上海市兒童醫(yī)療保障制度發(fā)展歷程與展望

王力男，王賀男，朱碧帆，陳 多

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200040；2.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

兒童健康成長是國家可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)與必然要求。全國統(tǒng)計年報顯示[1]，截至2021年末，全國0～15歲人口26,302萬人，占總?cè)丝诒戎貫?8.6%?！吨袊鴥和l(fā)展綱要(2011-2020年)》終期統(tǒng)計監(jiān)測報告顯示[2]，我國兒童健康狀況持續(xù)改善，福利水平穩(wěn)步提升，保護(hù)兒童的體制機(jī)制進(jìn)一步健全，2020年全國嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為5.4‰和7.5‰，分別比2010年下降7.7個千分點和8.9個千分點；但兒童發(fā)展的城鄉(xiāng)區(qū)域差距依然明顯，相關(guān)領(lǐng)域兒童權(quán)益保障工作仍需加強(qiáng)。2021年9月，《中國兒童發(fā)展綱要(2021-2030年)》發(fā)布，進(jìn)一步明確優(yōu)先保障兒童健康，鞏固提高兒童保障水平，保障兒童基本權(quán)益。

新中國成立初期，我國建立了與計劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的兒童醫(yī)療保障制度，通過公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療等將兒童納入家庭予以半保障[3]。而在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時期，兒童作為弱勢群體在我國醫(yī)療保障制度改革過程中曾經(jīng)受到忽略，其享有的醫(yī)療保障水平隨父母崗位變動而降低，甚至沒有醫(yī)療保障，導(dǎo)致普通家庭出現(xiàn)因兒童罹患“大病”而“因病致貧”的困境。針對此，以上海為代表的部分地區(qū)自上世紀(jì)90年代開始，探索建立專門針對兒童的住院互助基金，彌補(bǔ)對兒童醫(yī)療保障的缺位。隨著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度相繼將兒童重新納入基本醫(yī)保體系，部分地區(qū)逐步取消兒童住院互助金制度，上海市則形成了針對兒童的基本醫(yī)保和住院互助基金的雙保險主體，與大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、慈善救助等，共同構(gòu)成了上海市多層次兒童醫(yī)療保障體系?，F(xiàn)對上海市兒童醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程、現(xiàn)狀及問題進(jìn)行總結(jié)，為相關(guān)領(lǐng)域的研究及實踐提供參考。

1 上海市兒童醫(yī)療保障制度發(fā)展歷程

1.1 半保障：與計劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的兒童醫(yī)療保障制度

在城鎮(zhèn)，國家機(jī)關(guān)工作人員子女依據(jù)1955年《財政部、衛(wèi)生部、國務(wù)院人事局關(guān)于國家機(jī)關(guān)工作人員子女醫(yī)療問題的通知》(〔55〕財行范字第134號)規(guī)定，享受“半公費”的醫(yī)療待遇；國有企業(yè)和集體企業(yè)職工子女作為家屬，依據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》，納入勞保醫(yī)療制度，享受“半勞?！钡尼t(yī)療待遇[4]。

在農(nóng)村，受財力、物力限制，國家只能將農(nóng)民的基本醫(yī)療保險需求建立在土地保障之上，但由于土地保障能力有限，產(chǎn)生了以合作社為基礎(chǔ)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，全體社員納入保障范圍[5]。上海農(nóng)村地區(qū)1969年起開始舉辦合作醫(yī)療，社員醫(yī)療費的報銷范圍，根據(jù)生產(chǎn)大隊的經(jīng)濟(jì)情況及合作醫(yī)療經(jīng)費收支情況而有所不同，一般是每年1次征求群眾意見后，由生產(chǎn)大隊決定[6]。從2003年開始，上海順應(yīng)國家要求，開始在部分縣(市)試點新型農(nóng)村合作醫(yī)療，本著多方籌資、農(nóng)民自愿參加的原則，針對本市農(nóng)村戶籍、無醫(yī)療保障的居民，以家庭為單位參保，并不斷增加試點地區(qū)和對試點地區(qū)的經(jīng)驗總結(jié)，為將來新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國的全面開展創(chuàng)造了堅實的理論與實踐基礎(chǔ)。

1.2 互助先行：上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金

20世紀(jì)80年代末，上海市部分家庭遭遇了少年兒童罹患白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病，導(dǎo)致“因病致貧”的困境。為緩解患兒及其家庭的醫(yī)療費用困境，出現(xiàn)了家庭、學(xué)校向社會各界募捐的現(xiàn)象。然而，向社會募捐僅能“解燃眉之急”，卻并非長久之計。

1991年，上海市紅十字會聯(lián)合教育、衛(wèi)生主管部門及保險公司，共同開辦了“上海市4～18歲兒童、中小學(xué)生住院醫(yī)療保險”，1993年又將范圍擴(kuò)大至滿月后的0～3歲嬰幼兒，建立了“上海市嬰幼兒住院醫(yī)療保險”制度，明確規(guī)定由市紅十字會負(fù)責(zé)日常運作，保險公司負(fù)責(zé)費用理賠，教育部門負(fù)責(zé)學(xué)校代收費，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療管理事宜。經(jīng)過對少兒醫(yī)療保險5年運行實踐的總結(jié)分析，為減少管理成本，在較低的繳費標(biāo)準(zhǔn)下切實提高中小學(xué)生的醫(yī)療保障支付水平，相關(guān)部門決定，自1996年9月起，結(jié)束由保險公司商業(yè)運行的保障模式，改由上海市紅十字會、上海市教育委員會、原上海市衛(wèi)生局聯(lián)合組建純公益的、互助共濟(jì)的少兒醫(yī)療保障基金——上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金(以下簡稱“少兒住院互助基金”)，同時公布《上海市少兒住院基金管理辦法》，基金管委會負(fù)責(zé)基金統(tǒng)一管理。

1.3 全民醫(yī)保：上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

隨著社會對建立兒童社會醫(yī)療保障制度的呼聲越來越高，在全民醫(yī)保背景下，2006年上海市人民政府出臺《上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》[7]，建立中小學(xué)生和嬰幼兒醫(yī)療保障制度，打破城鄉(xiāng)界限，作為上海市基本醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。保障資金由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和財政資金共同承擔(dān)，審核結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)由市紅十字會少兒住院互助基金管理辦公室承擔(dān)。一般門急診醫(yī)療費用仍按照原有家屬勞保和合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2008年1月，《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》[8]正式施行，將具有本市戶籍(城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍)和本市引進(jìn)人才的子女，且持有《上海市居住證》的中小學(xué)生和嬰幼兒納入保障對象，對門急診(含家庭病床)、住院(含急診觀察室留院觀察)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金按比例支付，籌資來源由個人繳費、政府財政補(bǔ)貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項資金組成，2006年出臺的上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障基金納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸸芾?。2011年，開始設(shè)立門急診起付標(biāo)準(zhǔn)，同時提高一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診支付比例[9]。2012年，《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》下發(fā)施行，明確了居?；鹩蓚€人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，同時設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)，提高住院基金支付比例[10]。2016年，《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》施行，門急診和住院基金支付比例進(jìn)一步提高[11]。2020年，《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》繼續(xù)施行[12]。

1.4 多層次保障兒童醫(yī)保

目前，覆蓋中小學(xué)生的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱“少兒居?！?和具有民間互助性質(zhì)的少兒住院互助基金是上海市兒童醫(yī)療保障體系的主體，構(gòu)成“雙保險”，并與2014年建立的上海市城鄉(xiāng)居民大病保險制度、面向困難家庭的醫(yī)療救助制度、慈善捐贈以及滿足更高層次需求的商業(yè)保險等，共同搭建了上海市多層次的兒童醫(yī)療保障體系，見圖1。

2 上海市兒童醫(yī)療保障“雙保險”制度

2.1 保障對象

上海市少兒居保自2006年初步建立以來，在保障對象范圍上經(jīng)歷了兩次重要調(diào)整。2006年設(shè)立之初僅限于具有本市戶籍的少年兒童，2008年擴(kuò)大到引進(jìn)人才子女，2016年開始，將持有《上海市居住證》且積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值人員的18周歲以下同住子女納入保障范圍。

少兒住院互助基金參保對象的范圍設(shè)置自1996年設(shè)立起主要面對本市戶籍滿月少年兒童，自1998年起在學(xué)校中打破了本市戶籍的限制，外省市戶籍、港澳臺地區(qū)、外籍學(xué)生均可參保。而針對未滿月新生兒，2015學(xué)年將其納入保障范圍。據(jù)統(tǒng)計，2018年上海市少兒居保和少兒住院互助基金參保人數(shù)占常住人口比例分別為65.95%和79.99%[13]。一方面，兩類保險均遵循自愿參保原則，與基本醫(yī)保的整體95%的覆蓋率仍有一定差距；另一方面，從兩者比較來看，少兒住院互助基金打破了戶籍限制，使得其相對少兒居保覆蓋率更高。

2.2 保障范圍

2006年的《上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫(yī)療保障試行辦法》明確規(guī)定，將保障對象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤放療/化療、腎移植前透析治療和手術(shù)后抗排異治療等專科門診的醫(yī)療費用納入少兒居?；鹬Ц斗秶Ｒ话汩T急診費用仍由家屬勞保和合作醫(yī)療按照相關(guān)規(guī)定分別予以解決。2008年《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》施行，將保障范圍擴(kuò)大到門急診(含家庭病床)、住院(含急診觀察室留院觀察)。2014年，《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》[14]將家庭負(fù)擔(dān)較重的重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療四類疾病納入二次補(bǔ)償范圍。

少兒住院互助基金在1996年的管理辦法中便明確規(guī)定了基金的責(zé)任范圍主要是住院和門診大病。住院醫(yī)療費用為住院期間發(fā)生的參照市衛(wèi)生和醫(yī)保部門規(guī)定可報銷的費用。對于白血病、血友病、再生障礙貧血、惡性腫瘤出院后的?？崎T診治療費用，以及接受腎移植前的透析費用和手術(shù)后的抗排異藥物費用均屬責(zé)任范圍內(nèi)。2011年少兒住院互助基金設(shè)立大病及罕見病專項基金，龐貝病、戈謝氏病、黏多糖病、法布雷病納入少兒住院基金支付范圍；2014年少兒住院互助基金又將部分一次性使用及植入性醫(yī)療材料、日間手術(shù)病房等醫(yī)療費用納入基金支付范圍，見表1。

表1 上海市少兒住院互助基金病種保障范圍變化情況

值得一提的是，近年來隨著國家基本醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，更多的藥品納入少兒居保的保障范圍，如2017年版國家藥品目錄新增了91個兒童藥品品種，藥品目錄中明確適用于兒童的藥品或劑型達(dá)到540個，2019年版新增兒童用藥38個，國家談判藥中也將部分兒童罕見病用藥納入保障范圍，進(jìn)一步加強(qiáng)兒童用藥保障力度，而少兒住院互助基金用藥目錄則多年來并未發(fā)生太大變化。

2.3 籌資水平

少兒居保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的確定，按照基金收支平衡的原則。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)都在逐年提高，但是個人籌資標(biāo)準(zhǔn)占人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的比例總體呈降低趨勢。2008年，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為60元/年，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為260元/年，個人繳費占人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的23.08%。2021年，個人繳費提高到180元/年，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到1810元/年，個人繳費占人均籌資標(biāo)準(zhǔn)下降到9.94%，見圖2。

少兒住院互助基金的籌集依據(jù)是“以支定收+綜合評估”原則?；I資主要來源于個人繳費，籌資水平呈上漲趨勢。1996-2008年，基金分年齡段籌資，1996學(xué)年0～3歲、4～18歲分別收費32元/學(xué)年、20元/學(xué)年，之后分別于1998學(xué)年、2000學(xué)年、2004學(xué)年調(diào)整收費標(biāo)準(zhǔn)。2004學(xué)年收費標(biāo)準(zhǔn)一直維持到2008學(xué)年。2009年開始取消年齡組籌資，將6～18周歲段的收費標(biāo)準(zhǔn)提升至與學(xué)齡前兒童一致，每人60元/學(xué)年，2011學(xué)年再次調(diào)整到每人80元/學(xué)年，之后一直維持到2016學(xué)年，2017學(xué)年開始再次按照0～5歲、6歲及以上分年齡段籌資，2020學(xué)年分別為150元/學(xué)年和130元/學(xué)年，2021學(xué)年維持繳費標(biāo)準(zhǔn)不變，見表2。

圖2 上海市少兒居?；I資水平變化情況

對于“雙保險”人群來講，2021年學(xué)年0～5周歲和6歲及以上兒童個人繳費分別為330元和310元，占當(dāng)年人均可支配收入(78,027元)的比例約為0.4%。

表2 上海市少兒住院互助基金籌資水平變化情況

2.4 給付水平

少兒居保從建立到發(fā)展至今，整體上經(jīng)歷了設(shè)置起付條件、提高報銷比例到整體待遇水平保持穩(wěn)定的一個過程。2006年，少兒居保尚未設(shè)置起付線，門急診、住院醫(yī)療費用的報銷比例均為50%；2008年，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診報銷比例提高到60%；2011年，增設(shè)了300元的門急診起付線，同時將一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診醫(yī)療費用報銷比例分別提高到65%、55%；2012年增設(shè)一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，分別為50元、100元、300元，同時提高住院報銷比例。2013-2016年，少兒居保的給付水平每隔1年調(diào)整1次，到2016年，一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診醫(yī)療費用比例分別提高到70%、60%、50%，住院醫(yī)療費用分別提高到80%、75%、60%。2017-2020年，少兒居保的給付水平一直保持不變，見表3。作為少兒居保的重要補(bǔ)充，上海市城鄉(xiāng)居民大病保險制度從2014年建立以來，對4種大病醫(yī)療費用的報銷比例從50%提高到2016年的55%，2019年進(jìn)一步提高到60%。

表3 上海市少兒居保給付標(biāo)準(zhǔn)變化情況

1996-2003年，少兒住院互助基金按等級比例報銷50%的費用。2004年開始，基金設(shè)置了起付線，調(diào)整了支付比例和封頂線。起付線設(shè)定為一級醫(yī)院50元，二級醫(yī)院100元，三級醫(yī)院300元。在起付線以上的部分報銷比例為50%。同時修訂的標(biāo)準(zhǔn)還有封頂線，從1996年設(shè)定的8萬元升至2004年的10萬元，并于2011年提高大病封頂線數(shù)額至20萬。2006年少兒住院基金試行并擴(kuò)大了對扁桃體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)伴腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)的最高限價支付辦法。2012年起，基金開始與居民醫(yī)保結(jié)算銜接，對參加居民醫(yī)保的兒童進(jìn)行居民醫(yī)保結(jié)算后的支付，見表4。

2014-2018學(xué)年，少兒居保疊加少兒住院互助基金政策范圍內(nèi)實際報銷比例均在到95%以上。值得注意的是，由于部分費用未在2個制度的政策范圍內(nèi)，少兒居保實際支付比例約為35%～47%，少兒住院基金的實際支付比例約為25%，實際自費比例為22.34%～40.78%[13]。

表4 上海市少兒住院互助基金給付標(biāo)準(zhǔn)變化情況

3 形勢與展望

為保障兒童就醫(yī)，上海市構(gòu)建少兒居保和少兒住院互助基金“雙保險”，通過基本+補(bǔ)充兩大主體，制度上覆蓋所有常住兒童，保障范圍逐步擴(kuò)大，雙保險下政策范圍內(nèi)實際報銷比例達(dá)95%以上，且個人籌資負(fù)擔(dān)相對較低。與北京相比，2021年上海市“雙保險”下個人繳費合計310～330元/人，與同期北京少兒居保個人繳費水平(325元/人)相當(dāng)，而上海起付線更低(北京150～650元)，住院保障程度更高(北京75%～80%)，且未設(shè)置封頂線(北京門診和住院封頂線分別為4500元和20萬元)[15]。但值得注意的是，實際參保率不及預(yù)期，“雙保險”的保障范圍略有重復(fù)，兒童實際自費負(fù)擔(dān)重等問題仍然存在。兒童醫(yī)保建設(shè)進(jìn)入新階段，制度覆蓋率、管理體制、制度可持續(xù)性等面臨挑戰(zhàn)。

3.1 生育率下滑，參保意愿不穩(wěn)定

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度趨緩及生活壓力的提升，20世紀(jì)80年代以來，上海市戶籍居民的生育意愿不斷下滑[16]。生育政策放開后，生育率并未同預(yù)期出現(xiàn)較大幅度的增長，2020年戶籍人口總和生育率僅為0.73，常住出生人口12.76萬人，遠(yuǎn)低于預(yù)期[17]。上海市出生人口生育意愿與生育率的下降給上海市的少兒居保和少兒住院互助基金帶來了風(fēng)險共擔(dān)群體萎縮、籌資總額減少的潛在問題。同時，因為少兒居保和少兒住院互助基金都是基于自愿的原則參保，存在逆向選擇的風(fēng)險，患病率高的兒童可能會比患病率低的兒童更傾向于參保，導(dǎo)致參保兒童風(fēng)險結(jié)構(gòu)不均衡，降低兒童醫(yī)療保障基金的互助共濟(jì)的能力。為解決生育率降低的問題，建議政府實施鼓勵生育的政策，從給予育齡夫婦優(yōu)惠的經(jīng)濟(jì)措施以及延長產(chǎn)假和陪產(chǎn)假等方面著手，推行現(xiàn)金補(bǔ)貼政策、稅收減免等政策。

3.2 多部門管理，結(jié)算流程相對復(fù)雜

目前，上海市參加“雙保險”的少年兒童在就醫(yī)過程中門急診和住院費用相對割裂，門急診醫(yī)療費用由本市醫(yī)保部門經(jīng)辦，住院費用(包括少兒居保住院和少兒住院互助基金)結(jié)算則由市少兒住院互助基金辦具體經(jīng)辦?！半p保險”人員住院就診時需同時持醫(yī)療保障卡、少兒住院基金醫(yī)療證以及經(jīng)辦單位出具的住院結(jié)算證明單，出院時家長僅支付個人自付部分，基金承擔(dān)部分由醫(yī)院向區(qū)少兒住院基金管理辦公室申請結(jié)算，居保承擔(dān)部分由基金辦代為結(jié)算后，再由醫(yī)保經(jīng)辦部門與基金辦進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算周期長，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力較大。建議適時整合醫(yī)保信息系統(tǒng)與少兒住院基金結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)庫間信息代碼標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步明確接口信息規(guī)范，促進(jìn)數(shù)據(jù)庫之間數(shù)據(jù)推送、對接的準(zhǔn)確及時，扎實有序地推進(jìn)醫(yī)保和少兒住院基金結(jié)算系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息共享，降低信息管理成本，提高經(jīng)辦效率。

3.3 醫(yī)療費用增長快，可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)

隨著新的診療手段、治療藥物的不斷引入、公立醫(yī)院服務(wù)項目價格的不斷調(diào)整，以及居民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高，近年來我國人均醫(yī)療費用在不斷增長。雖然上海市“雙保險”的籌資標(biāo)準(zhǔn)在逐年上調(diào)，但從整體基金運行情況來看，2015-2018學(xué)年少兒住院基金出現(xiàn)當(dāng)期虧損[13]，城鄉(xiāng)居?；痣m然當(dāng)年略有結(jié)余，但考慮到少兒醫(yī)保人均籌資遠(yuǎn)低于城鄉(xiāng)居保其他年齡段人群，且近年來籌資標(biāo)準(zhǔn)中財政補(bǔ)貼占比逐年提高，隨著政府財政收入增長的乏力，少兒醫(yī)保的可持續(xù)性問題也將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。建議采用多舉措促進(jìn)醫(yī)療保險基金的開源節(jié)流：積極推進(jìn)醫(yī)療保險制度的整合；提高醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次；完善醫(yī)療保險中的改革支付方式等。

3.4 以人為本，完善多層次兒童醫(yī)療保障體系

少兒居保和少兒住院互助基金作為上海市兒童醫(yī)療保障制度的主體，在居民生育率下降、醫(yī)療費用上漲的背景下，基于有限的籌資渠道，都面臨著籌資總額減少、支出風(fēng)險提高可能帶來的可持續(xù)性問題。與此同時，從給付水平設(shè)定上少兒居保和少兒住院基金保障范圍內(nèi)名義補(bǔ)償比例高達(dá)100%，可能引發(fā)過度住院、道德風(fēng)險等問題。建議基于以兒童生命健康為本的原則，協(xié)調(diào)各方利益，完善“基本醫(yī)療保障+社會互助醫(yī)療保障+商業(yè)醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”的多層次兒童醫(yī)療保障體系，綜合施策來提高社會對兒童的基本醫(yī)療保障能力。