早在幾千年前，祖國醫(yī)學(xué)就有肝臟疾病隨四季更替而起、愈、甚、持的論述?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“病在肝，愈在夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬；起于春……”。楊老師在肝病辨治中，注重三因制宜，天人合一，與四時相應(yīng)。他指出，肝在五行中屬木，主升發(fā)、主藏血，與膽表里相合。因此，他將四時生化之機與臨床治療相結(jié)合。根據(jù)肝臟體陰用陽的特點，因時制宜，選方用藥，組方多用經(jīng)典方，再結(jié)合自擬經(jīng)驗方，按君、臣、佐、使法打出組合拳，提高療效，用之甚驗。筆者有幸跟師隨診學(xué)習(xí)，耳提面授，收獲良多。現(xiàn)將導(dǎo)師肝病四季立法選方用藥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

3.1.4 管理制度 護理工作有計劃并按計劃落實，規(guī)章制度健全并嚴格貫徹執(zhí)行，護理資料齊全并盡量達到計算機管理。如年計劃目標(biāo)達標(biāo)率。

1 春季須調(diào)氣

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變”?！恶T氏錦囊秘錄》述：“蓋春屬肝木，乃吾身升生之氣，此氣若有不充，則四臟何所稟”。肝以升發(fā)為其本性，而春氣通于肝，升發(fā)乃木之本性。若肝氣升發(fā)不暢，體內(nèi)的少陽之氣不能生長，則發(fā)生肝氣內(nèi)郁的病變。肝用異常屬實者，宜清疏息降以損其有余。故春季治療當(dāng)須調(diào)氣，以疏肝達郁，調(diào)理氣機為大法。選方：調(diào)暢氣機用四逆散、升發(fā)少陽用小柴胡湯、升發(fā)肝脾用達郁湯。

四逆散為《傷寒論》少陰病篇首載，是疏肝理脾行氣之祖方。方中柴胡疏肝郁；枳實理肝氣；芍藥養(yǎng)肝陰；甘草緩肝實脾。全方透邪解郁，疏肝理脾，很好地體現(xiàn)了黃元御所言的左升右降，龍虎回環(huán)，即甘草、枳實培土而瀉滯；柴胡、芍藥疏木而清風(fēng)也

。肝病治療中常用之，多與他方合用，氣機調(diào)而陰陽復(fù)。

小柴胡湯源自《傷寒論》。方中柴胡乃少陽主藥，升陽達表為君；黃芩養(yǎng)陰退熱為臣；半夏健脾和胃以降逆氣而止嘔；人參、甘草補正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里為佐；邪在半里半表，則營衛(wèi)爭，故用姜、棗以和營衛(wèi)為使也。諸藥合用，共奏和解少陽之功。

秋氣通于肺，以肅降、收藏為本，主收，主斂，以燥為征。秋燥易于傷肺，肺金若傷，則平木之力不足，肝氣更為熾張。肺陰虧虛，不能滋養(yǎng)腎水，水虧則無以養(yǎng)肝，進而導(dǎo)致肝陰不足，機體陰津易虧，出現(xiàn)陰虛火旺。肝體陰不足屬虛者，當(dāng)滋柔補養(yǎng)以補不足。故秋季治療要養(yǎng)陰，以養(yǎng)陰潤燥，清肺益肝為大法。選方：柔肝養(yǎng)陰用一貫煎，益氣養(yǎng)陰用三才湯。

五是深化遠程教育和“互聯(lián)網(wǎng)+老年學(xué)歷教育”體系。在利用現(xiàn)代化信息技術(shù)創(chuàng)新和發(fā)展老年教育的同時，切實貼近老年人的學(xué)習(xí)需求，實現(xiàn)學(xué)習(xí)方式和教學(xué)模式創(chuàng)新；推動信息技術(shù)與教學(xué)實踐不斷融合，組織更多的老年教育信息化資源，為老年學(xué)習(xí)者服務(wù)；提供移動互聯(lián)學(xué)習(xí)支持，搭建數(shù)字化資源共享渠道，打造老年健康藝術(shù)教育體驗國家示范基地，打造教育養(yǎng)老生態(tài)鏈條，推進重點項目。

2 夏季當(dāng)除濕

冬氣通于腎，以寒為征。冬季主藏，以藏而不泄為本?！秲?nèi)經(jīng)》云“秋冬養(yǎng)陰”，即秋冬之時，須護藏陰精，使精氣內(nèi)聚，以潤養(yǎng)五臟。肝主藏血、腎主藏精，所謂肝腎同源、精血同源。肝腎藏泄關(guān)系和諧，藏清而泄?jié)?，才能氣血通暢，身體健康。肝屬木、腎屬水，水生木，肝木得腎水之助方能與邪相爭。故冬季治療重在補腎，以滋陰養(yǎng)血，補養(yǎng)肝腎為大法。選方：補養(yǎng)肝腎用自擬方補肝益腎湯，滋補腎陰用左歸飲。

文山州中心血站2003年成立,通過不斷的探索和努力,雖然無償獻血工作得到健康持續(xù)發(fā)展,每年的采血量均以15%g~20%遞增,從2006年至今12年以來我州所有臨床用血100%均來自無償獻血。但由于長時間將工作重點放在城區(qū)和單位,致使本州農(nóng)村無償獻血工作未得到良好發(fā)展,又因本州屬于農(nóng)業(yè)地區(qū),90%以上的人口分布在農(nóng)村,故而存在城市人獻血,農(nóng)村人用血的情況。為了更好做好農(nóng)民無償獻血宣傳工作,提高農(nóng)民無償獻血比例,加快農(nóng)村無償獻血的發(fā)展,筆者在文山州文山市追栗街鎮(zhèn)對1280名農(nóng)民開展了無償獻血知曉率調(diào)查,以了解農(nóng)民對無償獻血的需求,為開展農(nóng)村無償獻血工作提供依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報告如下:

下氣湯原方來源《四圣心源》，治氣滯在胸膈右肋者。麻瑞亭將其化裁，變功專清降肺胃之氣原方，成為既能右降肺胃又能左升肝脾之氣的升清降濁之劑。方中茯苓健脾滲濕，治在脾而助其升；半夏和胃降逆，治在胃而助其降；甘草和中，治在脾胃助其升降；三味和合而調(diào)理后天脾胃，助其氣血生化之源，以扶正抑邪。杭芍、丹皮、首烏入血分，疏肝升陷，兼以平膽；橘紅、杏仁入氣分，清肺理氣，化痰降逆

。本方隨證加減，可治內(nèi)傷雜病，系多臟腑功能失調(diào)，尤以脾胃功能失調(diào)為著。病機為中氣不健，肝膽郁滯，肺胃上逆，脾腎下陷而導(dǎo)致脾胃不和、肝膽不調(diào)

。

金砂散以健脾化濕和胃為主，肝病及長夏脾濕多用。方中茯苓為君藥利水滲濕，益脾和胃；砂仁為臣藥化濕開胃、芳香行散；佐藥白豆蔻化濕行氣、溫中止嘔；薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉，三仁相伍，加強化濕健脾之功；使藥雞內(nèi)金消食健胃，以助脾胃運化。

3 秋季要養(yǎng)陰

達郁湯來源黃元御《四圣心源》“肺胃積氣，在胸膈右肋，肝脾積氣，在臍腹左脅，皆中氣虛敗之病也……善治者……肝脾之積，補多而瀉少

”。方中鱉甲緩消肝之癥積；桂枝舒達肝木之氣；茯苓、甘草健脾滲濕，脾旺而肝木條達；砂仁溫脾化濕；干姜溫中以健運中氣。全方使脾胃健運，氣機升達，積聚自可消散。

“陪孩子一起成長”是當(dāng)下父母成長的重要方式。缺乏完整家長教育學(xué)程的年輕父母們，大多是隨著孩子的成長腳步，在實踐中摸索著成長的。他們的教育智慧和能力，需要隨著孩子的成長不斷得到擴充與提升。父母要檢視自己的教養(yǎng)行為，對教養(yǎng)有效性進行檢視，同時也要檢視自己的學(xué)習(xí)時間、學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)效率。最主要的檢視途徑是對教養(yǎng)成效進行檢視，通過了解孩子積極的正向的變化情況來檢視父母學(xué)習(xí)和教養(yǎng)成效。

三才湯出自《溫病條辨》，方中天地人是謂三才矣。人參具有補元氣、中氣之效；天冬滋補肺陰；干地黃滋補腎陰。諸藥合用以益氣養(yǎng)陰清熱。“凡熱病久入下焦，消爍真陰，必以復(fù)陰為主。其或元氣亦傷，又必兼護其陽”。三才湯兩復(fù)陰陽，而偏于復(fù)陰為多者也，共養(yǎng)肺、脾、腎之陰。肝病氣陰兩虛者常用。

4 冬季重補腎

《內(nèi)經(jīng)》云“春夏養(yǎng)陽”，就是要保護體內(nèi)陽氣，不被寒氣所傷。夏季行至長夏，乃脾土之季，天氣熱多濕邪，易阻遏人體氣機。加之喜食貪涼，損傷陽氣，脾胃受損。肝與脾功能密切，脾失健運導(dǎo)致水濕內(nèi)停反過來傷及肝膽。仲景有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補之”。強調(diào)肝病“實脾”是治療肝病的一個重要治則。故夏季治療須當(dāng)除濕，以健脾化濕，清降濁逆為大法。選方：健脾化濕用自擬方金砂散，升清降濁用下氣湯。

補肝益腎湯以益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎為主，肝腎陰虛者常用。方中菟絲子既可補陽，又可益陰，有溫而不燥、補而不滯的特點，為君藥；枸杞子、女貞子為臣藥，可滋養(yǎng)肝腎，益精明目，增強補腎填精的功效；佐以黃芪補氣固表；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津；黃精補氣養(yǎng)陰、補脾益腎。

左歸飲出自《景岳全書》。方中重用熟地黃補腎滋陰；枸杞子填精補髓；山萸肉收斂相火，三藥同用既滋陰精，又斂相火，使其陰平陽秘；佐以山藥、茯苓、甘草健脾補中，既補先天又健后天。該方補肝、脾、腎之陰，重在補益腎陰。

一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》，主治肝陰不足，肝失所養(yǎng)。法從證出，藥以法立。方中重用生地黃為君，滋陰養(yǎng)血，補益肝腎；北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子為臣，益陰養(yǎng)血柔肝，配合君藥以補肝體，育陰而涵陽；佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，遂肝木條達之性。該方養(yǎng)肝體而助肝用，乃滋陰疏肝之名方。

期刊數(shù)據(jù)庫的購買費用近年來持續(xù)增長，給圖書館數(shù)據(jù)資源的使用增加了成本。圖書館之所以在這種成本劇增的情況下仍然愿意采購電子期刊，是因為電子期刊在檢索和使用等方面更具有便利性。從節(jié)約經(jīng)費和充分利用資源的角度出發(fā)，我們可選購規(guī)模較小的期刊包或按品類逐個選購電子期刊。對使用率不高的數(shù)據(jù)庫，采用按篇付費的方式。

5 驗案舉隅

患者，女，53歲，2017年8月28日初診。主訴：間斷乏力20年，面部烘熱、右脅疼痛半月。患者20年前因乏力查出乙型肝炎標(biāo)志物陽性，B超提示肝硬化。13年前診斷為肝硬化腹水，上消化道出血。10年前行脾臟切除術(shù)，間斷門診及住院，采用中西藥治療，病情相對穩(wěn)定。半月前出現(xiàn)面部烘熱，右脅間斷脹痛不適來診?，F(xiàn)癥見：乏困，齒衄，面部烘熱數(shù)分鐘后可自行緩解，眼干澀，視物模糊，偶有耳鳴。納食可，夜休尚可，二便調(diào)。形體偏瘦，面色略黃，血絲縷縷，可見蜘蛛痣。舌質(zhì)暗紅苔薄，舌下絡(luò)脈可，脈沉弦細。西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期、脾切除術(shù)后。中醫(yī)診斷：積聚，辨證：肝腎陰虛，血瘀阻絡(luò)證。治以柔肝補腎、化瘀通絡(luò)。方藥：生地黃、北沙參、炒雞內(nèi)金各15 g，枸杞子、當(dāng)歸各12 g，麥冬、白芍、制何首烏、酒黃精、醋鱉甲各10 g(先煎)。5劑，1劑/d，水煎，分兩次溫服。

2017年9月3日二診：患者訴視物模糊改善，眼睛干澀減輕，但仍感乏力，齒衄，時有面部烘熱。舌質(zhì)暗淡苔薄，脈沉弱伏澀、關(guān)弦。上方加圣愈湯和仙鶴草、茜草各15 g，藕節(jié)10 g。5劑，煎服法同前。

2017年9月9日三診：患者精神好轉(zhuǎn)，乏力及脅肋疼痛減輕，面部烘熱較前減輕，齒衄明顯好轉(zhuǎn)，耳鳴、眼睛干澀等消失。效不更方，繼服10劑。

按語：該患者肝硬化久疾耗氣傷陰，先后歷經(jīng)腹水利尿治療、上消化道出血，以及行脾臟切除術(shù)，肝陰血虛益甚。精血同源，而致腎陰虧損。2017年8月7日立秋，秋燥傷陰，陰虛相火加重，水不涵木，隨后患者耳鳴，兩目干澀，脅肋疼痛，面部烘熱癥狀出現(xiàn)，且脈沉弱伏澀、關(guān)弦，均是典型的肝腎陰虛，兼有血虛、血瘀之象。治以滋陰補腎，柔肝通絡(luò)。方選一貫煎加減以滋養(yǎng)肝腎陰血為主；加雞內(nèi)金、鱉甲以消食健胃，養(yǎng)陰軟堅；血熱妄行而見齒衄，加茜草、仙鶴草、藕節(jié)以涼血止血；陰虛日久易致血瘀，加之久病體虛，氣血不足，故啟用圣愈湯補氣、補血、攝血而三管齊下。藥癥相合，迅即獲效。楊震教授認為，人體的藏氣隨自然界氣候變化而消長盛衰，順應(yīng)四時調(diào)養(yǎng)藏氣，臨證隨季節(jié)轉(zhuǎn)換佐以中藥調(diào)理，做到天人相應(yīng)，內(nèi)外和諧，方得治病養(yǎng)生要旨。

[1] 黃元御.黃元御傷寒解[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:239.

[2] 黃元御.四圣心源[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:65.

[3] 孫洽熙.麻瑞亭治驗集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2010:20.

[4] 楊震.楊震相火氣機學(xué)說研習(xí)實踐錄·方藥新知集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2019:230.