孫雪虹，杜春春，馮越，代號(hào)，張奎，黃飛駿

四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都610041

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

王某，女，50 歲，因“反復(fù)心累、心悸6 個(gè)多月，加重1 周”入院。入院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟增大（慢性心功能不全、心功能Ⅲ級(jí)）、持續(xù)性心房顫動(dòng)。入院后行“心房顫動(dòng)三維射頻消融術(shù)”。

術(shù)后王某訴上腹部腹脹不適，心率67 次/min，心律不齊，血壓13.1/9.2 kPa（98/69 mmHg）。術(shù)后2.5 h，患者訴惡心、反酸、腹脹不適，腹部膨隆，無嘔吐、心悸、胸痛、胸悶等，心率100 次/min，竇性心律，血壓12.3/9.1 kPa（92/68 mmHg）。術(shù)后3 h，心率127次/min，竇性心律，腹部膨隆，上腹部叩診呈鼓音，輕度壓痛。術(shù)后4 h，突發(fā)呼之不應(yīng)，嘆息樣呼吸，血壓測(cè)不出，逸搏心律，約65 次/min。心臟彩色超聲多普勒提示：心包腔少至中量積液。于術(shù)后5 h經(jīng)搶救無效死亡。

手術(shù)記錄摘抄：嘗試經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺放置冠狀竇電極導(dǎo)管至冠狀竇未成功，遂行左側(cè)腋靜脈穿刺，成功置入血管鞘，沿鞘送入十級(jí)可調(diào)彎標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管至冠狀竇。右側(cè)股靜脈交換長鞘行房間隔穿刺成功，予全身肝素化，造影示左心房體積增大明顯。術(shù)后透視未發(fā)現(xiàn)心包積液。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：左側(cè)鎖骨下及兩側(cè)腹股溝區(qū)見注射痕，周圍皮膚青紫。

尸體解剖：結(jié)膜蒼白，口唇蒼白。左側(cè)鎖骨下至第4～5肋間見皮下組織及肌肉出血。心包腔內(nèi)有303 g血性液體及血凝塊（圖1），血凝塊約占70%，心包膜無粘連。心臟切面見片狀灰白色改變。上腔靜脈距右心耳嵴1.5 cm 處外膜見一2 cm×2 cm 血腫（圖2），內(nèi)膜見一直徑約1 mm的類圓形破口（圖3），其對(duì)應(yīng)外膜粗糙，略向外隆起，從內(nèi)膜破口注射液體，液體從外膜破口處流出，證實(shí)內(nèi)外膜穿孔貫通。右冠狀動(dòng)脈管腔Ⅱ度狹窄，冠狀動(dòng)脈左前降支及左旋支Ⅰ度狹窄。余器官組織未見明顯異常。

圖1 心包腔積血；圖2 右心耳嵴上方上腔靜脈壁血腫（箭頭示破口）；圖3 上腔靜脈根部血管內(nèi)膜破口（箭頭）Fig.1 Hemopericardium；Fig.2 Hematoma in the superior vena cava wall above the crest of the right atrial appendage（arrow）；Fig.3 Intimal perforation of the root of the superior vena cava（arrow）

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：冠狀動(dòng)脈管壁不均勻增厚；心肌細(xì)胞片灶狀波浪樣變，局部心肌細(xì)胞排列紊亂，呈團(tuán)狀、漩渦狀，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，部分心肌細(xì)胞溶解性壞死后被增生的纖維結(jié)締組織替代，灶性心肌瘢痕形成，鄰近心肌細(xì)胞代償性肥大，以右心室壁改變?yōu)橹?。雙肺部分支氣管腔及肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞聚集，以左肺為著；多數(shù)肺泡間隔增寬，毛細(xì)血管及肺間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，少量肺泡間隔變細(xì)、斷裂，鄰近肺泡腔融合形成較大含氣囊腔；部分肺泡腔內(nèi)充盈紅染均質(zhì)物質(zhì)。

毒（藥）物檢驗(yàn)：未檢出常見毒（藥）物及其代謝產(chǎn)物。

1.3 鑒定意見

王某系心房顫動(dòng)三維射頻消融術(shù)后，上腔靜脈根部小穿孔出血致心臟壓塞死亡。

2 討論

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是常見的心律失常之一，也是腦卒中和心功能不全等心血管疾病的誘發(fā)因素，其發(fā)病率為1%～2%[1]，并且隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展而日趨增高。射頻消融術(shù)是心房顫動(dòng)的重要治療方式，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，手術(shù)數(shù)量也在逐年增長[2]。盡管射頻消融術(shù)已被證實(shí)為治療持續(xù)性心房顫動(dòng)有效而安全的技術(shù)手段[3]，但任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，已報(bào)道的心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)并發(fā)癥包括血管并發(fā)癥、心臟壓塞、心房食管瘺、房室傳導(dǎo)阻滯、迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄以及血管栓塞等，發(fā)生率為4.5%～6%[4]。其中，心臟壓塞指由于心包腔中液體異常積聚而使心臟受壓，超出了正常心臟的代償范圍，影響心臟正常收縮舒張活動(dòng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損，是稍有不慎就可能導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥，其發(fā)生率在不同地區(qū)、不同醫(yī)院的差異較大，從0.2%至5%[4-5]。該差異與執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)院規(guī)模、手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)與能力、抗凝劑的類型和使用方式、消融能量的大小和種類等密切相關(guān)。心臟及大血管破裂穿孔出血是心包腔積血的重要來源，常見穿孔位置見于左心耳、左心房頂部、左心房前壁、右心室流出道游離壁，既往報(bào)道穿孔位置出現(xiàn)在下腔靜脈、右心房、右心室心尖部、左心房與肺靜脈交界處以及左心室[5-6]。

心臟壓塞常發(fā)生在射頻消融術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)，但也有案例報(bào)道發(fā)生在術(shù)后61 d[7]。臨床癥狀首發(fā)表現(xiàn)主要為心率加快和血壓降低，其他常見的首發(fā)表現(xiàn)還有冷汗和意識(shí)喪失，面色蒼白、胸悶胸痛、惡心嘔吐、頭昏頭暈等[6]。

本例由于穿孔極小，且上腔靜脈脈壓偏低，導(dǎo)致出血少且緩慢，以致術(shù)后透視未發(fā)現(xiàn)心包積液。患者術(shù)后早期出現(xiàn)惡心、腹脹、反酸等癥狀，并未出現(xiàn)血壓降低、冷汗和意識(shí)喪失等常見癥狀。在全身肝素抗凝作用下，上腔靜脈根部小穿孔持續(xù)出血4 h后，王某出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)喪失、血壓測(cè)不出的典型心臟壓塞癥狀，且經(jīng)心臟彩超證實(shí)為輕-中量心包積液。

本例尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)上腔靜脈距右心耳嵴1.5 cm處內(nèi)膜有一直徑約1 mm 的類圓形破口，破口對(duì)應(yīng)外膜粗糙，略向外隆起，經(jīng)內(nèi)膜破口處注射液體證實(shí)內(nèi)外膜穿孔貫通，符合機(jī)械性損傷特征，推斷是手術(shù)操作導(dǎo)致的機(jī)械性穿孔。手術(shù)記錄顯示行左側(cè)股靜脈穿刺放置冠狀竇電極導(dǎo)管未成功，改行左側(cè)腋靜脈穿刺。股靜脈作為穿刺的常用部位，與腋靜脈穿刺相比優(yōu)勢(shì)在于：（1）具有明確的體表定位標(biāo)志，易于定位；（2）穿刺成功率更高，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低，可避免損傷胸腔器官和結(jié)構(gòu)；（3）血管管徑較粗，走行變異小，走行路徑弧度較平緩；（4）操作難度較小，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)偏短，在臨床上早已廣泛應(yīng)用，多數(shù)醫(yī)生能熟練掌握該操作。因此，選用腋靜脈穿刺時(shí)，不僅要求醫(yī)生的操作能力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)在操作過程中須保持注意力高度集中，并時(shí)刻謹(jǐn)慎、輕柔操作。

心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的死亡率約為0.1%，而引起死亡最多見的原因是心臟壓塞，其死亡率可達(dá)1%[8]。臨床醫(yī)生在警惕心臟壓塞并盡早識(shí)別的同時(shí)，必須建立能夠迅速且準(zhǔn)確進(jìn)行心包穿刺、必要時(shí)開胸的準(zhǔn)備機(jī)制，以保證患者的生命安全，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。

本例患者死亡原因明確，系心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中上腔靜脈根部穿孔出血致心臟壓塞死亡。就本例而言，上腔靜脈根部穿孔極小，不易察覺。檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)上腔靜脈根部血管外膜有一2 cm×2 cm 血腫，難以確認(rèn)是否穿孔，故從與血管外膜可疑位置相對(duì)應(yīng)的血管內(nèi)膜仔細(xì)查找，確認(rèn)內(nèi)膜破口位置后，運(yùn)用注射器從內(nèi)膜破口處注射液體，發(fā)現(xiàn)液體從外膜破口處流出，方證實(shí)內(nèi)外膜穿孔貫通。通過對(duì)本例的分析，筆者認(rèn)為，法醫(yī)工作者在心臟壓塞案件的檢驗(yàn)中需注意：（1）確定心包積液含量；（2）確定穿孔位置，仔細(xì)檢查各部位及隱蔽結(jié)構(gòu)，并證實(shí)內(nèi)外貫通；（3）是否有臨床表現(xiàn)佐證；（4）調(diào)查穿孔原因；（5）排除其他因素的參與，如疾病、外傷等。