楊發(fā)俊,程衛(wèi)杰,陳偉生,袁楚明（廣東省揭陽市人民醫(yī)院,廣東 揭陽 522021）

胃間質(zhì)瘤是一種具有多向分化潛能的原始間質(zhì)干細(xì)胞及潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)病率約1/10萬-2/10萬，發(fā)病位置以胃底賁門部最為常見[1]。目前，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）被認(rèn)為是一種比胃切除術(shù)微創(chuàng)的治療早期胃癌的方法，無論腫瘤的大小和位置如何，ESD都可以實現(xiàn)整塊邊緣陰性切除。然而，ESD操作過程中極易受到病灶大小以及位置等因素的影響，導(dǎo)致視野范圍受限[2]。目前，為了保證手術(shù)中視野的清晰度，圈套器牽引逐漸應(yīng)用到ESD中，而且內(nèi)圈套器牽引過程中可以轉(zhuǎn)換方向[3]。本研究選取了22例胃間質(zhì)瘤患者，從而探究圈套器牽引輔助ESD治療胃間質(zhì)瘤的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月-2022年2月于我院治療的胃間質(zhì)瘤患者22例，其中男性患者10例，女性患者12例，平均年齡為（61.39±9.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合胃間質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤直徑均低于3cm；患者臨床資料完整準(zhǔn)確，且無禁忌證和其他身體疾??；所有研究對象均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑大于3cm；患有嚴(yán)重的心腦血管疾??；凝血功能障礙者；腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者；不能配合完成本次試驗者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 試驗分組 將上述22例胃間質(zhì)瘤患者隨機分為試驗組（n=11）和對照組（n=11）兩組，其中對照組患者采取傳統(tǒng)ESD治療，試驗組患者則通過圈套器牽引輔助ESD治療。

1.2.2 ESD治療 術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡或UM-S30-25R導(dǎo)管超聲探頭檢測腫瘤的來源層、大?。ㄗ畲笾睆剑?、形狀（圓形、橢圓形、不規(guī)則）、內(nèi)部回聲、浸潤邊界、范圍和深度。通過腹部計算機斷層掃描評估腫瘤的位置、生長方式（腔內(nèi)/腔外）、側(cè)面生長或遠處轉(zhuǎn)移的可能性。無手術(shù)禁忌證的患者均進行全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。在內(nèi)鏡下直接識別病灶后，用Dual刀在病灶周圍做標(biāo)記點，用注射針提起上覆黏膜，然后在標(biāo)記點周圍用Dual刀切開黏膜并逐層剝離出瘤體。待病灶切除后，術(shù)中出血用熱活檢鉗或氬氣等離子體凝固。所有ESD均在二氧化碳吹入的情況下進行。測量所得標(biāo)本，然后在30分鐘內(nèi)用10%福爾馬林固定進行組織病理學(xué)評估。

1.2.3 圈套器牽引輔助ESD治療 ESD的具體操作同1.2.2。其中當(dāng)剝離黏膜層的過程中存在視野暴露困難時，就可以通過圈套器對其進行牽引，在鏡身外推送圈套器，將圈套器掛在組織夾兩臂中間，縮小圈套器，在直視下將圈套器進鏡，在病變黏膜層固定圈套器。操作者通過推拉外圈套器套管，對牽引方向進行轉(zhuǎn)換，暴露手術(shù)視野，對腫瘤組織進行剝離[4]。

1.3 觀測指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 統(tǒng)計兩組患者手術(shù)所需時間、術(shù)中出血量以及病灶完整切除率。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后發(fā)熱、遲發(fā)性出血和遲發(fā)性穿孔。

1.3.3 術(shù)后病理情況 根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，評估兩組患者術(shù)后病理情況，危險度分為極低危、低危、中危和高危。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究中數(shù)據(jù)全部采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件進行處理；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，組間比較采用單因素方差分析或者重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2分析；P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 試驗組患者手術(shù)所需時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組；且試驗組患者病灶完整切除率為100.00%，而對照組僅為81.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(,n)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(,n)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，而對照組則為36.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 術(shù)后病理情況 兩組患者術(shù)后病理情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后病理情況比較[n(%)]

3 討論

胃間質(zhì)瘤作為最常見的一種胃部腫瘤，其表現(xiàn)通常具有隱匿性。該病單獨出現(xiàn)時通常無癥狀。但當(dāng)合并急性胃炎、胃十二指腸潰瘍，或腫瘤較大并出現(xiàn)淺表潰瘍時，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、貧血、黑便等癥狀。位于胃底的胃間質(zhì)瘤約占60%，多發(fā)于中老年，無性別差異。所有胃間質(zhì)瘤均有惡性潛能，即使是較小的間質(zhì)瘤也有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而胃間質(zhì)瘤的惡性程度隨著腫瘤直徑的增大而增大，因此完全切除至關(guān)重要[5]。由于手術(shù)切除創(chuàng)面大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)時間長，住院費用高，患者生活質(zhì)量較差，患者更傾向于內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除，內(nèi)鏡切除是治療胃間質(zhì)瘤的首選，特別是ESD技術(shù)。

ESD最初是作為內(nèi)鏡下切除淺表胃癌的一種策略，逐漸被證實是切除胃間質(zhì)瘤的一種可行且安全的治療方法。該方法具有整塊切除率高、效率高、不良事件相對較低的特點。大量研究證實，ESD切除小胃間質(zhì)瘤是一種有效的方法，恢復(fù)快，預(yù)后好。然而，胃間質(zhì)瘤的完整整塊切除仍然是目前面臨的一個巨大的挑戰(zhàn)。此外，狹窄的操作空間可能導(dǎo)致內(nèi)鏡顯示不良，從而使ESD在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。關(guān)于ESD治療胃間質(zhì)瘤的安全性、有效性和遠期結(jié)果仍存在爭議。因此，筆者開展了這項研究以評價ESD治療胃間質(zhì)瘤的安全性和有效性。良好手術(shù)視野是確保內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療黏膜層腫瘤病灶安全的首要前提，可以降低術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，牽引技術(shù)可為手術(shù)提供良好視野，可使醫(yī)生對病灶進行安全剝離與切割[6]。

圈套器牽引技術(shù)應(yīng)用到的組織夾能夠在活檢鉗通道中進行開閉，同時還能在直視條件下將其送入到人體中，大大提高了操作安全性，降低了對胃部黏膜的損傷程度。本研究結(jié)果表明，試驗組患者手術(shù)所需時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組；且試驗組患者病灶完整切除率和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為100.00%和9.09%，而對照組病灶完整切除率和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為81.82%和36.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，兩組患者術(shù)后病理情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異。同樣有研究表明[7]，在治療胃間質(zhì)瘤時，術(shù)后并發(fā)癥遲發(fā)性穿孔是ESD的主要并發(fā)癥，臨床調(diào)查顯示，ESD遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率為0%-20%，本研究中兩組患者出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔率比較，差異有顯著意義，穿孔主要發(fā)生在深部MP層腫瘤，其中一種可能的解釋是，源于較深MP層的巨大腫瘤通常與漿液層緊密粘附，并突出到腹腔。大約有28.0%的病例均為操作過程中引發(fā)的人工穿孔，因此需要完整切除腫瘤體，無法保持胃壁的完整性。首先，圈套器牽引輔助ESD治療胃間質(zhì)瘤能夠大大降低穿孔的發(fā)生率，且患者能夠在治療后短時間內(nèi)愈合，無后遺癥[8]。并且，在本研究中，試驗組患者術(shù)中出血量少，病灶完整切除率高，這是因為試驗組切除范圍合適，盡可能保留正常的胃結(jié)構(gòu)。這對胃功能幾乎沒有影響，而且患者可以有更好的生活質(zhì)量，這也是圈套器牽引輔助ESD手術(shù)的重要優(yōu)勢。其次，圈套器牽引輔助ESD在定位腫瘤上更準(zhǔn)確。ESD技術(shù)有時很難在沒有圈套器牽引輔助下準(zhǔn)確定位腫瘤，這可能會導(dǎo)致切除更多正常胃組織，特別是對于突出于胃腔的腫瘤，ESD技術(shù)更難將腫瘤與正常胃組織區(qū)分開來，也增加了術(shù)后胃功能障礙的可能性。

綜上所述，圈套器牽引輔助ESD治療胃間質(zhì)瘤的臨床效果顯著，可顯著提高病灶完整切除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用?？傊?，圈套器牽引輔助ESD是一種安全有效的切除胃間質(zhì)瘤的方法。此外，技術(shù)熟練程度和腫瘤位置的強弱影響整體切除率和不良事件的發(fā)生。內(nèi)鏡下的謹(jǐn)慎操作和對不良事件的及時反應(yīng)對患者的預(yù)后有很大的幫助。對于形狀不規(guī)則的腫瘤和MP層深部的腫瘤，圈套器牽引輔助ESD是可行的。