徐敬婭 馬欣雨 趙佳鶴 張春蕾 李寶龍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學佳木斯學院實驗實訓中心，黑龍江 佳木斯 154007；4.黑龍江中醫(yī)藥大學藥物安全性評價中心，黑龍江 哈爾濱 150040)

藥對是在中醫(yī)藥理論指導下配對使用,經(jīng)實踐證明有效的兩味藥物組合，是古今醫(yī)家方藥治療的經(jīng)驗總結[1]。人參、附子為中醫(yī)經(jīng)典藥對，古今醫(yī)者廣泛將人參、附子配伍作為藥對應用于多種疾病的治療中。近年來，廣大學者也對人參、附子藥對的功效進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)人參、附子配伍不僅有減毒增效的作用[2]，而且大補元氣的人參和回陽溫里的附子配伍還有顯著的溫陽功效。現(xiàn)將人參、附子藥對配伍及其溫陽功效研究概況綜述如下。

1 人參、附子藥對配伍

1.1 參附藥對配伍區(qū)分人參與黨參 在臨床及醫(yī)案中有部分參附藥對代指“黨參、附子”而非“人參、附子”，如國醫(yī)大師周仲瑛醫(yī)案中應用的參附藥對就為“黨參、附子”[3]。陳麗平等[4]學者考證發(fā)現(xiàn)，在《傷寒論》成書時期存在人參與黨參混用，兩種參有一定相似的中藥藥效。陳茂華等[5]進一步探索了黨參與人參部分作用替換使用的可能性，發(fā)現(xiàn)黨參的現(xiàn)代藥理作用與人參有很高相似性，但人參作用面更為廣泛。目前我們并未見到參附藥對中“黨參、附子”與“人參、附子”配伍差別的相關研究報道，但有研究發(fā)現(xiàn)生脈飲的人參方與黨參方具有一定藥效差異，人參方生脈飲可更好地調節(jié)糖脂代謝，而黨參方生脈飲抗炎效果更優(yōu)[6]。因此，參附藥對中“人參、附子”與“黨參、附子”配伍是否有差異有待進一步研究探索，但如未特別說明，本文所說參附藥對均為“人參、附子”藥對。

1.2 人參、附子配伍減毒 人參、附子的配伍使用屬中藥七情配伍理論中的相畏，即藥物相互作用，一種藥物的副作用或毒性能被另一藥物消減[7]?！渡褶r本草經(jīng)》言“若有毒宜制，可用相畏相殺”，并記載有“附子畏人參”[8]。現(xiàn)代藥理學研究表明，人參的主要有效成分為多種人參皂苷，附子中則主要含有藥用單酯型生物堿及有生物毒性的雙酯型生物堿[9]。李龍飛[10]研究發(fā)現(xiàn)，以不同比例配伍煎煮人參和附子時，煎液中附子含有的次烏頭堿等雙酯型毒性生物堿含量可明顯降低，且人參與附子配伍比≥1時，人參的減毒作用在一定范圍內會隨人參劑量的增加而增強。

1.3 人參、附子配伍增效 人參、附子配伍除可相畏減毒外，還有增效作用。人參味甘微苦，性微溫，入肺、脾、心三經(jīng)，具有大補元氣、補肺健脾、益智養(yǎng)神等功效；附子味辛甘，性大熱，入心、脾、腎三經(jīng)，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的功效[11]。人參、附子配伍是借人參扶正氣、安五臟與附子行經(jīng)絡、溫中回厥的藥效而發(fā)揮益氣回陽固脫之功[12]。李龍飛[10]研究也表明，人參和附子配伍煎煮時，煎液中有治療性的苯甲酰烏頭原堿等單酯型生物堿含量可明顯升高。韓濤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，附子湯具有抑制血小板聚集的作用，其主要通過調節(jié)6-酮-前列腺素F1α(6-K-PGF1α)/血栓素B2(TXB2)比值發(fā)揮作用，但單味附子對6-K-PGF1α、TXB2及其比值的影響均不明顯，人參、附子配伍后可明顯提高6-K-PGF1α的水平，提示人參、附子配伍具有增效作用。

2 人參、附子藥對的溫陽功效

人參、附子兩藥配伍首見于張仲景的《傷寒雜病論》，記載了四逆加人參湯、茯苓四逆湯、通脈四逆加人參湯、附子湯及烏梅丸5種含人參、附子藥對的方劑[14]。其中四逆加人參湯、茯苓四逆湯、通脈四逆加人參湯為四逆湯類方劑，均具有回陽救逆的功效，附子湯具有溫經(jīng)通脈、助陽化濕的功效，烏梅丸用于厥陰病的治療，具有緩肝調中、清上溫下的功效。雖5種方劑具體應用不盡相同，但在作用上同有溫陽之功。中醫(yī)學中的陽氣是指人體及自然界中有氣化、溫煦、推動等作用的無形物質，溫陽法就是運用具有溫熱性質的方藥以溫散寒邪的治法，陽氣的功能活動為溫陽法的核心[15]。因寒邪等病因引發(fā)的陽氣功能活動異常，可通過溫陽法回陽通絡，祛寒溫中，而達到陽復經(jīng)通、血脈調和的療效[16]。查閱古今文獻書籍，人參、附子配伍因具有溫陽功效而被廣泛使用，臨床上應用該藥對可回陽救逆，且有上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽等多種功效。

2.1 回陽救逆 有學者統(tǒng)計在《中醫(yī)方劑大辭典》中含有人參、附子藥對的方劑，其主治疾病次數(shù)最高的是厥脫[17]。中醫(yī)學認為，厥脫屬臨床危重病癥，主要表現(xiàn)為四肢厥冷，煩躁神昏，其病機復雜，主要由臟器傷、津血亡等造成氣機逆亂，陰陽耗脫，厥脫治療的關鍵在于回陽救逆[18]。人參、附子配伍使用，人參大補元氣，附子回陽溫補，兩者同用可大補元氣，固脫回陽，使氣帥血行周身，得以重接陰陽，復脈回厥。臨床中應用人參、附子配伍的方劑如參附湯、四逆湯類方劑等皆可回陽救逆用于治療厥脫[19]。其中參附湯既是方劑又是藥對，以參附湯為基礎的多種中藥制劑和方劑在多種休克性疾病(失血性、心源性)的治療中效果顯著[20-21]。王彤等[22]研究發(fā)現(xiàn)，參附湯煎劑對急性心肌梗死合并休克患者的臨床治療效果顯著，參附湯煎劑可增加冠狀動脈流量，增強心肌收縮力，延長耐缺氧時間。此外，參附湯也可應用于流行性感冒的毒熱內陷、內閉外脫證，取其有益氣回陽之功，使得正扶、脫固、毒解[23-24]。

2.2 上溫心陽 中醫(yī)學認為，心為陽氣之主，為陽中之陽，心以陽氣為用，心陽可推動心臟搏動，溫通血脈，振奮精神[25]。心陽虛則氣血無力鼓動，痰飲水濕瘀濁停聚，導致心悸胸痹，甚則陽虛水泛、厥脫。慢性心力衰竭在中醫(yī)學屬心陽虛導致胸痹心悸陽虛水泛，其基本病機為心陽不足，血瘀水泛，多以溫陽益氣利水為治則[26]。曹麗梅等[27]研究發(fā)現(xiàn)，人參、附子藥對可通過細胞線粒體途徑抑制心肌細胞凋亡，保護心肌，延緩心力衰竭的發(fā)展。吳晶等[28]應用四逆加人參湯治療慢性心力衰竭，認為其基本病機為心氣不足，無力運血，最終導致瘀血合并痰濁內生，方中以附子振奮心陽，人參益氣養(yǎng)心復脈固脫，通過溫陽益氣散瘀改善心力衰竭癥狀。李迎杰等[29]也應用四逆加人參湯治療慢性心力衰竭，認為人參、附子共用在溫陽的同時溫補并重，補心陽兼益心陰，結果顯示四逆加人參湯可顯著降低患者N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，改善心力衰竭癥狀。呂志杰教授運用茯苓四逆湯治療重癥心力衰竭，認為心力衰竭早期以心氣虛為主，久則心陽虛，心陽鼓動血脈，化氣行水，心陽不足則血脈運行受阻，水液內停，水為陰邪，阻遏陽氣運行，因此振奮陽氣運行為治療關鍵，茯苓四逆湯中附子助心腎之陽氣，溫陽利水，人參得附子補氣益火，二藥相須為用，補陽行氣，得以氣行水行[30]。盧志剛[31]應用附子湯治療胸痹，認為胸痹者多素體陽虛，寒邪入內又傷陽，導致血行不暢，痹阻胸中，附子湯中取附子辛熱之性，溫經(jīng)祛寒，補命門真火，配伍人參益氣溫補，故在治療胸痹心陽不振證患者中可獲得良效。

2.3 中溫脾陽 脾胃為陽氣之源，兩者將水谷精微轉化為水谷之氣，脾胃陽氣可促進食物消化吸收轉運，脾陽還可溫煦升清，將營養(yǎng)水液運往全身。脾胃陽虛，中焦氣機受阻，脾不升清，胃不降濁，可產生便溏腹瀉、胃痛腹脹、納差泛酸等癥狀。張存悌等[32]將參附藥對運用于附子理中湯方劑中治療中陽虛滯諸證，主治范圍以虛寒性泄瀉、慢性腸炎等病為主，尤其對于有畏寒泄瀉如水的患者，借助參附藥對的溫中陽、調氣機功效，溫陽理中散寒，調理中焦，效果顯著。張云等[33]認為結直腸癌術后的主要病機為元氣受損，中陽虛衰，瘀血阻絡，并采用人參薏苡附子敗醬散(藥物組成：人參、薏苡仁、敗醬草、附子、大黃、萊菔子、生曬參、白芍、甘草)進行治療，借助人參入中焦挽土氣，附子辛熱行郁滯之氣，且佐人參補脾益氣，并與諸藥協(xié)力，使中氣固，脾陽復，積滯行，瘀血去，終愈術后諸證。中醫(yī)火神派傳承人吳佩衡教授常應用溫脾湯治療寒積便秘，認為便秘原因可為熱結、痰阻、寒凝、氣血虧虛等，便秘的證治誤用寒涼，或冷積停于胃腸，皆可伐傷中焦陽氣，使得脾陽失于運化，津液失于蒸化，不能溫煦潤養(yǎng)腸道，寒凝糟粕凝積在腸道而成冷秘，治宜溫下寒積，行氣導滯，而溫脾湯中以辛熱的附子散寒溫壯脾陽，人參健脾益氣，使攻下不傷正，臨床中應用于陽虛寒積，療效顯著[32]。

2.4 下溫腎陽 腎為陽氣之根，腎藏先天之精，化生元氣，元氣又為陽氣之本。腎陽可溫煦機體，推動人體生長發(fā)育，激發(fā)精血津液化生運行，調節(jié)水液升清降濁，化生尿液[26]。腎陽虛使得虛寒內生，而腰部冷痛，代謝減退，陽氣不能布達于四肢，則畏寒肢冷，甚則四肢厥冷，開闔失司，而便清長夜尿多，腎陽虛衰，腎不納氣，則喘息氣急，呼多吸少[34]。仝小林教授提出抑郁狀態(tài)當從腎論治，認為抑制、不動為抑郁狀態(tài)整體表現(xiàn)的特點，而中醫(yī)學認為陽主動，故抑郁狀態(tài)的發(fā)生與陽氣不足存在緊密的聯(lián)系，其中腎陽為元陽，腎臟陽氣衰微可導致神機頹廢，因而出現(xiàn)精神萎靡、情緒低落的臨床癥狀，并應用人參、附子、淫羊藿三味藥組成仝氏光明丸治療，方中人參、附子藥對同用，人參補元氣，附子補命火，一同溫補腎陽，消霾解郁，光明出則陰霾散[35]。苑通[36]研究參附湯與慢性腎臟病抗腎間質纖維化的治療，認為慢性腎臟病屬“水腫”“癃閉”的范疇，病因病機為腎陽虧損，耗傷腎精，痰瘀阻絡，腎孕元陽虛則機體無以溫煦，故慢性腎臟病患者多見畏寒面白、倦怠乏力、腰冷痛之癥，治療慢性腎臟病應遵循補腎溫陽、化濁活血的原則，參附湯方中人參安補元氣，扶正不留寇，附子溫陽引藥歸經(jīng)，生正氣，參附配伍如“良相”與“良將”和而謀治，共同抵御“敵寇”，研究結果證實參附湯可通過升高血紅蛋白、抗腎間質纖維化作用，延緩慢性腎臟病進程,改善腎功能。

2.5 其他

2.5.1 厥陰病溫補肝陽 肝陽是肝主升發(fā)、疏泄、藏血等的動力，肝陽旺則疏泄當、血行暢，肝陽受損，肝失條達，則成肝郁，繼而化熱、化火，這就是在陽氣虛臟寒的同時又有郁火化熱，從而形成寒熱錯雜征象，厥陰病為肝陽虛臟寒之征[37]。肝陽虛臨床表現(xiàn)寒熱錯雜，一方面虛寒表現(xiàn)為脅滿隱痛、肢端不溫、膽怯悲觀等，另一方面郁而化熱表現(xiàn)為頭痛目赤、心中疼熱、饑而不欲食、小便灼痛、肛熱等。烏梅丸是治療厥陰病的經(jīng)典方劑，方中附子溫煦肝陽助升發(fā)，人參補肝之氣，參附藥對同用可補肝陽，與祛郁熱藥共同起到溫肝陽、補肝體、清郁火的功效，可治療肝陽虛諸證[38]。劉魁[39]采用烏梅丸治療肝陽虛型抑郁癥患者，認為肝性喜條達而惡抑郁，司陽氣升騰，肝陽虛則使肝氣郁結，陽氣郁則使神頹，故患者臨床表現(xiàn)為情緒低落、活動力不足、思維遲緩等，陽郁日久化熱導致郁熱擾神，此時患者在原有癥狀基礎上還可表現(xiàn)出煩躁易怒、焦慮敏感等癥狀，烏梅丸中人參補養(yǎng)氣血，補肝體，充肝氣，附子辛溫大熱，除表寒，溫痼冷，暖肝陽，人參、附子同用，可溫煦肝陽，助肝氣升發(fā)透達，明顯改善抑郁癥患者情緒低落、焦慮不安等癥狀。陸紅梅等[40]認為，肝陽是肝主升發(fā)、疏泄、藏魂、攝血等功能正常運行的物質基礎，肝藏血而舍魂，血歸肝，魂居肝，則入睡，若肝陽虛無力升發(fā)，條達不暢，血不歸肝，魂游肝外，則導致失眠，另一方面膽肝相表里，肝陽虛，膽受寒膽怯易驚，失去決斷而出現(xiàn)夜被驚醒、睡眠淺等，故基于肝陽虛理論應用烏梅丸治療失眠，方中借附子大熱之性挽羸弱之陽，溫肝陽,散虛寒,借人參大補元氣助肝氣，體用共調,參附共用,可解陽虛陽郁，通陽散寒，藏魂安神，故失眠癥狀得解。

2.5.2 溫陽化濕 陽氣的激發(fā)和氣化可調節(jié)全身氣血津液的代謝，陽氣充足，則水精四布，五精并行，臟腑功能正常發(fā)揮，若陽氣不足，充養(yǎng)失職，則會影響臟腑功能，導致津液無法正常代謝，水濕內停為患。張寧蘇等[41]用四逆加人參湯加味治療小兒遷延性肺炎，認為小兒為稚陽之體，受邪后易虛易實，外邪損傷肺陰，亦損傷肺陽，又見小兒納少便溏、畏寒肢冷，子病及母，脾陽亦有損傷，肺脾不足，氣機失調，虛陽外越，通調失司，故發(fā)熱，肺陽受損，無法化水為霧，別濁下輸，致使?jié)裥扒忠u，稽留不去，故身熱不退，反復發(fā)作，方中附子辛甘大熱溫中焦，人參補氣上入肺經(jīng)，參附同用，共溫肺脾，并與他藥相合，救肺復陽祛濕。劉明杰等[42]應用薛氏扶陽逐濕湯治療新型冠狀病毒肺炎核酸轉陰困難患者，認為新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)學疫病范疇，患者常因陽虛濕盛，外感邪毒而發(fā)病，陽虛內生痰濕為其主要病機，發(fā)病初期，陽氣衛(wèi)外奮力抗邪，但素體陽虛無力逐盡邪毒，發(fā)病后期，正虛痰濕纏綿，應當溫陽補氣，振奮陽氣，托邪于外，薛氏扶陽逐濕湯扶陽、祛濕、除邪共舉，方中附子味辛甘、大熱，回陽救逆，且通行十二經(jīng)，人參入肺經(jīng)，補元氣，扶正祛邪，益氣培元，以附子、人參相合大補元氣，溫陽祛寒，使陽氣復，濕亦除，病癥得解。

2.5.3 溫補多臟 陽氣不足可由單一臟腑受累轉化為多個臟腑受累，陽虛日久，水濕積聚，水為陰邪，在內阻礙其他臟腑陽氣正常運行，導致多臟陽氣不足，甚則虛勞或陰陽兩虛成厥逆，其中脾、腎為最易同時陽虛受損的臟腑。李鵬[43]應用溫脾湯治療脾腎陽虛型老年性癡呆，認為病機分虛實兩端，以脾腎陽虛和心脾氣虛為主,實為痰瘀互結，腎陽虛損不填精，髓不充腦，神明失養(yǎng)，而成癡呆，脾運失健，氣血不化，腦失所養(yǎng)，導致遲鈍，溫脾湯方中附子性大辛、大熱，可散陰寒，回陽氣,逐冷痰，人參大補元氣，補脾益肺,兩者益氣溫陽壯脾，可使脾陽復，痰瘀散，神明復，腦神聰。湯毓等[44]應用溫脾湯治療脾腎陽虛證慢性腎臟病，認為慢性腎臟病早期為脾腎氣虛，后漸轉為脾腎陽虛，同時久病入絡生瘀濁，溫脾湯中附子辛熱，祛寒補陽，人參補氣，助附子溫脾腎陽，以溫補治本，同時宣清導濁，共溫脾腎，瀉濁祛瘀，可有效控制慢性腎臟病的發(fā)展。吳鞠通應用參茸湯治療痢疾久痢認為久瀉久痢會傷及脾陽、腎陽,參茸湯方用人參補陽明，附子升少陰，雙補脾腎，再加以鹿茸、當歸等藥合用，脾腎得養(yǎng)，脈絡得充，陽氣得旺，瀉痢得止[45]。

3 小結

綜上所述，人參、附子作為經(jīng)典的藥對，被廣泛應用于參附湯、四逆加人參湯、附子理中湯、附子湯、烏梅丸等多個方劑中，兩者配伍合用，不僅具有減毒增效的功效，而且其溫陽效果顯著，在臨床多種陽虛病證的治療中療效突出。對人參、附子藥對的配伍和溫陽功效進行了歸納論述，以期為其更好地臨床推廣和應用提供參考依據(jù)。