、政策實(shí)施前后肺結(jié)核患者單次住院費(fèi)用基本情況

單次住院總費(fèi)用在10 000～14 999元/例的肺結(jié)核患者最多，共計(jì)984例(26.25%)，2000元/例以下的肺結(jié)核患者最少，共計(jì)36例(0.96%)。政策實(shí)施后，單次住院總費(fèi)用在20 000元/例及以上的肺結(jié)核患者所占比例有所下降，由14.07%降至11.48%，15 000～19 999元/例的所占比例由11.86%降至10.94%，10 000～14 999元/例的所占比例由28.37%降至24.45%，單次住院總費(fèi)用在2000～3999、4000～5999、6000～7999、8000～9999元/例的肺結(jié)核患者所占比例均有所上升(表3)。

經(jīng)過K-S檢驗(yàn)，政策實(shí)施前后肺結(jié)核患者單次住院總費(fèi)用及各單項(xiàng)費(fèi)用均呈偏態(tài)分布(P值均<0.05)。肺結(jié)核患者單次住院總費(fèi)用中位數(shù)在政策實(shí)施后降低了1150.13元(10 642.19元降至9492.06元)；單次西藥費(fèi)中位數(shù)下降643.16元(3102.96元降至2459.80元)；單次治療費(fèi)中位數(shù)上升214.20元(799.38元升至1013.58元)；單次材料費(fèi)中位數(shù)降低208.47元(1239.81元降至1031.34元)；單次其他費(fèi)用中位數(shù)上升105.75元(845.19元升至950.94元)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。單次檢查費(fèi)、單次化驗(yàn)費(fèi)、單次麻醉費(fèi)、單次手術(shù)費(fèi)在政策實(shí)施后變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

三、肺結(jié)核患者例均住院費(fèi)用及各單項(xiàng)費(fèi)用的ITS分析

ITS分析結(jié)果顯示，肺結(jié)核住院患者在取消藥品加成政策實(shí)施前的例均中藥費(fèi)、例均材料費(fèi)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，平均每月增加5.34%、1.92%，變化趨勢(shì)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；例均住院總費(fèi)用、例均西藥費(fèi)、例均檢查費(fèi)、例均麻醉費(fèi)、例均治療費(fèi)、例均化驗(yàn)費(fèi)、例均手術(shù)費(fèi)以及例均其他費(fèi)用均無明顯變化趨勢(shì)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。取消藥品加成政策實(shí)施時(shí)，例均住院總費(fèi)用、例均西藥費(fèi)、例均檢查費(fèi)、例均治療費(fèi)、例均化驗(yàn)費(fèi)、例均手術(shù)費(fèi)以及例均其他費(fèi)用水平變化均不顯著，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；例均麻醉費(fèi)即刻上升83.31%，例均中藥費(fèi)即刻下降99.57%，例均材料費(fèi)即刻上升24.48%，水平變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。取消藥品加成政策實(shí)施后，例均中藥費(fèi)、例均材料費(fèi)由上升趨勢(shì)變?yōu)橄陆第厔?shì)，其中例均中藥費(fèi)平均每月下降0.60%，例均材料費(fèi)平均每月下降4.81%。例均住院總費(fèi)用平均每月下降1.31%，例均西藥費(fèi)平均每月下降1.51%，例均檢查費(fèi)平均每月下降2.53%，例均麻醉費(fèi)平均每月下降4.39%，例均手術(shù)費(fèi)平均每月下降4.92%，變化趨勢(shì)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。例均治療費(fèi)、例均化驗(yàn)費(fèi)、例均其他費(fèi)用在政策實(shí)施后均無明顯變化趨勢(shì)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)。為了更直觀了解取消藥品加成政策實(shí)施前后各項(xiàng)費(fèi)用的變化情況，本研究依據(jù)線性回歸結(jié)果將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為原始標(biāo)度，繪制肺結(jié)核患者例均住院總費(fèi)用及各單項(xiàng)費(fèi)用ITS變化擬合圖(圖1)。

表2 取消藥品加成政策實(shí)施前后肺結(jié)核住院患者基本情況 [例(構(gòu)成比，%)]

表3 取消藥品加成政策實(shí)施前后肺結(jié)核患者單次住院總費(fèi)用頻數(shù)分布表

表4 取消藥品加成政策實(shí)施前后肺結(jié)核患者單次住院費(fèi)用情況

討 論

本研究結(jié)果顯示，取消藥品加成政策實(shí)施后肺結(jié)核患者住院總費(fèi)用有所下降，其中西藥費(fèi)下降幅度最為明顯，政策的實(shí)施有效控制了肺結(jié)核患者住院總費(fèi)用及西藥費(fèi)的快速增長，減輕了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肺結(jié)核患者的藥品費(fèi)用仍處于較高水平，結(jié)核病以藥物治療為主，抗結(jié)核藥物治療時(shí)間長，且需要多藥聯(lián)合使用[11]，尤其是耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病診斷和治療比較復(fù)雜[12]，一線抗結(jié)核藥物療效不佳，所需的左氧氟沙星等二線抗結(jié)核藥物價(jià)格昂貴。此外，超過60%的肺結(jié)核住院患者還需服用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之外的輔助藥物預(yù)防和治療抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，如護(hù)肝類藥品[13]。取消藥品加成政策實(shí)施后，肺結(jié)核患者中藥費(fèi)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，原因可能是取消藥品加成政策的實(shí)施對(duì)象雖然不包括中藥飲片，但部分中成藥也受到取消藥品中間差價(jià)的政策影響，實(shí)行藥品零差率銷售[14]。

表5 取消藥品加成政策實(shí)施前后肺結(jié)核患者例均住院費(fèi)用及各單項(xiàng)費(fèi)用的ITS分析

注 “政策實(shí)施前”表示取消藥品加成政策實(shí)施前；“政策實(shí)施后”表示取消藥品加成政策實(shí)施后；“其他費(fèi)用”包括取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、煎藥費(fèi)等圖1 基于ITS模型取消藥品加成政策實(shí)施前后肺結(jié)核住院患者各項(xiàng)例均費(fèi)用變化趨勢(shì)擬合圖

肺結(jié)核患者住院總費(fèi)用在政策實(shí)施時(shí)即刻水平變化差異不明顯，但此后呈現(xiàn)逐月下降趨勢(shì)，原因可能是政策干預(yù)存在滯后效應(yīng)，與朱星月等[15]的研究結(jié)果一致。持續(xù)性干預(yù)措施(如取消藥品加成政策)從實(shí)施到產(chǎn)生效果通常需要一段時(shí)間，政策產(chǎn)生的干預(yù)效果會(huì)延遲到過渡期之后才會(huì)出現(xiàn)。肺結(jié)核住院患者的材料費(fèi)在政策實(shí)施時(shí)發(fā)生即刻水平上升，在政策實(shí)施后呈現(xiàn)逐月下降趨勢(shì)。與曲昭虎等[16]的研究結(jié)果一致，說明了取消藥品加成政策實(shí)施時(shí)醫(yī)院可能尚未理順改革政策，加上政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼未能及時(shí)到位，短期內(nèi)形成的經(jīng)濟(jì)損失會(huì)對(duì)醫(yī)院自身經(jīng)營產(chǎn)生影響，此時(shí)醫(yī)院可能會(huì)通過增加耗材、檢查類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來提升醫(yī)院的收入，彌補(bǔ)由取消藥品加成帶來的經(jīng)濟(jì)損失。但長期看來，政策實(shí)施后肺結(jié)核住院患者的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)用均呈現(xiàn)逐月下降趨勢(shì)，原因可能與有關(guān)部門提出取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成政策和該市公立醫(yī)院深化臨床路徑改革相關(guān)。由此可見，雖然耗材、檢查類費(fèi)用仍然處于較高水平，但近年來臨床路徑改革和醫(yī)療耗材零加成政策的效果顯著，患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到持續(xù)、長期的優(yōu)化。

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目與住院總費(fèi)用關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，政策實(shí)施時(shí)肺結(jié)核住院患者的麻醉費(fèi)發(fā)生即刻水平上升，手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)在政策實(shí)施后均呈現(xiàn)逐月下降趨勢(shì)，與許珂等[17]的研究類似。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[18]，盡管《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》[19]中明確提出進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，但醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目價(jià)格基數(shù)低，取消藥品加成相關(guān)配套政策及補(bǔ)償機(jī)制不完善。此外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷實(shí)行價(jià)格控制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格新技術(shù)應(yīng)用過程定價(jià)艱難等原因，導(dǎo)致醫(yī)院推廣和收費(fèi)存在較大困難。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的付出無法實(shí)現(xiàn)認(rèn)同時(shí)，其工作積極性將受挫，部分醫(yī)務(wù)人員會(huì)受到利益驅(qū)使產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，發(fā)生開大處方、大檢查、重復(fù)檢查等不合理行為。因此，建議不斷優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)院內(nèi)監(jiān)管，深化臨床路徑管理。

本研究的局限性：(1)未能對(duì)患者的間接費(fèi)用、無形成本和未參?；颊叩募膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行全面評(píng)估。(2)本研究涉及的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院為三甲公立醫(yī)院，未能對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院間肺結(jié)核患者的住院費(fèi)用進(jìn)行橫向比較。(3)本研究雖然通過設(shè)置多個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)控制政策干預(yù)前由歷史因素引發(fā)的長期趨勢(shì)變動(dòng)對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響，但仍未能完全控制影響住院費(fèi)用的混雜因素，影響了患者住院費(fèi)用的可比性。(4)規(guī)范合理用藥，藥占比控制等管理措施對(duì)取消藥品加成政策影響評(píng)估的混雜偏倚影響。

志謝感謝四川省瀘州市醫(yī)療保障局對(duì)本研究提供的數(shù)據(jù)支持！

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李改云：收集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和修改；吳楊昊天：收集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和指導(dǎo)修改；丁明峰、李懿倫、張嘉文、羅曉蕾、江靖雯：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)；韓雪梅：審閱文章、指導(dǎo)修改