一例橫韌帶未斷裂合并后弓隱裂寰椎骨折的診治并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

丁柯元 茍永勝 付柏林 車(chē)崢 龔德志 楊勝 李海波

寰椎骨折多由于頭部受到垂直向暴力導(dǎo)致，垂直向暴力作用于側(cè)塊轉(zhuǎn)化為水平向外應(yīng)力，導(dǎo)致寰椎前后弓與側(cè)塊連接部最薄弱部位發(fā)生骨折［1-2］。常見(jiàn)暴力因素如車(chē)禍傷、高處墜落傷等，創(chuàng)傷程度多較為嚴(yán)重。上頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部解剖組織特殊，一旦損傷，常導(dǎo)致顱腦、頸髓或其他脊柱外多發(fā)損傷，病死率和病殘率極高。早期正確的診斷對(duì)預(yù)防進(jìn)一步神經(jīng)損害加重，降低病死率與病殘率有重要價(jià)值［3-4］。

而寰椎隱裂是一種少見(jiàn)的先天發(fā)育因素所造成的解剖結(jié)構(gòu)異常，常表現(xiàn)為寰椎后弓部分或全部缺如［5］。由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，寰椎隱裂一旦發(fā)生寰椎骨折極易出現(xiàn)不穩(wěn)定Jefferson骨折，對(duì)上頸椎穩(wěn)定性影響較大。

筆者回顧相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病例鮮有報(bào)道，本文就一例橫韌帶未斷裂合并后弓隱裂寰椎骨折病例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)將其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療情況報(bào)道如下。

臨 床 資 料

一、病史

病人，女，56 歲，因“車(chē)禍傷致頸部疼痛伴活動(dòng)受限1 天”入院。入院前1 天，該病例騎摩托車(chē)撞至馬路邊緣，頭面部著地受傷，即感頭面部、頸部疼痛，伴頸部活動(dòng)受限，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，無(wú)大小便失禁，救護(hù)車(chē)急送入我院，急診完善檢查后以“寰椎前弓骨折伴后弓隱裂”收入院。

二、影像學(xué)檢查

頸椎X線及CT檢查顯示寰椎前弓骨折，斷端輕微分離，寰椎兩側(cè)塊撕脫骨折，寰椎后弓不連續(xù)，考慮隱裂，寰枕部分融合（圖1 a～f）。頸椎MRI顯示橫韌帶未見(jiàn)明顯水腫信號(hào)，連續(xù)性良好，寰椎兩側(cè)見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，壓脂像呈高信號(hào)，頸段脊髓未見(jiàn)確切異常改變（圖1 g、h）。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。

圖1 入院時(shí)頸椎正側(cè)位X線片（a、b），CT掃描（c、d）及重建（e、f）顯示寰椎前弓雙骨折，兩側(cè)塊撕脫骨折，并伴有后弓隱裂；頸椎MRI（g、h）顯示橫韌帶完整，脊髓信號(hào)無(wú)異常改變

三、查體

病人神志清楚，上頸部扣壓痛，頸部活動(dòng)受限，四肢肌力、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能正常，四肢肌腱反射正常，雙側(cè)Hoffman征、Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分為17分，頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）為25%。

四、診斷

診斷為：①寰椎前弓骨折伴后弓隱裂；②寰椎側(cè)塊撕脫骨折。

五、治療

明確外傷史，結(jié)合影像學(xué)檢查，寰椎骨折診斷明確，查體無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。寰椎前弓2處骨折及兩側(cè)塊撕脫骨折，且存在后弓隱裂，存在潛在不穩(wěn)定傾向，但考慮病人橫韌帶未斷裂，且無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，故選擇保守治療。予以顱骨環(huán)形弓牽引3周后改為頭頸胸支具固定3個(gè)月，根據(jù)復(fù)查頸椎CT情況，繼續(xù)予以頸托固定3個(gè)月。

六、結(jié)果

保守治療3個(gè)月后，病人頸痛癥狀消失，頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)稍受限，四肢感覺(jué)、肌力正常，病理征陰性。頸椎CT 提示寰椎前弓及兩側(cè)塊撕脫骨折對(duì)位良好，骨折線模糊（圖2 a、b）；頸椎MRI 顯示頸椎各椎體未見(jiàn)骨髓水腫灶，頸段脊髓未見(jiàn)確切異常改變。繼續(xù)保守治療1年，復(fù)查頸椎CT顯示寰椎前弓骨折斷端對(duì)位良好，骨折線模糊，寰椎兩側(cè)塊撕脫骨折斷端對(duì)位好，骨折線模糊（圖2 c～e）。JOA 評(píng)分為17 分，NDI為3%。保守治療18個(gè)月，頸椎CT重建（圖2 f、g）顯示骨折完全愈合，頸椎MRI（圖2 h～j）示橫韌帶完整，脊髓信號(hào)無(wú)異常改變，椎管無(wú)狹窄，寰樞椎穩(wěn)定性良好。

圖2 保守治療3 個(gè)月復(fù)查頸椎CT 掃描（a）及重建（b）見(jiàn)兩側(cè)塊間隙基本對(duì)稱(chēng)，寰椎前間隙無(wú)增大，骨橋生長(zhǎng)良好；c～e：保守治療1年復(fù)查頸椎CT掃描（c）及重建（d、e）顯示骨折基本愈合；保守治療18個(gè)月復(fù)查頸椎CT 及其重建（f、g）顯示骨折完全愈合，兩側(cè)塊間隙對(duì)稱(chēng)，前間隙無(wú)增大；頸椎MRI（h～j）顯示橫韌帶完整，脊髓信號(hào)無(wú)異常改變，椎管無(wú)狹窄，寰樞椎穩(wěn)定性良好

討 論

1920年Jefferson首次詳細(xì)描述了寰椎骨折，同時(shí)提出寰椎爆裂骨折，即后來(lái)所謂的Jefferson 骨折［1］。隨著諸多學(xué)者對(duì)寰椎骨折研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)多種其他骨折類(lèi)型。1970年，Spence等［2］利用頸椎X線片，并基于橫韌帶的完整程度對(duì)寰椎骨折進(jìn)行分類(lèi)。雖然其判斷橫韌帶完整性的標(biāo)準(zhǔn)有較大爭(zhēng)議，但其提出橫韌帶完整性對(duì)上頸椎穩(wěn)定性的影響及治療方案的選擇影響深遠(yuǎn)。隨后的諸多分型中都提到了橫韌帶完整性判斷的重要性。當(dāng)伴有橫韌帶斷裂或齒突骨折時(shí)常合并有神經(jīng)損傷，學(xué)者們多把寰椎橫韌帶是否斷裂作為早期手術(shù)治療的重要指征［6-7］。其后提出的多種分型系統(tǒng)中，Levine-Edwards 分型結(jié)合了骨折形態(tài)和損傷機(jī)制，對(duì)治療方案的選擇也有一定的指導(dǎo)意義［8-9］。寰椎骨折分型對(duì)明確損傷機(jī)制和指導(dǎo)治療具有重要意義，但目前的分型系統(tǒng)都不能完全包含所有類(lèi)型的寰椎骨折。雖然目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但寰椎骨折發(fā)生部位大同小異，與其特殊解剖生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，解剖薄弱點(diǎn)的存在使其常見(jiàn)骨折部位為前后弓，尤其是與兩側(cè)塊交界部位［3，10］。

寰椎隱裂使項(xiàng)韌帶和頭后肌肉失去了部分骨性附著點(diǎn)，同時(shí)樞椎的椎弓根上緣的淺溝也失去了能與之相吻合的寰椎后弓下淺溝，在外傷的誘因下有可能發(fā)展成為上頸椎不穩(wěn)［11］。楊惠林等［12］認(rèn)為，只有不合并橫韌帶斷裂的單純寰椎前1/4、后1/4 以及后1/2 Jefferson 骨折可能是穩(wěn)定的骨折。而寰椎隱裂相當(dāng)于先天存在后1/4或后1/2 Jefferson骨折，一旦發(fā)生寰椎骨折極易出現(xiàn)不穩(wěn)定Jefferson 骨折。因此，合并后弓隱裂的寰椎骨折對(duì)上頸椎穩(wěn)定性影響較大。

寰椎骨折的治療方案主要根據(jù)其穩(wěn)定性進(jìn)行選擇，對(duì)于未造成上頸椎失穩(wěn)的寰椎骨折，多主張采用保守治療方法；對(duì)于橫韌帶未斷裂的不穩(wěn)定性寰椎骨折，根據(jù)癥狀與訴求，可選擇保守或手術(shù)方法，保守治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)行融合手術(shù)；若骨折嚴(yán)重伴有橫韌帶斷裂，多數(shù)學(xué)者的研究仍主張?jiān)缙谌诤蟽?nèi)固定手術(shù)治療［3，4，13］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括枕頸融合術(shù)和寰樞椎融合術(shù)，而臨床上更多采用寰樞椎融合術(shù)，諸多學(xué)者提出多種融合術(shù)式并能獲得良好骨折復(fù)位及上頸椎穩(wěn)定性，但其缺點(diǎn)也較為突出，主要體現(xiàn)在犧牲了C1-C2的生理運(yùn)動(dòng)功能尤其是旋轉(zhuǎn)功能的喪失。由此，近年來(lái)諸多學(xué)者提出寰椎單椎節(jié)固定治療不穩(wěn)定性寰椎骨折［14］，其治療原理主要根據(jù)Li 等［15］對(duì)單純寰椎骨折提出的“浮標(biāo)假說(shuō)”理論，指出C0-C2間韌帶系統(tǒng)可以區(qū)分為縱行纖維和橫行纖維，在橫韌帶發(fā)生斷裂（橫行纖維）后，通過(guò)恢復(fù)C0-C2間縱行韌帶的張力，能夠維持生理載荷狀態(tài)下C1-C2的穩(wěn)定性。但目前相關(guān)研究并不能充分證實(shí)此術(shù)式對(duì)于橫韌帶斷裂的寰椎骨折能否長(zhǎng)期維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故其在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證［16］。

對(duì)于不穩(wěn)定寰椎骨折的手術(shù)治療，均不可避免提及手術(shù)入路及置釘固定方案的選擇，上頸椎置釘技術(shù)對(duì)術(shù)者置釘技術(shù)要求極高，盡量避免多次鉆孔導(dǎo)致后弓劈裂。針對(duì)后路固定方式無(wú)論采取寰椎側(cè)塊螺釘固定或是椎弓根螺釘固定，在置釘顯露進(jìn)釘點(diǎn)過(guò)程中務(wù)必仔細(xì)分離寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方豐富的靜脈叢，稍有損傷即可引起大量出血，且止血困難，術(shù)野模糊，造成螺釘固定困難［16］。對(duì)于穩(wěn)定的寰椎骨折在非手術(shù)治療去除外固定支具后，發(fā)現(xiàn)骨折移位或頸椎不穩(wěn)，隨后接受了枕頸融合手術(shù)，術(shù)后骨折愈合可，頸椎穩(wěn)定性恢復(fù)，但上頸椎活動(dòng)度大部分喪失［17］。筆者認(rèn)為早期的顱骨牽引能有效恢復(fù)C0-C2間縱行韌帶張力，從而維持C1-C2的穩(wěn)定性，在3周后形成纖維骨痂獲得初步穩(wěn)定后調(diào)整為頭頸胸支具繼續(xù)維持有效外固定。

筆者回顧現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)有研究明確了合并寰椎隱裂的寰椎骨折治療方案的選擇。李云飛等［5］的個(gè)案報(bào)道中提出對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷癥狀的先天性雙分寰椎必須嚴(yán)格隨訪，并詳細(xì)告知病人必要的保護(hù)措施，給予該病人頸托保護(hù)保守治療，在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯異常。而胡勇等［18］的病例報(bào)告中采用經(jīng)口咽入路植骨內(nèi)固定治療一例合并神經(jīng)損傷癥狀的雙分寰椎畸形，獲得滿意臨床效果，認(rèn)為經(jīng)后路固定犧牲寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，影響病人旋轉(zhuǎn)功能，有頸椎失穩(wěn)和退變風(fēng)險(xiǎn)。Hudek等［19］報(bào)道1例寰椎后弓有先天性隱裂合并寰椎爆裂性骨折的病人使用Halo支具保守治療，雖在愈合前期觀察到骨痂形成，但9個(gè)月后骨折仍沒(méi)有完全愈合且穩(wěn)定性欠佳，進(jìn)行了手術(shù)融合治療。施建東等［11］的研究報(bào)道了3 例合并頸髓受壓癥狀的寰椎隱裂伴寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病人采取寰椎椎弓根固定術(shù)治療獲得了滿意的臨床效果，認(rèn)為寰椎隱裂具有頸髓力學(xué)不穩(wěn)定傾向，在外傷、退變等因素影響下易引起脊髓受壓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，需要進(jìn)行減壓和維持脊柱穩(wěn)定性的手術(shù)治療。綜上，對(duì)寰椎隱裂的治療方案選擇仍無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)固定融合指征需結(jié)合頸椎穩(wěn)定性及有無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。而本研究病例雖有寰椎后弓部分缺如，寰椎前弓雙處骨折及兩側(cè)塊撕脫骨折，骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，但寰椎MRI 檢查顯示橫韌帶完整，且無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，故在治療早期可選擇保守治療，為防止骨折塊移位，盡量復(fù)位骨塊，我們選擇了半環(huán)式顱骨牽引固定，3周后復(fù)查頸椎CT未見(jiàn)骨折端移位，調(diào)整為頭頸胸支具固定3個(gè)月復(fù)查頸椎CT見(jiàn)骨折斷端骨橋生長(zhǎng)良好，骨折線模糊，繼而更換頸托固定，經(jīng)保守治療1年復(fù)查頸椎CT顯示骨愈合良好。

綜上，對(duì)于寰椎骨折臨床治療方法的選擇，應(yīng)根據(jù)具體情況，進(jìn)行合理化選擇，以期最優(yōu)療效。對(duì)于不合并神經(jīng)損傷的病人，無(wú)論寰椎骨折類(lèi)型是否合并寰椎隱裂畸形，均可先行顱骨牽引或頭頸胸支具固定3 個(gè)月后，復(fù)查頸椎CT 或動(dòng)力位X 線片，評(píng)估寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，再行手術(shù)或繼續(xù)保守治療，其中橫韌帶未斷裂寰椎骨折經(jīng)保守治療或可達(dá)到良好療效。