張 雙 ， 胡服春 ， 王長(zhǎng)海 ， 安鳳嬌 ， 司 路 ， 王 丹 ， 柏亞鐸 ， 胡桂學(xué)

(1. 吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 吉林 長(zhǎng)春 130118 ； 2. 吉農(nóng)禾豐動(dòng)物醫(yī)院 ， 吉林 長(zhǎng)春130118 ；3. 吉林農(nóng)業(yè)科技學(xué)院 ， 吉林 吉林132000 ； 4. 中華人民共和國(guó)北京海關(guān) ， 北京 朝陽(yáng) 100026)

外耳炎是犬獸醫(yī)臨床常見(jiàn)的皮膚系統(tǒng)疾病之一，表現(xiàn)為水平或垂直耳道的局部炎性反應(yīng)，大多由細(xì)菌或真菌感染所致，多見(jiàn)于卷毛犬種或垂耳犬種。本病例利用CT掃描技術(shù)準(zhǔn)確地對(duì)患寵耳道炎癥范圍及程度進(jìn)行了評(píng)估，并施行全耳道消融術(shù)(Total ear canal ablation,TECA)，取得了較好的治療效果。

1 病例情況

寵物喚名：可樂(lè) ； 金毛尋回獵犬，雄性未去勢(shì)，4歲，體重35 kg。免疫完全，定期驅(qū)蟲，無(wú)藥物過(guò)敏史。患寵曾于2020年9月因耳道分泌物增多伴異味，來(lái)本院就診，經(jīng)臨床檢查后診斷為左側(cè)耳真菌合并細(xì)菌感染。與飼主溝通后采取保守治療措施，進(jìn)行耳道清理，口服阿莫西林克拉維酸治療，痊愈后出院。但后續(xù)因患寵病情反復(fù)，再次于2021年2月27日來(lái)本院復(fù)診，主訴其頻繁甩耳、伴頭頸歪斜、狂躁，食欲減退。

1.1 臨床檢查 患寵肛溫38.7 ℃，呼吸頻率20 次/min，心率110 次/min?；紝櫨駹顟B(tài)良好，水合狀態(tài)正常，可視黏膜再充盈時(shí)間<2 s。臨床表現(xiàn)頻繁甩頭，抓撓耳部，耳道可見(jiàn)大量黃棕色分泌物，并散發(fā)濃郁腐臭味。同時(shí)，患寵表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭頸部向右側(cè)歪斜，伴左側(cè)顏面部水腫，左側(cè)上眼瞼、上唇松弛，患寵安靜狀態(tài)下表現(xiàn)順時(shí)針轉(zhuǎn)圈運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)瞳孔直接或間接對(duì)光反射良好。觸診患寵左耳可見(jiàn)明顯痛感，表現(xiàn)嚎叫、撕咬等抗拒行為。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)合該患寵病史、臨床癥狀和檢查結(jié)果，初步將病變定位于外耳、內(nèi)耳炎性疾病，且損傷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，已侵及顏面神經(jīng)。用無(wú)菌棉拭子取患寵左側(cè)耳道分泌物，抹片后使用瑞氏-吉姆薩染色液染色，放置顯微鏡下觀察，鏡下可見(jiàn)大量密集球菌、球桿菌，伴少量退行性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合局部細(xì)菌感染炎癥表現(xiàn)。

血常規(guī)和犬C反應(yīng)蛋白(Canine C-reactive protein,cCRP)檢測(cè)可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞總數(shù)上升，cCRP濃度高于正常參考范圍上限約5倍，提示中度炎癥反應(yīng)。

使用無(wú)菌棉拭子取患寵病灶分泌物，送國(guó)內(nèi)某病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)瓊脂表面有致密菌落生長(zhǎng)，菌落表面濕潤(rùn)，染色可見(jiàn)革蘭陰性球菌與革蘭陽(yáng)性球菌混合存在。藥敏試驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn)分離菌耐藥嚴(yán)重，僅對(duì)喹諾酮類和部分β-內(nèi)酰胺類抗菌藥敏感。

1.3 影像學(xué)檢查 終末期耳道疾病主要以耳道增生、狹窄及鈣化為主要標(biāo)志，保守治療通常效果不佳，往往需外科治療[1]。但在過(guò)去的診療工作中，耳道疾病的檢查主要依靠檢耳鏡視診，對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估依賴臨床獸醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，且無(wú)法對(duì)中耳及內(nèi)耳情況進(jìn)行評(píng)估。CT檢查不僅可對(duì)嵌入顳骨中的內(nèi)耳準(zhǔn)確顯示及評(píng)估，也可評(píng)估鼓室及外耳，在耳道疾病診斷中十分重要[2]。

本病例患寵不僅表現(xiàn)嚴(yán)重的外耳癥狀，還伴隨前庭體征。經(jīng)與飼主溝通后，對(duì)患寵進(jìn)行中耳、內(nèi)耳CT掃描檢查，并對(duì)外耳病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估?；紝櫧?jīng)麻醉后，采俯臥位放置于CT掃描床。掃描范圍自鼻鏡至第2頸椎，螺旋CT掃描模式，120 kV，150 mAs。由于內(nèi)耳結(jié)構(gòu)細(xì)微且復(fù)雜，故采取1 mm層厚掃描，以獲得良好影像。窗寬2 500 Hu，窗位300 Hu，未進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描結(jié)果如圖1所示。由CT螺旋掃查可知：患寵左側(cè)外耳道嚴(yán)重增生，厚度約為7.85 mm，耳道軟骨表現(xiàn)廣泛、不規(guī)則鈣質(zhì)密度影；左側(cè)鼓膜外側(cè)可見(jiàn)軟組織密度結(jié)構(gòu)填充，致左耳水平耳道閉鎖；雙側(cè)鼓泡形態(tài)結(jié)構(gòu)完整、厚度均一，鼓泡內(nèi)見(jiàn)純凈氣性密度影像，未見(jiàn)明顯軟組織、液性密度影堆積；雙側(cè)內(nèi)耳形態(tài)結(jié)構(gòu)尚可，左側(cè)聽(tīng)小骨輕度骨質(zhì)增生，未見(jiàn)其他明顯影像學(xué)改變。

圖1 CT影像A:水平耳道橫斷面CT影像，軟組織密度團(tuán)塊導(dǎo)致水平耳道閉鎖(箭頭：增厚的外耳道；星號(hào)：鼓膜外蓄積的炎性滲出物)； B:骨組織三維重建影像(箭頭:鼓泡外側(cè)鈣化的耳道)

2 診斷及治療方案

患寵耳道分泌物呈典型化膿性表現(xiàn)，見(jiàn)大量球菌、球桿菌，伴大量的炎性細(xì)胞聚集，表現(xiàn)白細(xì)胞吞噬癥，符合局部細(xì)菌感染細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)。血常規(guī)檢測(cè)見(jiàn)白細(xì)胞、粒細(xì)胞總數(shù)升高，cCRP檢測(cè)顯示機(jī)體存在中度炎癥反應(yīng)，病料培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)也進(jìn)一步證實(shí)了細(xì)菌性外耳炎的判斷。

治療方案的選擇很大程度上取決于疾病的發(fā)病階段及類型，對(duì)于輕微炎性耳道疾病，經(jīng)保守治療預(yù)后大多良好[3]，但對(duì)于終末期耳道疾病，隨著慢性感染侵及鼓膜、鼓泡等結(jié)構(gòu)，通常需要外科治療。在本病例中，筆者利用螺旋CT檢查，確定患寵左側(cè)外耳道廣泛增生、鈣化，已導(dǎo)致左側(cè)耳道閉鎖，符合全耳道消融術(shù)適應(yīng)癥。

本病例最終被診斷為終末期外耳炎、耳道閉鎖，內(nèi)耳炎，顏面神經(jīng)損傷。經(jīng)與飼主溝通后，選擇全耳道消融術(shù)(TECA)聯(lián)合鼓泡截骨術(shù)(Lateral bulla osteotomy,LBO)進(jìn)行治療。

3 治療

術(shù)前對(duì)患寵進(jìn)行血壓測(cè)量、心電圖檢測(cè)，結(jié)果均未見(jiàn)異常，生化套組檢查、血凝因子檢查結(jié)果未見(jiàn)異常。預(yù)先對(duì)耳廓、顏面部及顱側(cè)的術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行備皮、消毒。使用丙泊酚注射液靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，而后改為異氟烷吸入麻醉維持。術(shù)中患寵采右側(cè)臥，使用敷料適當(dāng)墊高頸部，維持頸部正常生理準(zhǔn)直。

手術(shù)過(guò)程：首先，沿垂直耳道腹外側(cè)做T形切口，其水平切口與耳屏上緣平行并位于耳屏上緣下方，垂直切口垂直耳道向腹側(cè)延伸至水平耳道。牽拉皮瓣，鈍性分離疏松結(jié)締組織，并顯露垂直耳道的外側(cè)面。而后，用手術(shù)刀環(huán)繞垂直耳道開口處繼續(xù)擴(kuò)大水平切口[4]。耳道周圍血供較為豐富，筆者建議使用電刀環(huán)繞垂直耳道的近端和內(nèi)側(cè)面進(jìn)行分離，以減少出血，改善術(shù)中視野。由于顏面神經(jīng)緊貼垂直耳道與水平耳道連接外側(cè)，故分離耳道時(shí)，需盡量貼近耳道軟骨，以最大程度避免損傷耳動(dòng)脈的分支血管和顏面神經(jīng)[5-6]。完全分離垂直耳道后，繼續(xù)向內(nèi)分離水平耳道直至鼓泡。使用止血鉗夾持水平耳道，避免耳道內(nèi)容物泄漏污染術(shù)區(qū)，并用手術(shù)剪緊貼鼓泡外側(cè)剪除耳道。顯露鼓泡后，先使用骨膜剝離器小心沿鼓泡外表面分離與其相連的軟組織，而后使用咬骨鉗夾除部分外側(cè)鼓泡壁，直至暴露出足夠鼓室(圖2)。使用刮匙清除鼓室內(nèi)殘存分泌物，并用大量生理鹽水沖洗鼓室后，常規(guī)閉合組織和皮膚，并可根據(jù)需要安置引流管。

圖2 外側(cè)鼓泡截骨術(shù)[7]Fig.2 Lateral bulla osteotomy[7]

抗菌藥治療：在獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，預(yù)先使用廣譜抗菌藥：阿莫西林克拉維酸鉀片[25 mg/(kg·bw)，口服,每日2次]對(duì)患寵進(jìn)行治療。而后在微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的指導(dǎo)下，改用恩諾沙星注射液，5 mg/(kg·bw)，靜脈輸液，間隔24 h使用1次，連續(xù)使用7 d，并于出院后改用恩諾沙星片，2.5 mg/(kg·bw)，口服，間隔12 h使用1次，持續(xù)3周。

疼痛管理：圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛采取皮下注射美洛昔康，0.2 mg/(kg·bw)，間隔24 h使用1次，持續(xù)3 d。

術(shù)后嚴(yán)格佩戴伊麗莎白圈，并使用彈力繃帶包扎耳部，避免患寵頻繁甩頭導(dǎo)致縫線脫落，傷口開裂；每日2次對(duì)患處進(jìn)行清理、換藥。

4 轉(zhuǎn)歸

患寵經(jīng)住院治療1周后病情逐漸緩解，滲出物逐漸減少，于第3天拆除引流裝置。頭頸部旋轉(zhuǎn)于術(shù)后第5天恢復(fù)正常，顏面部水腫消失。切口愈合良好，未見(jiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥，第7天拆除縫合線后出院。

5 討論

犬外耳炎是最為常見(jiàn)的皮膚系統(tǒng)疾病之一[8]?；紝櫝跗谂R床表現(xiàn)大多為耳道內(nèi)局部炎性反應(yīng)及膿性分泌物滲出，伴發(fā)惡臭，頻繁搖晃頭部，抓撓耳朵[9]。慢性、反復(fù)發(fā)作的外耳炎可進(jìn)一步侵襲中耳、內(nèi)耳及顏面神經(jīng)。病情進(jìn)一步發(fā)展為終末期外耳炎則會(huì)侵襲骨組織，導(dǎo)致患寵聽(tīng)力下降、出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，最后侵犯顱內(nèi)，甚至死亡[10]。通常情況下，耳道的劇烈增厚和鈣化提示不可逆損傷，需要手術(shù)介入。但在過(guò)去的診療工作中，外耳炎的嚴(yán)重程度只能通過(guò)檢耳鏡檢查進(jìn)行主觀評(píng)估，主要依賴臨床獸醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。本病例通過(guò)CT掃查，可清晰觀察到患寵耳道軟骨的鈣化、增生，并可以準(zhǔn)確定位炎癥的侵襲范圍，幫助臨床醫(yī)師合理選擇最佳治療方案。常見(jiàn)的外耳炎影像學(xué)表現(xiàn)包括耳軟骨增厚，密度增強(qiáng)，耳道狹窄，可能伴隨軟組織密度滲出及耳道軟骨鈣化。但需要注意的是，與慢性外耳炎相反，急性外耳炎影像學(xué)表現(xiàn)耳道壁變薄，對(duì)比度增強(qiáng)，在臨床中需注意辨別[11]。

全耳道消融術(shù)(TECA)聯(lián)合鼓泡截骨術(shù)(LBO)目前仍作為終末期耳道疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，適用于經(jīng)藥物治療無(wú)效的終末期外耳炎或耳軟骨嚴(yán)重鈣化、耳道嚴(yán)重感染的動(dòng)物，也廣泛的應(yīng)用于耵聹腺腫瘤切除。未表現(xiàn)耳道形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的動(dòng)物則不需要手術(shù)介入，保守治療即可取得較好效果。耳周神經(jīng)分布較為發(fā)達(dá)，且術(shù)區(qū)范圍較小，往往需要牽拉皮瓣組織以改善視野，因此容易造成神經(jīng)的損傷。該手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括面神經(jīng)異常(40.0%)、眼部異常(15.0%)及傷口相關(guān)并發(fā)癥(32.5%)，單期與雙期手術(shù)比較未見(jiàn)并發(fā)癥、發(fā)病率之間顯著差異，可根據(jù)臨床獸醫(yī)師喜好自行選擇[12]。

疾病預(yù)后取決于其發(fā)展階段，對(duì)于終末期耳道疾病，顳骨受累且術(shù)前就已有神經(jīng)癥狀的患寵預(yù)后通常較差。但仍可通過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療手段減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量[13]。在本病例中，患寵已出現(xiàn)前庭體征，且伴有左側(cè)眼瞼下垂、面部松弛的癥狀，提示病變已侵襲內(nèi)耳，且顏面神經(jīng)可能已經(jīng)嵌入水平耳道的炎性增生組織中，在術(shù)中剝離需要極為小心，且需告知飼主術(shù)后存在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，內(nèi)耳炎通常情況下會(huì)引起動(dòng)物頭頸向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，但在本病例中，患寵表現(xiàn)左側(cè)耳道異常卻引起了頭頸右側(cè)歪斜。當(dāng)病變涉及小腦葉和小腦尾葉時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)類似此類癥狀，被稱為反常前庭體征，導(dǎo)致頭頸部朝向病變的對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)[7]。