老年髖關(guān)節(jié)置換患者出院護(hù)理計(jì)劃制定與應(yīng)用

真啟云 李真 崔莉莉 謝軍

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是目前治療老年髖關(guān)節(jié)終末期病變最有效、最成功的手術(shù)方式之一，常用于治療老年股骨頸骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死等[1]。通過置換髖關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)功能,實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期下地行走,緩解疼痛,提高患者生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在患者住院期間，整合健康資源，實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃(discharge planning)，確?；颊咴诃h(huán)境轉(zhuǎn)換中,得到完整且持續(xù)性的照護(hù)[2]。隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，THA患者術(shù)后的住院時間已從以往的 4～12 d，降至現(xiàn)在的2～4 d[3]。住院時間的縮短造成出院準(zhǔn)備時間減少，出院時大多數(shù)患者尚未準(zhǔn)備充分[4]。研究顯示，THA術(shù)后假體脫位發(fā)生率占比3.31%、下肢深靜脈血栓構(gòu)成發(fā)生率13.48%～20.26 %[5]。術(shù)后并發(fā)癥獨(dú)立危險因素與年齡、住院時長、術(shù)后搬運(yùn)方式等有關(guān)[6]。通過干預(yù)措施，提高患者出院準(zhǔn)備度，有利于實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院向家庭的順利過渡，提升自護(hù)能力和康復(fù)效果，降低再入院率，亦可節(jié)約醫(yī)療資源[7-8]。本研究以老年THA后患者出院高需求護(hù)理問題為依據(jù)，制定?？菩宰o(hù)理出院計(jì)劃，提高THA老年患者出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

有研究顯示，出院時近30%的THA術(shù)患者認(rèn)為自身并未完全康復(fù)[9]，45.6% 的患者存在不同程度的焦慮、抑郁和疼痛[10]，老年THA術(shù)患者出院準(zhǔn)備度受患者年齡、疾病、社會環(huán)境、醫(yī)療多因素影響[11]，需要較長的恢復(fù)時間，出院后的關(guān)節(jié)康復(fù)面臨問題更多。Coffey等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后患者獲得的社會支持越高，術(shù)后康復(fù)的自信心也越強(qiáng)。適宜的居家安全環(huán)境，有效預(yù)防跌倒和骨折的發(fā)生[13]，利于居家康復(fù)。目前國內(nèi)提高THA術(shù)后康復(fù)的干預(yù)措施以不同形式的健康教育為主如思維導(dǎo)圖[14]的方式，缺少結(jié)合?？铺匦栽u估患者出院時高需求護(hù)理問題并進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)。

2 老年髖關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度護(hù)理干預(yù)方案的制訂

成立出院準(zhǔn)備度干預(yù)小組，團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)理管理專家1名，手術(shù)組醫(yī)師3名、研究生2名，康復(fù)師1名，省級骨科?？谱o(hù)士2名。運(yùn)用出院準(zhǔn)備度量表篩查出高需求患者。采用文獻(xiàn)查閱、問卷調(diào)研、結(jié)構(gòu)式訪談、現(xiàn)場查檢的方式，篩選出出院后高需求護(hù)理問題，針對老年THA術(shù)后患者出院康復(fù)問題，制訂針對性?？谱o(hù)理干預(yù)策略。

2.1 出院準(zhǔn)備度篩查時機(jī)

沿患者入院至出院時間軸[15]，結(jié)合臨床護(hù)理人力資源現(xiàn)狀，確定患者入院24 h，術(shù)后24～48 h，出院前24 h三個時間段為出院準(zhǔn)備度及高需求問題篩查時機(jī)。

2.2 出院準(zhǔn)備度高需求人群確立

運(yùn)用自制出院準(zhǔn)備度量表[16-17]，見表1，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者及家屬，采用結(jié)構(gòu)式訪談，對量表中22個條目進(jìn)行評分，根據(jù)評分劃分4個等級：＜7分為準(zhǔn)備度不足，≥7分，＜8分為中等水平，8～9分為較高水平，＞9分為高水平。將均分＜7分的患者確定為高需求人群。

表1 患者出院準(zhǔn)備度量表

續(xù)表

2.3 出院準(zhǔn)備度高需求護(hù)理問題

借鑒江蘇省護(hù)理學(xué)會延續(xù)護(hù)理工作實(shí)踐中，關(guān)于髖膝關(guān)節(jié)置換延續(xù)護(hù)理[18]中日常管理及出院后居家護(hù)理、功能康復(fù)相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采用問卷調(diào)查、現(xiàn)場查檢等方式，發(fā)現(xiàn)影響老年THA患者出院準(zhǔn)備度的護(hù)理問題主要為：①居家環(huán)境、用具是否適合術(shù)后患者；②缺乏正確使用術(shù)后助行設(shè)備的知識；③日常生活行為、習(xí)慣不規(guī)范，影響關(guān)節(jié)康復(fù)；④關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防假體周圍感染、髖關(guān)節(jié)假體脫位的自護(hù)知識缺乏；⑤用藥方面：抗骨質(zhì)疏松藥物與抗凝藥物的正確用藥及自我檢測知識缺乏；⑥患者缺乏獲得治護(hù)知識的渠道。應(yīng)據(jù)此制訂干預(yù)措施。

3 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案的實(shí)施

3.1 研究對象

對2021年1—12月收住我科行髖關(guān)節(jié)置換的老年患者，分別在入院24 h，術(shù)后24～48 h，出院前24 h三個時間段，使用出院準(zhǔn)備度量表進(jìn)行篩查，將均分＜7分的患者確定為高需求人群。研究對象納入條件：年齡65～85歲；意識清醒；首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；知情同意，能接受疾病管理，配合問卷調(diào)查；排除條件：有明顯認(rèn)知和語言功能障礙；身體活動受限不能配合本研究；合并嚴(yán)重肝腎或心腦重要器官疾病；存在失隨訪情況；翻修手術(shù)。本組共納入完成3個月追蹤隨訪資料完整的患者50例。男28例，女22例；年齡75.20±6.43歲；手術(shù)方式均為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)。依據(jù)問卷調(diào)查及現(xiàn)場查檢中發(fā)現(xiàn)的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度中高需求護(hù)理問題，開展以下六項(xiàng)專科性護(hù)理干預(yù)。

3.2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院高需求護(hù)理問題應(yīng)對策略

3.2.1 開展居家護(hù)理訓(xùn)練營 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在加速康復(fù)外科背景下，THA患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳狀態(tài)的時間約6～12個月。有超過60%的THA患者出院后3個月內(nèi)需要醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)[19]。目前我國針對老年患者術(shù)后的康復(fù)護(hù)理處于起始階段，康復(fù)過程在社區(qū)、醫(yī)院、家庭之間缺乏良好的對接[20]。將患者和主要照顧者納入居家護(hù)理訓(xùn)練營，在住院期間即開展訓(xùn)練，模擬居家護(hù)理，能更早使他們適應(yīng)院外康復(fù)生活。模擬居家護(hù)理主要設(shè)場景3個：①起床。睡姿-翻身-坐起；②下床。床上穿衣-穿襪、穿鞋-下床；③上床。助行設(shè)備使用-步態(tài)-上床。本組50例患者，先以單項(xiàng)技能教育為主，循序漸進(jìn)，再組合場景進(jìn)行多項(xiàng)技能教育。根據(jù)患者病情，對于能進(jìn)行演練的患者，鼓勵在同伴陪同、護(hù)士指導(dǎo)下演練包括：①助行設(shè)備的選擇。據(jù)患者身高選擇合適高度的拐杖、手杖、助行器；②如廁訓(xùn)練。臥床患者從健側(cè)放置便盆于臀下，防止發(fā)生假體再脫位；③練習(xí)行走。使用助行器下地行走先邁患肢，上下樓梯時健側(cè)先上；行走時防止重心過度前或后傾；④臥位指導(dǎo)。以平臥為主，特別注意患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于外展中立位，翻身側(cè)臥時兩腿間放置三角枕。為加深老年患者的認(rèn)識，尤其是理解力差、不能下床者，可采取圖片、視頻播放的方式實(shí)現(xiàn)反復(fù)觀看和學(xué)習(xí)。對高齡患者給予一對一指導(dǎo)，建立患者家屬/陪護(hù)微信群，分享電子版科普手冊，在出院后，以視頻連線方式持續(xù)指導(dǎo)，提高患者居家生活能力。

3.2.2 居家環(huán)境改造計(jì)劃 有多項(xiàng)研究表明，老年人跌倒的地方一半以上（55%）在室內(nèi)[21-23]。因居家環(huán)境安全導(dǎo)致跌倒占比28%[24]。夏慶華等研究顯示，老年人跌倒多發(fā)生在臥室、浴室和廚房[25]。其中跌倒造成骨折中，髖部骨折占比27.9%[5]。50例患者家中，有15例老人住房面積較為狹小，存在各類物品堆積存放[26]，居家環(huán)境安全意識的缺乏，造成患者家中環(huán)境存在較多不安全因素。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，居家康復(fù)時間在3～6個月左右，不合適的居家用具和環(huán)境，容易造成安全隱患，誘發(fā)老人跌倒，引起髖關(guān)節(jié)再脫位、骨折等。針對以上問題，擬定以下干預(yù)策略：

3.2.2.1 開展居家安全環(huán)境講座 我們采用家庭隨訪、微信視頻現(xiàn)場指導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)居家環(huán)境圖片推送等方法指導(dǎo)患者進(jìn)行居家環(huán)境改造。首先，通過居家環(huán)境細(xì)節(jié)圖譜展示需改造的項(xiàng)目：①固定的扶手。洗手池、馬桶、淋浴旁設(shè)抓握扶手。②地面。室內(nèi)走路的地面去除松動的毛毯或電線；浴室、臥室地面放置防滑條。③座椅。穩(wěn)固且高度合適，配護(hù)手抓握，易于起身、坐下；汽車、沙發(fā)、椅子上有固定的枕頭,厚度以可使膝蓋低于髖部為宜。④貼有警示標(biāo)志。有夜燈或床側(cè)燈;無高度與地面落差太大的門檻。⑤床臥高度。以端坐床邊時,患者雙腳著地,膝關(guān)節(jié)高度低于髖關(guān)節(jié)為宜。其次,邀請參觀我科標(biāo)準(zhǔn)病房,體驗(yàn)居家環(huán)境改造后的便宜。以視、觸、聽、用逐步認(rèn)可居家安全的重要性，提升患者及照顧者對居家環(huán)境的安全意識。最后,自我評估環(huán)境中存在的不安全因素。居家改造期間,護(hù)士結(jié)合家屬提供的圖片和微信視頻,持續(xù)性提供實(shí)施改進(jìn)建議。出院前，護(hù)士對家庭環(huán)境改善情況評價。12例患者增加了衛(wèi)生間防滑扶手,15例患者進(jìn)行了臥室環(huán)境重新布局。

3.2.2.2 微信視頻連線 采用微信連線視頻，確認(rèn)環(huán)境改造結(jié)果符合防跌倒標(biāo)準(zhǔn)。5例確認(rèn)家中地毯邊緣固定，指導(dǎo)13例家中從床到浴室的通道通暢，無雜物堆積，能無障礙行動。7例家庭無法實(shí)施環(huán)境改造，通過加強(qiáng)安全宣教，張貼警示標(biāo)志以提高防范意識。對于家庭系統(tǒng)缺乏支持的2例患者，提供家庭隨訪和現(xiàn)場的落實(shí)指導(dǎo)。50例患者無1例發(fā)生居家跌倒。

3.2.3 生活方式管理 髖關(guān)節(jié)防脫位行為規(guī)范THA術(shù)后假體脫位加重患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，危及髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。有研究顯示,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率0.2%～10.0%[27-28],是翻修手術(shù)最主要原因。假體脫位的發(fā)生其獨(dú)立危險因素是高齡,亦與手術(shù)方式[29]、疾病、缺乏防脫位的相關(guān)知識有關(guān)[30]。結(jié)合老年患者日常生活需求較高的方面[31]如出行、上下樓梯、平地行走、洗澡、穿衣,對日常行為進(jìn)行規(guī)范再指導(dǎo)，以預(yù)防脫位的再發(fā)生。①乘車指導(dǎo)。健側(cè)下肢先上車,腰骶部加以靠枕支撐,保持身體后傾,屈髖大于90°的坐姿。②取拾物指導(dǎo)。術(shù)后3個月內(nèi)不能彎腰拾物；拾物需健側(cè)彎曲，患側(cè)伸直，禁下蹲。③穿衣褲鞋襪鼓勵使用長柄鉤和穿襪器。④性生活指導(dǎo)。術(shù)后8周左右開始性生活比較安全，盡量避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，術(shù)側(cè)患肢受壓。⑤體育活動指導(dǎo)。術(shù)后12周后，疼痛明顯減輕，髖關(guān)節(jié)范圍增加，推薦開始進(jìn)行低撞擊強(qiáng)度活動。

3.2.4 并發(fā)癥預(yù)防管理 DVT自護(hù)預(yù)防，抗凝與出血管理 老年THA術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率13.48%～20.26 %[27]。THA術(shù)后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險因素包括年齡、制動、合并糖尿病等[32]，預(yù)防是最主要的方式。教會患者自我識別DVT，可觀察雙下肢有無色澤和體表溫度的改變；有無水腫、淺靜脈怒張的形成；肌肉有無深壓痛；可使用卷尺測量雙下肢周徑，若相差0.5 cm以上,站立后自感下肢沉重、脹痛,即警惕有DVT的可能,應(yīng)及時就診。在充分權(quán)衡血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險基礎(chǔ)上，術(shù)后患者會長期服用抗凝劑進(jìn)行藥物預(yù)防，做好抗凝與出血的管理十分必要，可通過提供科普圖冊和視頻，配合講座的方式，教會患者分辨有無皮膚瘀斑、血尿及黑便，并注意有無鼻出血、齒齦出血。

3.2.5 老年骨質(zhì)疏松預(yù)防干預(yù) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用[33],可較好改善老年股骨頸骨折患者的治療效果。老年人常因藥物種類多，劑量不等、服藥時間不同，更換照顧者等因素，出現(xiàn)忘服、漏服、錯服現(xiàn)象，建議借助服藥提醒器，提前備藥，保證服藥科學(xué)準(zhǔn)確。

3.2.6 互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理科普平臺 在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”大背景下，我院已開通“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”線上平臺，針對出院患者或行動不便的患者提供線上的指導(dǎo)以及健康咨詢?；颊咚阉魑以骸盎ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院”小程序，在程序中設(shè)有骨科健康科普專欄，可觀看由護(hù)士團(tuán)隊(duì)精心制作的骨關(guān)節(jié)康復(fù)視頻，視頻短小精煉，通俗易懂，時長3 min以內(nèi)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理科普平臺”呈現(xiàn)內(nèi)容以視頻、 圖片這種直觀形式，有利于患者的反復(fù)學(xué)習(xí)以及掌握，從而可極大限度地提高患者的遵醫(yī)行為[34]。

4 效果

本組50例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，通過上述出院準(zhǔn)備度護(hù)理措施干預(yù)，患者髖關(guān)節(jié)屈曲、外展等主動活動范圍較術(shù)前明顯增加，術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）由術(shù)前43.46±4.97分提高到88.32±6.68分，髖關(guān)節(jié)疼痛評分由術(shù)前4.44±0.91分，分別降低為出院時2.46±0.79分，術(shù)后1個月1.38±0.53分；術(shù)后1個月能獨(dú)立行走44例，占比88%，有2例需要他人輔助，4例需助行器輔助；42例患者術(shù)后3個月能獨(dú)立行走1 km以上。術(shù)后3個月內(nèi)未發(fā)生假體脫位，無跌倒情況發(fā)生；患者對護(hù)理滿意度較高。

5 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在一體多病，康復(fù)慢、病程長、治愈難現(xiàn)狀。家庭生活照顧和關(guān)節(jié)術(shù)后護(hù)理功能缺失，患者及照顧者對照護(hù)知識如助行設(shè)備正確使用、并發(fā)癥的自護(hù)知識缺乏，不規(guī)范的日常行為、習(xí)慣易引起術(shù)后假體脫位、假體周圍感染等并發(fā)癥發(fā)生，且患者出院后缺少獲取醫(yī)護(hù)知識的渠道，對專科性護(hù)理需求高。跌倒是老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者假體脫位的主要原因。預(yù)防跌倒的發(fā)生是患者術(shù)后安全康復(fù)的前提。老年人跌倒受年齡、環(huán)境、疾病種類、藥物因素影響，65歲以上老年人51%的跌倒[35]與環(huán)境因素有關(guān)。本組15例老年患者居住在老舊小區(qū)，浴室、衛(wèi)生間存在居住安全隱患，受經(jīng)濟(jì)條件影響改造相對困難。在住院期間即開展講座，提升患者及主要照顧者居家環(huán)境意識，與患者一起制定居家改造計(jì)劃，對條件不允許的患者，通過更改家具擺放位置布局，擴(kuò)大活動范圍。去除途中障礙物、增設(shè)夜燈，增添安全警示標(biāo)志方式優(yōu)化居住環(huán)境。據(jù)統(tǒng)計(jì)[36]，服用3種以上藥物的老年人跌倒率占比 38.23% ；老年骨質(zhì)疏松人群1年內(nèi)有跌倒史的占比 39.5%[37]。本組27例患者服藥種類多余3種以上，且是骨質(zhì)疏松高發(fā)人群，需重點(diǎn)從提升用藥依從性方面防治骨質(zhì)疏松。因此，通過篩查高需求患者，針對滿足THA患者高需求護(hù)理問題，開展“居家護(hù)理訓(xùn)練營”、居家環(huán)境改造計(jì)劃、髖關(guān)節(jié)防脫位行為規(guī)范、DVT自護(hù)預(yù)防和抗凝與出血管理、骨質(zhì)疏松預(yù)防干預(yù)、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理科普平臺六項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理干預(yù)策略，具有顯著的?？铺匦裕岣哧P(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)，降低術(shù)后再次脫位等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，基于提高患者出院準(zhǔn)備度，對影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的現(xiàn)存問題，從髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)護(hù)理角度，實(shí)施干預(yù)，患者關(guān)節(jié)功能改善顯著。今后，精準(zhǔn)識別高風(fēng)險人群，全面制定從入院、住院、出院、院后康復(fù)?？菩宰o(hù)理計(jì)劃，做個案管理，提供更加全程、全方位護(hù)理，提高護(hù)理品質(zhì)。但本研究存在樣本量少等不足，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。