毛宇湘 劉啟明 杜朋麗 李佃貴△ 劉小發(fā) 陳艷哲 田亞欣

(1.河北省中醫(yī)院脾胃病科，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2020級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種胃黏膜組織發(fā)生固有腺體萎縮的胃癌前疾病，目前公認(rèn)的其發(fā)展為胃癌的進(jìn)程大致為“萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌”[1]。因此，及時(shí)控制CAG進(jìn)展可大大降低胃癌的發(fā)病率。CAG是目前公認(rèn)的難治性疾病，西醫(yī)主要采用抑制胃酸分泌、控制細(xì)菌感染、內(nèi)鏡下手術(shù)(內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))等方法治療，但無(wú)法從根本上逆轉(zhuǎn)胃黏膜的萎縮性病變，并且易發(fā)生耐藥及不良反應(yīng)[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療CAG方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，不僅能有效改善臨床癥狀，而且在一定程度上還能延緩或逆轉(zhuǎn)萎縮，提高患者生活質(zhì)量，降低胃癌的發(fā)生率。

在中醫(yī)治療方面，各醫(yī)家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中形成了各自的理論體系，從不同的角度形成了不同的辨證方法，并從自身認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)用藥，在經(jīng)方的基礎(chǔ)上衍生經(jīng)驗(yàn)方和自擬方，在治則上不盡相同，但都有一定的臨床療效[3]。由于CAG臨床表現(xiàn)多樣，病程長(zhǎng)短各異，病情輕重不同，并且統(tǒng)一的辨證分型形成較晩，這就使得各醫(yī)家常根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了不同的辨證論治方案。國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授用“濁毒”理論指導(dǎo)治療CAG，并驗(yàn)證了化濁解毒中藥治療CAG的有效性[4]，取得了階段性成果。本研究廣泛搜集古今文獻(xiàn)，并根據(jù)李佃貴教授對(duì)CAG濁毒蘊(yùn)胃證相關(guān)癥狀的指導(dǎo)性意見(jiàn)，結(jié)合運(yùn)用德?tīng)柗?Delphi)法開(kāi)展CAG濁毒蘊(yùn)胃證相關(guān)癥狀專家調(diào)查，研究對(duì)CAG濁毒蘊(yùn)胃證有診斷價(jià)值的相關(guān)癥狀，對(duì)CAG的辨證論治具有重要意義，總結(jié)分析如下。

1 CAG的辨證

中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是在辨病的基礎(chǔ)上辨證，根據(jù)不同證型采取不同的治療措施。目前，中醫(yī)學(xué)對(duì)CAG的辨證分型尚未完全統(tǒng)一。2017年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[5]將CAG分為6個(gè)證型，即肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀血證。國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授將CAG分為中虛氣滯證(脾胃氣虛證)、胃陰不足證和肝胃不和證3個(gè)證型[6]。夏軍權(quán)教授認(rèn)為，CAG的發(fā)病基礎(chǔ)為脾胃虛弱，熱毒、血瘀互結(jié)，主要證型為脾胃氣虛、脾腎虧虛、胃陰不足、氣滯痰凝及寒熱錯(cuò)雜型[7]。單兆偉教授臨證治療CAG時(shí)，將其分為脾胃氣虛、濕熱中阻、瘀血停胃及胃陰不足4個(gè)基本證型[8]。朱方石教授認(rèn)為，CAG以脾氣虛證和胃陰虛證為常見(jiàn)證型[9]?！夺t(yī)碥·五臟配五行八卦說(shuō)》載“脾臟居中，為上下升降之樞紐”?！鹅`樞·平人絕谷》云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下。五臟安定，血脈和利，精神乃居?！笨v觀以上關(guān)于CAG的病機(jī)和證型特點(diǎn)，無(wú)論何種病機(jī)，都能引起脾胃升降功能失常而不能輸布?xì)庋蛞鹤虧?rùn)濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，胃黏膜腺體亦失去濡養(yǎng)，痰濁、瘀血等有形實(shí)邪壅于中焦，又進(jìn)一步加重了氣滯。氣滯、痰濁、血瘀三者相互膠結(jié)，日久不解，蘊(yùn)積中焦，化生濁毒。濁毒既成，膠固難解，遷延難化，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，影響脾升胃降，并與氣滯、痰濁、血瘀共同為患，不僅耗氣傷陰，更阻胃絡(luò)，纏綿難愈，致胃黏膜、腺體萎縮加重，出現(xiàn)腸上皮化生等。因此，李佃貴教授根據(jù)濁毒的致病特性及其在CAG發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的核心作用，提出了濁毒蘊(yùn)胃證是CAG的重要證候。

2 CAG從濁毒論治

張偉健等[10]基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)分析國(guó)醫(yī)大師治療CAG病案處方中的證候要素，結(jié)果顯示，154例CAG患者中，出現(xiàn)頻次最高的證型為肝胃不和證(31.43%)，其次分別為濁毒內(nèi)蘊(yùn)證(28.57%)、胃陰不足證(27.14%)。在CAG發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，濁毒蘊(yùn)胃的狀態(tài)尤為重要，治療時(shí)當(dāng)以化濁解毒為基本大法。

“濁”最早的含義是濁氣，《金匱要略》說(shuō)“清邪居上，濁邪居下”，是指濁邪?！峨s病源流犀燭》提出“濁病之原，大抵由精敗而腐者居半”，指出了產(chǎn)生濁邪的原因。現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為濁與濕相同，然濕輕而濁重，積濕而成濁，濕易祛而濁難除?！督饏T要略心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！奔础岸尽睘樾爸?。濁邪黏滯，結(jié)滯脈絡(luò)，易阻塞氣機(jī)，纏綿日久，耗氣傷正；毒邪性烈善變，易化熱傷陰，腐蝕氣血。濁毒之病理特性，膠固難解，致病廣泛、怪異、纏綿難愈、變證多端，甚至轉(zhuǎn)為重癥、壞病。濁毒與濕邪不同，濁毒包含了濁性和毒性，濕邪不具有毒性；濁毒與其他毒邪也不同，濁毒除了具有毒性之外，還有濁性；濁毒與濕邪、熱邪、痰濁、瘀血等皆有聯(lián)系，但其是在原有病邪基礎(chǔ)上化生，從而保留了原病邪的特點(diǎn)，又有濁毒的暴戾性、遷延性、頑固性、正損性等特點(diǎn)[11]。

李佃貴教授在長(zhǎng)期診治CAG過(guò)程中，研讀經(jīng)典，汲取學(xué)術(shù)精華，提出“濁毒”理論，認(rèn)為濁毒既是一種對(duì)人體臟腑及氣血陰陽(yáng)造成損害的致病因素，也是機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，積于體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物[12]。積滯不消，氣血津液輸布失常，久而生濁，郁而化熱，熱甚生毒，此濁毒為人體的病理產(chǎn)物；濁毒既影響脾胃氣機(jī)升降，又可煎灼胃陰，胃失濡養(yǎng)，濁毒相并，瘀阻胃絡(luò)，因此，濁毒又是一種致病因素。李佃貴教授認(rèn)為，感受外邪(特別是幽門螺桿菌)，飲食不節(jié)，憂思惱怒，肝郁氣滯，損傷脾胃，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰阻俱生，日久化生濁毒，濁毒蘊(yùn)胃，壅滯中焦，氣滯血阻，終致CAG。濁毒蘊(yùn)胃為CAG的關(guān)鍵病機(jī)，臨床治療應(yīng)以化濁解毒為先，并靈活配伍化濕、活血、疏肝、滋陰之品，療效確切。

3 CAG濁毒蘊(yùn)胃證相關(guān)癥狀

濁毒侵犯人體后壅滯膠結(jié)日久導(dǎo)致體內(nèi)“濁毒化”的過(guò)程，形成了濁毒蘊(yùn)胃證特有的臨床表現(xiàn)。李佃貴教授在多年的臨床研究中總結(jié)出CAG濁毒蘊(yùn)胃證主要表現(xiàn)為：胃脘脹滿、痞悶或疼痛，纏綿難愈，納呆，頭身困重，倦怠乏力，口干、口苦、口黏膩，燒心、反酸，面色晦濁，小便短赤不利，大便黏膩，排便不爽或大便干，舌紅、黯紅或紫紅，苔黃膩、黃厚膩，脈弦滑、弦細(xì)滑、弦滑數(shù)、弦數(shù)。李佃貴教授提倡“衷中參西”，并指出“胃鏡”“病理”皆為中醫(yī)望診的延伸，在臨證時(shí)應(yīng)舌象、脈象、胃鏡結(jié)果互參，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“有諸形于內(nèi)，必形于外”的原則，結(jié)合微觀辨證。CAG患者胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜萎縮變薄，血管隱現(xiàn)，腺體萎縮，同時(shí)又可見(jiàn)胃黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀突起，與濁毒蘊(yùn)胃證的病機(jī)相合，如此便能更準(zhǔn)確地把握CAG的本質(zhì)[13]。

Delphi法是指廣泛征求專家的匿名意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)多次交流和修正，使專家的意見(jiàn)趨向一致，最后根據(jù)專家們的綜合意見(jiàn)，對(duì)研究對(duì)象做出預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)的方法，具有匿名性、信息反饋性和對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等基本特點(diǎn)[14]。問(wèn)卷調(diào)查的對(duì)象均為對(duì)CAG擅長(zhǎng)的臨床專家，精通中醫(yī)脾胃病，具有高級(jí)職稱和長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)。遴選專家時(shí)，需同時(shí)考慮到專家分布的地域性，使專家意見(jiàn)更具廣泛性。專家問(wèn)卷調(diào)查表的設(shè)計(jì)是在依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和 Delphi 法的前提下，結(jié)合文獻(xiàn)研究及現(xiàn)有的CAG相關(guān)指南，并通過(guò)課題組討論形成，對(duì)專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查以進(jìn)行各癥狀(即參評(píng)因子)的統(tǒng)計(jì)篩選。專家調(diào)查問(wèn)卷涉及的參評(píng)因子的評(píng)價(jià)辦法：有診斷價(jià)值、不確定是否有診斷價(jià)值、無(wú)診斷價(jià)值，分別賦予 2、1 和 0 分。Delphi法流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 Delphi法流程圖

課題組在2020年6月啟動(dòng)此項(xiàng)調(diào)查研究工作，邀請(qǐng)了來(lái)自河北、北京、天津、山東的26位脾胃病專家對(duì)CAG濁毒蘊(yùn)胃證的備選癥狀進(jìn)行診斷價(jià)值和辨證意義的判斷，研究CAG濁毒蘊(yùn)胃證的癥狀。通過(guò)有效回收率來(lái)表現(xiàn)專家參與本工作的積極性。本研究發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷26份，回收問(wèn)卷26份，有效問(wèn)卷26份，問(wèn)卷有效回收率100%，表明專家的積極性高。依據(jù)專家認(rèn)為對(duì)CAG濁毒蘊(yùn)胃證有診斷價(jià)值的癥狀排序如下：胃脘脹滿26、苔黃厚膩22、口黏膩20、口臭20、排便不爽20、燒心18、納差18、面色晦濁18、呃逆16、脈滑16、脈沉16、胃脘疼痛16、反酸16、噯氣16、嘔吐16、早飽16、舌紫黯16、苔黃膩16、脈弦16、胃脘嘈雜14、惡心14、厭油膩14、肢體困重14、苔薄黃14、面色萎黃14、口酸14、里急后重14、腹瀉14、消瘦14、脈數(shù)14、肛門灼熱14、口甜12、便秘12、尿黃赤12、善食易饑12、舌黯紅12、咽痛12、胸悶12、舌紅12、失眠12、口干10、口苦10、咽部異物感10、肥胖10、脅痛10、氣短8、畏寒8、心煩8、心悸8、疲乏8、頭重8、多夢(mèng)6、牙齦腫痛6、脈細(xì)2。

專家認(rèn)為對(duì)CAG濁毒蘊(yùn)胃證不確定是否有診斷價(jià)值的癥狀排序如下：尿黃赤10、肥胖10、口苦8、舌紅8、脈細(xì)8、脈弦8、咽痛8、脅痛8、心悸8、頭重8、苔薄黃8、里急后重8、舌黯紅7、嘈雜6、呃逆6、厭油膩6、肢體困重6、口甜6、肛門灼熱6、胃脘疼痛6、胃脘嘈雜6、反酸6、善食易饑6、惡心6、口酸6、脈數(shù)6、胸悶6、舌紫黯6、苔黃膩6、牙齦腫痛6、嘔吐5、燒心4、納差4、口干4、口黏膩4、便秘4、脈滑4、脈沉4、咽部異物感4、心煩4、多夢(mèng)4、胃寒4、失眠4、疲乏4、腹瀉4、面色晦濁2、畏寒2、苔黃厚膩2、噯氣2、早飽2、口臭2、氣短2、面色萎黃2、排便不爽2、消瘦2。

專家認(rèn)為對(duì)CAG濁毒蘊(yùn)胃證無(wú)診斷價(jià)值的癥狀排序如下：氣短16、畏寒16、脈細(xì)16、多夢(mèng)16、心煩14、疲乏14、牙齦腫痛14、咽部異物感12、口干12、頭重10、消瘦10、便秘10、失眠10、心悸10、早飽8、脅痛8、胸悶8、口苦8、噯氣8、面色萎黃8、腹瀉8、口甜8、善食易饑8、舌黯紅7、厭油膩6、胃脘嘈雜6、口酸6、咽痛6、肢體困重6、肥胖6、肛門灼熱6、舌紅6、脈滑6、脈沉6、脈數(shù)6、惡心6、嘔吐5、胃脘疼痛4、面色晦濁4、尿黃赤4、舌紫黯4、苔黃膩4、呃逆4、反酸4、燒心4、納差4、口臭4、里急后重4、排便不爽4、苔薄黃4、口黏膩2、苔黃厚膩2、脈弦2。

4 小結(jié)

目前對(duì)于CAG的辨證分型，由于研究者認(rèn)識(shí)角度的不同，其總結(jié)出的臨床證候也不盡相同。綜合26位脾胃病專家及李佃貴教授的意見(jiàn)，初步探討CAG濁毒蘊(yùn)胃證的癥狀。主癥：①胃脘脹滿、疼痛或嘈雜；②燒心，反酸；③噯氣，呃逆，惡心，嘔吐。次癥：①早飽，厭油膩，納差納呆；②口干口苦，口黏口臭，口酸；③面色萎黃或晦濁；④肢體頭身困重，倦怠乏力；⑤里急后重、腹瀉或排便不爽。舌象：舌紅、黯紅、紫紅或紫黯，苔薄黃、黃膩或黃厚膩。脈象：脈弦滑、細(xì)滑、滑數(shù)、弦數(shù)。證型確定：主癥2項(xiàng)以上和舌象必備，加次癥2項(xiàng)以上，參考脈象。這是探索CAG濁毒蘊(yùn)胃證相關(guān)癥狀的初步結(jié)果，然現(xiàn)階段的研究仍不完善，需要今后進(jìn)一步系統(tǒng)的研究，期待有關(guān)專家的指導(dǎo)與研究，對(duì)其補(bǔ)充完善，形成標(biāo)準(zhǔn)，使其在臨床工作中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

中醫(yī)理論是不斷發(fā)展和創(chuàng)新的，作為中醫(yī)理論體系中的獨(dú)特組成部分，“濁毒”理論來(lái)源于臨床實(shí)踐，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。當(dāng)今社會(huì)發(fā)展迅速，物質(zhì)豐富，生活方式發(fā)生了巨大的變化，隨之而來(lái)的出現(xiàn)了多種新的疾病。CAG濁毒蘊(yùn)胃證就是李佃貴教授根據(jù)新時(shí)代人群的發(fā)病特點(diǎn)提出的，探索CAG濁毒蘊(yùn)胃證的相關(guān)癥狀有利于促進(jìn)臨床研究和學(xué)術(shù)推廣，尤其在臨床辨證分型和診治規(guī)范上能起到較好的指導(dǎo)作用，對(duì)降低胃癌的發(fā)病率和病死率具有重要意義。