江雅倩 汪暉 劉于 徐蓉 樂霄 王冰花 柯鍵

我國老年人及慢性病患者呈增加趨勢，我國持續(xù)增長的院后衛(wèi)生服務(wù)需求與醫(yī)療資源緊張的矛盾日益顯著[1]。出院計劃這一延續(xù)護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)在患者住院期間即考慮其后續(xù)照護(hù)需求，提供并指導(dǎo)患者和家屬所有照護(hù)相關(guān)知識、技能及社會資源，依據(jù)患者情況給予適當(dāng)?shù)你暯臃?wù)，減少患者出院后的風(fēng)險[2-4]。在出院計劃的實踐過程中早期評估以確定高需求患者是促進(jìn)其順利實施的關(guān)鍵[5]。針對評估類的工具，國外主要包括高風(fēng)險人群篩查和需求評估兩類，較具代表性的有Blaylock 風(fēng)險評估量表（BRASS）[6]、綜合需求評估工具（UNAI ）[7]和護(hù)理需求評估工具（NNAI）等[8]。Blaylock 風(fēng)險評估量表是以數(shù)量較少的客觀指標(biāo)識別出老年患者群體中再入院風(fēng)險和出院計劃服務(wù)需求可能性較高者，而需求評估量表主要是從功能狀態(tài)、認(rèn)知/行為/情緒狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)/環(huán)境因素、照護(hù)技能等幾大領(lǐng)域百余個項目細(xì)致地評估患者的身、心、社、靈全方面需求?？傮w而言，風(fēng)險評估條目較簡單，可能會影響篩查的靈敏度和特異度，需求評估的項目過于復(fù)雜，實用性低，可能存在某些非必要的評估項目影響評估效率。而國內(nèi)出院計劃目前尚缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、可行的早期評估工具，雖然丁玲等[9]與胡慧秀等[10]分別構(gòu)建了老年患者出院計劃綜合評估與需求評估的指標(biāo)體系，但并未進(jìn)一步形成可用量表，尚不能有效用于臨床。因此，本研究旨在構(gòu)建一個兼具科學(xué)性與實用性的出院計劃需求等級評估量表，幫助臨床工作者快速、早期識別出患者出院計劃高、中、低需求等級，為制定針對性的出院計劃提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 咨詢專家的選擇 邀請來自全國東部、西部和中部的16位專家進(jìn)行咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理科研、護(hù)理教育的研究或?qū)嵺`工作；具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱；對本研究感興趣，能配合堅持完成本研究各輪咨詢者。

1.1.2 確定量表主體框架 成立量表編制小組，由9名成員組成，包括護(hù)理管理者2名，碩士研究生3名，臨床護(hù)理骨干4名。研究小組以羅杰斯整體人理論[11]為指導(dǎo)思想，綜合考慮患者身心狀況、社會關(guān)系等可能存在的不和諧問題；以Holland等[8]構(gòu)建的出院計劃綜合需求評估工具和楊伶惠等[12]制定的出院準(zhǔn)備服務(wù)病患需求等級評估量表為參考，綜合前期的文獻(xiàn)范圍審查、病例回顧等研究基礎(chǔ)，結(jié)合出院計劃關(guān)鍵任務(wù)，形成出院計劃綜合需求評估量表主體框架并制定專家咨詢問卷。

1.1.3 專家咨詢形成量表初稿 選取全國各護(hù)理領(lǐng)域具有副高及以上職稱的16位專家，共進(jìn)行了3輪專家咨詢。前兩輪專家咨詢對需求評估指標(biāo)的重要性、指標(biāo)下選項的合適性及選項賦分進(jìn)行評價和建議，各類指標(biāo)的重要程度采用1～10進(jìn)行打分，“1”=很不重要，“10”=很重要。兩輪專家咨詢結(jié)束后，最終形成需求評估指標(biāo)9項。結(jié)合前兩輪專家對需求評估指標(biāo)各選項的賦分建議，討論形成第三輪專家咨詢表，請專家對已定選項賦分的合適性進(jìn)行評價。采用專家建議賦分值的眾數(shù)作為需求評估指標(biāo)選項的最終賦值結(jié)果，小組討論并結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗確定出院計劃綜合需求評估量表初版。

1.1.4 專題小組討論制定量表操作手冊 選取臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士長和?？谱o(hù)士與項目組成員組成專題小組，討論制定需求評估量表操作手冊，確定量表各指標(biāo)下選項的評判依據(jù)和評定標(biāo)準(zhǔn)，并以標(biāo)準(zhǔn)化的表格呈現(xiàn)量表的使用說明及計分規(guī)則，以統(tǒng)一量表的使用方法。

1.1.5 預(yù)試驗 選取武漢市某三級甲等醫(yī)院10名臨床護(hù)士作為調(diào)查人員，每名護(hù)士對3例患者進(jìn)行小樣本預(yù)試驗，收集量表條目在語言表達(dá)、內(nèi)容理解方面的問題，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對量表條目進(jìn)行調(diào)整。

1.2 量表的信效度檢驗方法

將2020年8月1—31日武漢市某三甲醫(yī)院住院部的300名患者作為研究對象，采用初版量表進(jìn)行出院計劃綜合需求評估。納入條件：入院48 h內(nèi)；年齡≥18歲；具有良好溝通能力；知情同意的住院患者。排除條件：疾病終末期；孕產(chǎn)婦。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Epidata3.1統(tǒng)計學(xué)軟件雙人錄入，運用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分析評定者間一致性信度來進(jìn)行信度檢驗。采用內(nèi)容效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行效度檢驗。內(nèi)容效度采用最后一輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行分析，通過Spearman相關(guān)系數(shù)和內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）的平均數(shù)分析效度，各指標(biāo)的I-CVI=給出評分為8或9或10的專家人數(shù)÷專家咨詢小組的專家總數(shù)。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度以出院計劃需求等級作為校標(biāo)，分析出院計劃綜合需求評估量表的總分與需求等級的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家咨詢結(jié)果

3輪專家咨詢中每輪咨詢表的回收率和各問題的應(yīng)答率均為100%，累計33人次對需求評估指標(biāo)的重要性及選項賦分的合適性提出了建設(shè)性意見，認(rèn)為專家對本研究有較高積極度。16名專家的權(quán)威系數(shù)0.85～1.00，平均權(quán)威系數(shù)為0.945，權(quán)威程度高。第3論專家咨詢后，形成出院計劃綜合需求評估量表初版，經(jīng)預(yù)實驗調(diào)整后形成量表臨床施測版，見表1。表中“影響連續(xù)護(hù)理需求的危險因素”“回家后護(hù)理問題”“居住環(huán)境情況”為各選項累加得分，其他評估指標(biāo)的計分為各選項最高得分，整表總得分越高，說明患者出院計劃服務(wù)的需求越高。

表1 出院計劃綜合需求評估量表

2.2 信度分析

2名護(hù)士共對24例患者進(jìn)行獨立評估，量表得分評定者間一致性信度的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.961。

2.3 效度分析

出院計劃綜合評估量表的專家內(nèi)容效度為0.924；專家小組評估結(jié)果顯示，出院計劃服務(wù)高、中、低需求患者人數(shù)分別為78（26.1%）、103（34.4%）、118（39.5%），總評分與專家小組評定等級Spearman相關(guān)系數(shù)為0.770（P＜0.05）。

3 討論

3.1 出院計劃綜合需求評估量表具有較高的科學(xué)性和實用性

本研究編制出院計劃綜合需求評估量表旨在通過評估患者的生理、心理和社會狀況，并根據(jù)計算出的界值確定患者對出院計劃服務(wù)需求的高低，為后期針對性地實施出院計劃服務(wù)奠定基礎(chǔ)。在前期初步編制階段選用羅杰斯整體人理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)從整體的立場來看待患者，并在實際操作中對與健康相關(guān)的人場／環(huán)境場進(jìn)行評估[11]，應(yīng)用該理論確定量表的指標(biāo)框架提高了出院計劃需求評估的科學(xué)性和完整性。使用專家咨詢法，遴選在護(hù)理管理、臨床護(hù)理和延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域具有代表性和權(quán)威性的專家確定出院計劃需求評估的核心指標(biāo)以及選項賦分，保證了評估量表內(nèi)容的準(zhǔn)確性和有效性。選取具有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)理管理者及臨床護(hù)理人員與本項目成員一同制定出院計劃綜合需求評估量表操作手冊，針對評估量表的使用時機(jī)、每一指標(biāo)的計分方式、每一選項的評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)致的討論，統(tǒng)一量表的使用方法，使量表具有較高的實用性。

3.2 出院計劃綜合需求評估量表有較好的信效度

在量表的信度分析中，評定者間一致性信度能夠較好地反映評估量表的可靠性和穩(wěn)定性，一般認(rèn)為評定結(jié)果的相關(guān)系數(shù)大于0.7即說明量表的評定者間信度較好[13]，穩(wěn)定性較高，本研究的評定者間一致性信度為0.961，表明出院計劃綜合需求評估量表具有較好的信度。在量表效度的測量中，內(nèi)容效度反映了量表指標(biāo)或條目是否重要和恰當(dāng)，通常以專家對咨詢內(nèi)容的重要性和適用性評價結(jié)果表示，本研究中量表的內(nèi)容效度為0.924，各指標(biāo)的I-CVI為0.813～1.000，說明出院計劃綜合需求評估量表的代表性較好，可真實反映患者的出院計劃需求情況。另一方面，該量表的效度為0.770，大于0.7，表明該量表的效度較好[14]。

4 小結(jié)

出院計劃是保障患者安全出院與獲得延續(xù)性護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，而出院計劃需求等級的評估是實施出院計劃的重要前提。本研究研制的出院計劃綜合需求評估量表包含9個指標(biāo)，可較全面反映患者的出院計劃需求，具有較好的信效度和實用性，可為出院計劃的實施提供測量工具。另外，由于本研究的調(diào)查樣本限于武漢市某三級甲等醫(yī)院，今后可開展多中心研究以不斷修訂和完善該量表。