祝永鶴 肖思琦△ 高 垣

(1.上海郵電醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200040；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院針灸科，上海 201203)

肥胖是以體內脂肪過度蓄積和體質量超標為特征的臨床常見代謝性疾病[1]。肥胖不僅是引起高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性疾病的主要危險因素，也是引起自卑、抑郁等各種心理問題的重要原因[2-3]。肥胖對全球人口的健康構成嚴重威脅，我國的超體質量率及肥胖率在過去2006—2015的十年間均呈逐步增長趨勢[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，預計到2025年，全球男性肥胖率將達到18%，而女性將超過21%，嚴重肥胖癥的人口將超過15%[5]?？v覽我國及歐美國家制定頒布的肥胖治療指南，治療總綱主要包括生活方式干預和醫(yī)療手段干預。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，生活方式干預在降低肥胖人群體質量方面有顯著療效，但隨著試驗時間的延長，往往存在情緒不良、便秘、睡眠質量下降、疲乏等不良反應，加之隨訪受限及缺乏監(jiān)督管控，以至于很多患者難以長期維持[6-8]。藥物干預肥胖的臨床差異性較大，副作用各不相同，并且許多新藥尚在臨床試驗階段，安全性及有效性有待觀察[9-10]。手術干預對于中、重度肥胖者是一種臨床有效且具有成本效益的干預措施[11-12]，雖其安全性、并發(fā)癥及死亡率已得到明顯改善，但輕度肥胖者臨床應用受到一定限制[13]。腸道菌群干預是目前研究的新方向，且腸道菌群與宿主的飲食習慣密切相關，個體化差異較強，需大量研究的支持[14]。

近年來，中醫(yī)藥在肥胖的治療方面取得了較大的進展與創(chuàng)新，治療方式也逐漸多元化，其中針刺作為主要治療方式之一，臨床療效明確，副作用小，且可持續(xù)性強，患者接受度高[15-17]。近年來越來越多的研究者在針刺治療肥胖方面進行了系統(tǒng)、全面、深入的探索[18]?，F(xiàn)以針刺治療肥胖的作用靶點為主要線索，綜述近年來國內外的研究進展，以期提供新的研究思路。

1 靶向表觀遺傳

DNA甲基化是一種重要的表觀遺傳學機制。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)是促進細胞代謝的重要代謝信號，其下游調控因子下丘腦結節(jié)性硬化癥基因1(Tsc1)是腫瘤抑制因子Tsc基因的蛋白產(chǎn)物之一，兩者參與調控包括蛋白質合成、脂質合成等主要生物進程[19]。張林等[20]認為，下丘腦Tsc1的甲基化參與了肥胖的發(fā)病機制。李珂等[21]在此基礎上研究認為，針刺可能通過負調控DNA甲基化酶轉移酶的活性，使Tsc1去甲基化，抑制mTORC1活性。Leng J等[22]進一步研究發(fā)現(xiàn)，mTORC1是調控下丘腦弓狀核(ARC)一級神經(jīng)元的上游信號，包括抑制食欲的阿黑皮素原(POMC)和促進食欲的刺鼠相關肽(AgRP)及神經(jīng)肽Y(NPY)，而肥胖的發(fā)生與mTORC1基因mRNA及蛋白表達呈正相關，電針刺激能抑制Tsc1基因啟動子甲基化，mTORC1的mRNA及蛋白和AgRP、NPY基因的表達均減少，POMC基因的表達明顯增加，從而降低肥胖大鼠的體質量。

2 靶向神經(jīng)系統(tǒng)

2.1 α-黑素細胞刺激素(α-MSH) α-MSH是由POMC神經(jīng)元進一步分解而成，從POMC神經(jīng)元的突出前膜釋放，通過軸突投射至下丘腦旁室核、腹內側核等二級神經(jīng)元，通過與二級神經(jīng)元上的黑色素3受體(MC3R)、黑色素4受體(MC4R)結合從而激活分解代謝途徑，減少攝食并增加能量消耗[23]。早期研究提示，電針能刺激α-MSH的表達和釋放，從而調控AgRP蛋白[24-25]。任加鳳等[26]進一步研究證實，針刺能調節(jié)POMC及AgRP的蛋白和基因表達，降低進食欲望，增加飽腹感，影響攝食行為，并提出可能與調節(jié)下丘腦中α-MSH水平有關。近年來，關于MC3R、MC4R與肥胖的研究逐漸被重視[27-28]，或成為未來針灸治療肥胖研究的新靶點。

2.2 沉默信息調節(jié)因子1(SIRT1) SIRT1是一種主要參與限制熱量攝入等生理過程的脫乙?；竅29]，叉頭狀轉錄因子O1(FoxO1)是SIRT1的去乙?；孜铮瑓⑴c調節(jié)能量代謝的因子。乙酰化和去乙?；怯绊慒oxO1表達和活性的最重要的調節(jié)機制[30]，SIRT1對FoxO1去乙酰化可促進FoxO1依賴性轉錄并加速FoxO1的降解，促進POMC mRNA的表達[31]。多項研究表明，電針能調控肥胖大鼠下丘腦內的SIRT1的表達，使其在ARC內的去乙酰化活性明顯增加，繼而下調ARC內FoxO1的乙酰化水平，從而促進抑食欲肽POMC的蛋白表達，最終達到抑制食欲的作用[32-33]。但目前相關實驗僅局限于蛋白層面，針刺對SIRT1/FoxO1通路及下游食欲肽的影響是通過基因的轉錄后調控還是基因層面是將來的研究方向。

SIRT1的過表達可以調節(jié)脂代謝[34]，其中過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)是重要的新陳代謝調節(jié)因子，SIRT1的過表達可抑制PPARγ的上調，促進脂肪的分解[35]。相關研究表明，針刺可以明顯改善肝臟脂質代謝，上調SIRT1 mRNA和蛋白表達，下調PPARγ mRNA和蛋白表達，認為其機制可能與細胞外因子(Wnt)/β-連環(huán)蛋白(β-catenin)信號通路有關[36-37]。Wnt/β-catenin是脂肪形成的關鍵負調節(jié)信號通路，可抑制脂肪形成相關轉錄因子的表達[38]。SIRT1可選擇性結合β-catenin并使其脫乙酰化，引起其在細胞核內濃度的積累，從而使間充質干細胞向骨分化增加、向脂肪分化減少[39-40]。王雅媛等[41]研究發(fā)現(xiàn)，電針可以明顯改善肥胖大鼠的體質量，降低體內白色脂肪組織(WAT)的質量及脂肪大小，上調WAT中SIRT1蛋白表達，激活Wnt/β-catenin信號通路。β-catenin可以下調成脂因子PPARγ的表達影響脂質生成[42-44]，但SIRT1是否通過乙?；?catenin增加其蛋白含量還需要進一步探討。

3 靶向下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)

HPA軸是神經(jīng)內分泌的關鍵樞紐，高脂飲食、能量的存儲過多可激活HPA軸，使下丘腦調節(jié)中樞異常，負反饋調節(jié)減弱，促進外周應激的糖皮質激素釋放增多，與胰島素相互影響，導致糖脂代謝紊亂，同時高濃度的葡萄糖和甘油三酯等作為一種慢性應激又可持續(xù)激活HPA軸[45-46]。研究表明，下丘腦中的促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)和血清促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質酮(CORT)水平或與HPA調控相關，針刺能夠下調下丘腦 CRH 和外周血液循環(huán)中ACTH/CORT含量，改善糖代謝，雙向調節(jié)亢進HPA軸，使機體呈現(xiàn)“平衡—失衡—重建平衡”的過程，從而改善體質量[47-48]。

4 靶向脂肪組織

人體內的脂肪組織分為白色脂肪和棕色脂肪，其中棕色脂肪以無寒顫性產(chǎn)熱方式散熱以消耗能量，在成年人體內數(shù)量極少，而介于白色脂肪與棕色脂肪中間狀態(tài)的米色脂肪則在機體消耗方面也起著重要的作用。從白色脂肪向米色脂肪轉化稱之為“棕色化”，其顯著標志是以解耦聯(lián)蛋白1(UCP1)、過氧化物酶體增殖物活化受體γ輔助活化因子1α(PGC-1α)為主的棕色脂肪基因的過表達，UCP1在典型白色脂肪中含量極低，它的表達升高提示了脂肪產(chǎn)熱功能增加，能量消耗加快[49]。王麗華等[50]研究發(fā)現(xiàn)，電針能增強肥胖大鼠雙側附睪脂肪組織中PGC-1α和UCP1的蛋白表達，下調甘油三酯、膽固醇，促進脂肪的“棕色化”，控制體質量，促進外周脂代謝，并提出脂肪的“棕色化”也可能與PPARγ有關[51]。PGC-1是PPARγ的輔助轉錄激活因子。去乙?；腜PARγ可通過刺激配體進行選擇性募集鋅指蛋白16(PRDM16)，而PRDM16是棕色脂肪組織的輔助激活因子，影響棕色脂肪發(fā)育的關鍵因子[52]。PRDM16在白色脂肪組織基因的啟動子區(qū)域與羧基末端位置的結合蛋白相互作用，從而抑制白色脂肪相關基因的表達[53]。同時，PRDM16還可與PPARγ的輔助轉錄激活因子PGC-1結合，導致PGC-1的轉錄活性增強，從而激發(fā)調控棕色脂肪組織分化的相關基因表達[54]。PGC-1α/UCP1是白色脂肪“棕色化”的關鍵通路，PRDM16或將成為針刺促進白色脂肪“棕色化”的新靶點。鳶尾素(Irisin)是一種蛋白酶水解產(chǎn)生的新型肌動蛋白，內含Ⅲ型纖連蛋白域蛋白5(FNDC5)重組蛋白，可串聯(lián)多個組織器官發(fā)揮生物學效應，當腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)被激活時，骨骼肌中PGC-1α和FNDC5/Irisin的表達增加，Irisin釋放進入血液循環(huán)，可上調脂肪組中UCP1的表達，從而實現(xiàn)白色脂肪細胞向米色樣脂肪細胞或者棕色樣脂肪細胞轉變[55]。高揚等[56]研究證實，電針干預肥胖大鼠體質量、誘導白色脂肪“棕色化”的作用是通過調控AMPKα—PGC-1α—FNDC5—Irisin信號通路，電針能促進釋放Irisin，上調UCP1的表達，誘導白色脂肪組織“棕色化”。

5 靶向炎性反應

5.1 核因子κB(NF-κB) 肥胖是一種低度炎性反應，NF-κB是炎性反應中至關重要的轉錄因子，參與多條信號通路的傳導。黃琪等[57-58]研究表明，針刺能夠調控下丘腦中POMC和SIRT1蛋白的表達，激活SIRT1/NF-κB信號通路，SIRT1能夠作用于NF-κB蛋白的p65亞單位，通過去乙酰化作用，下調p65的乙酰水平，從而抑制下游炎癥因子白細胞介素6(IL-6)等轉錄。黃琪等[59]通過進一步實驗證明，肥胖大鼠的IL-6基因啟動子區(qū)域H3K9ac水平明顯高于正常大鼠，電針能改善IL-6基因啟動子區(qū)域的高乙?；癄顟B(tài)，脂肪組織細胞核中存在SIRT1和H3K9ac的共表達，電針激活脂肪核中SIRT1的表達，去乙?；饔糜贗L-6基因啟動子區(qū)域的H3K9ac，進而降低了組蛋白的乙?；潭龋瑴p少IL-6的轉錄，從而控制脂肪組織的炎癥狀態(tài)，降低肥胖大鼠的體質量，提高胰島素敏感性。NF-κB抑制因子α(IκBα)是NF-κB的抑制劑，在下丘腦Toll樣受體4(TLR4)信號傳導途徑中，TLR4能刺激IκBα發(fā)生磷酸化，誘導激活NF-κB與IκBα解離，NF-κB被活化后可促進下游炎癥因子，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6的合成與釋放[60]。武歡等[61]通過高脂飲食誘導肥胖大鼠下丘腦組織中IκBα磷酸化水平升高，NF-κB p65表達升高，并觀察到通路下游TNF-α表達增加，而電針能使下丘腦TLR4表達下調，IκBα磷酸化水平降低，NF-κB通路活性被抑制，TNF-α水平也明顯下降，認為電針降低體質量可能與抑制下丘腦TLR4/IκBα/NF-κB信號通路有關。楊姝瑞等[62]通過“標本配穴”證實針刺可通過調控TLR4/NF-κB信號通路改善肥胖大鼠脂代謝，且不同腧穴的針刺效應具有差異性，針刺下肢足三里、豐隆的調節(jié)作用優(yōu)于腹部取穴。

5.2 淋巴細胞活化分子4(SLAMF4) SLAMF4是一種跨膜糖蛋白受體，廣泛存在于淋巴細胞表面，是啟動細胞因子釋放和細胞溶解活性物質的一種刺激受體，參與其細胞分化和炎癥免疫應答[63]。SLAMF4通過傳遞生物信息調節(jié)腸黏膜免疫系統(tǒng)中的CD48+腸細胞，刺激SLAMF4+免疫細胞表達，激活細胞群落水平傳遞信號來調節(jié)免疫反應，維持腸道黏膜免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)[64]。司原成等[65]認為SLAMF4可作為研究肥胖腸黏膜局部慢性炎性反應的重要靶點之一。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖小鼠體內的TNF-α、IL-6水平顯著升高，SLAMF4基因和蛋白水平呈現(xiàn)過度表達的狀態(tài)。而電針能夠降低TNF-α、IL-6的水平，改善腸黏膜慢性炎性反應，下調SLAMF4基因和蛋白水平，進而達到減肥的效果。

6 靶向代謝因子

6.1 瘦素及瘦素抵抗 瘦素是一種肽激素，主要來源于白色脂肪組織，其受體位于腦干孤束核和最后區(qū)，對抑制食欲，增加能量消耗，調節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)具有重要作用。血清瘦素濃度與體質量指數(shù)呈正相關，在肥胖狀態(tài)下，瘦素循環(huán)水平升高，但受體敏感度卻降低，無法發(fā)揮減肥效能，該現(xiàn)象被稱為瘦素抵抗。田小慧等[66]通過檢測小腸和下丘腦中瘦素及瘦素長型受體(OB-Rb)蛋白的表達水平，發(fā)現(xiàn)電針可以通過上調OB-Rb蛋白表達和增強瘦素與OB-Rb的結合力而改善瘦素抵抗，達到控制食欲、減輕體質量的目的。酪氨酸激酶/信號轉導轉錄激活蛋白(JAK/STAT)通路是最主要的瘦素信號傳導通路之一，通路激活后引起的下丘腦信號傳導及STAT轉錄和磷酸化的水平被看作瘦素信號的引發(fā)點[67]。宋愛群等[68]運用電針治療肥胖大鼠，通過免疫組化法檢測大鼠迷走運動背核及疑核中的P-STAT3蛋白表達，采用免疫印跡法檢測節(jié)狀神經(jīng)節(jié)和ARC中的P-STAT3蛋白表達，以及血清胰島素、瘦素水平，結果發(fā)現(xiàn)無論是迷走運動背核及疑核中的P-STAT3蛋白表達，或是節(jié)狀神經(jīng)節(jié)和ARC中P-STAT3蛋白表達均顯著升高，大鼠血清胰島素、瘦素水平、體質量均降低，認為電針可以有效調控中樞對瘦素的敏感性，可能與調節(jié)P-STAT3水平有關。

6.2 胰島素抵抗 胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官(肝臟、肌肉、脂肪組織、血管內皮細胞等)對胰島素敏感性降低，是肥胖的早期病理基礎，高胰島素血癥是胰島素抵抗的一個重要特征。研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌線粒體功能紊亂導致糖代謝紊亂在胰島素抵抗中發(fā)揮關鍵作用，PGC-1α是線粒體內的轉錄協(xié)同激活因子，在白色脂肪“棕色化”中起到關鍵作用[69]。高脂高糖可降低骨骼肌PGC-1α的表達，PGC-1α也是AMPK下游效應分子，當AMPK被激活時，可以調節(jié)PGC-1α，促進線粒體合成，改善胰島素抵抗。龔美蓉等[70]研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食誘導的肥胖大鼠骨骼肌PGC-1α mRNA表達量明顯下降，AMPK磷酸化水平較正常大鼠明顯下降2.3倍，電針治療后PGC-1α mRNA表達量明顯上升，AMPK磷酸化水平上升2倍，提示電針可以逆轉因高脂誘導而受損的線粒體功能，提高胰島素的敏感性，其機制可能與激活AMPK/PGC-1信號途徑有關。李思等[71]研究表明，調理脾胃針法能提高2型糖尿病前期大鼠胰島素敏感性，降低血清中游離脂肪酸水平，緩解其對外周葡萄糖利用的抑制作用，減輕胰島素抵抗與二甲雙胍具有等效性。

6.3 膽囊收縮素(CCK) 腦腸肽是指在胃腸道和腦組織中雙重分布的肽類，CCK就是第1個被發(fā)現(xiàn)有短期攝食調控和厭食效應的腦腸肽。CCK由小腸Ⅰ型內分泌細胞分泌的一種致飽激素，通過迷走神經(jīng)將致飽信號投射到延髓的孤束核(NTS)，NTS發(fā)揮調節(jié)外周CCK對攝食的作用，同時將信號傳送到ARC，產(chǎn)生致飽效應，延緩胃排空時間，減少食物的攝入量，從而起到抑制食欲的作用[72]。研究表明，細胞癌基因fos(c-fos)表達與CCK水平變化相關，可以作為CCK的效應指標[73]。宋愛群等[74]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖大鼠體內血清胰島素水平升高，血清CCK水平及NTS中c-fos表達均降低，通過電針治療后肥胖大鼠血清胰島素水平降低，血清CCK水平及NTS中c-fos表達均升高，認為其機制可能與調控中樞對CCK的敏感性有關。王雅媛等[75]研究顯示，電針可以下調小腸及血清中的瘦素表達，增加CCK表達，延緩胃排空速度，提高小腸推進率。此外，其他腦腸肽，如生長激素釋放肽(Ghrelin)、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)等在針刺后的變化，同樣可以從中樞敏感性及調節(jié)胃腸道動力兩方面進行研究，以探討針刺改善體質量的新靶點。

7 總結與展望

肥胖的發(fā)病因素及病理過程復雜，針刺可通過對神經(jīng)中樞系統(tǒng)、脂肪組織、炎性反應、代謝因子等多系統(tǒng)、多層次、多靶點協(xié)調作用來減輕體質量。根據(jù)針刺的自身特點，針刺作用于肥胖的靶點研究可以從以下幾個方面深入探討。

7.1 消化系統(tǒng)或將成為未來研究的重點 針刺治療肥胖在消化系統(tǒng)中的作用靶點主要是腸道菌群及胃腸動力調節(jié)。腸道菌群是一種重要的新興作用因素，近年來的重點在于腸道菌群的重塑，方法大多應用益生菌直接干預或糞菌移植。但由于個體差異化大，雖多項研究表明針刺能調節(jié)腸道菌群的數(shù)量和比例[76]，但是其如何改善腸道菌群種類多樣性并恢復穩(wěn)態(tài)，以達到體質量、糖代謝、脂代謝的改善，其作用機制都是未來研究的重點。而針刺在恢復胃腸動力方面有積極的作用，廣泛運用于克羅恩病、腸易激綜合征等方面[77]，也有研究認為針刺具有雙向調節(jié)作用[78]，針刺雖然恢復了胃腸道動力，但是否加速了糖類、脂類的吸收仍要進一步的研究證明。

7.2 針刺腧穴的選擇及電脈沖儀的使用需進一步的探討 針刺治療肥胖的腧穴配伍多樣，多項研究證實多部位取穴的療效明顯優(yōu)于單一部位取穴[71-72，76]，但腧穴針刺效應同樣存在特異性，找到特應的腧穴對應相應類型的肥胖癥同樣是未來的研究方向之一。另有研究發(fā)現(xiàn)電針比單純針刺的效果更好[79]，同時不同電針頻率療效同樣存在差異，低頻率的效果優(yōu)于高頻率[80]，臨床是否選用電脈沖儀以及頻率的選擇或有待進一步達成共識。

綜上所述，針刺在治療肥胖方面療效明確且臨床接受度高，可以通過多個靶點產(chǎn)生良性的調節(jié)效應，但還有待深入研究，為后續(xù)針刺治療肥胖的作用提供新的方向。