葛 超，褚亞輝，曹素敏，魏儉銘

活髓保存治療是一種符合生物學(xué)原則的牙髓首選治療手段，主要包括間接或直接蓋髓術(shù)、完全或部分活髓切斷術(shù)，這類治療旨在保存有活力牙髓，維持牙髓生理功能及免疫功能，減少牙體硬組織磨除量，誘導(dǎo)牙體抗力增加[1-2]。尤其對(duì)于年輕及成熟恒牙而言，活髓保存治療對(duì)行使正常功能和維持長(zhǎng)期生存意義重大，不僅能誘導(dǎo)年輕恒牙牙根持續(xù)發(fā)育，還能以牙髓為生物感受器，對(duì)病理刺激形成防御性反應(yīng)，誘發(fā)第三期牙本質(zhì)形成，抑制病變進(jìn)展[3]。而良好的蓋髓材料是深齲露髓成熟恒牙活髓保存治療的關(guān)鍵。近年來(lái)生物陶瓷材料iRoot BP Plus已被證實(shí)生物相容性、抗菌性和封閉性良好，牙髓細(xì)胞毒性較低，具備誘導(dǎo)牙髓干細(xì)胞分化形成牙本質(zhì)的生物活性，與傳統(tǒng)氫氧化鈣[Ca(OH)2]、丁香油氧化鋅或玻璃離子水門汀等材料比較，在根尖屏障術(shù)、蓋髓術(shù)等臨床應(yīng)用方面更具優(yōu)勢(shì)[4]。盡管目前有報(bào)道已證實(shí)Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2應(yīng)用于乳牙直接蓋髓術(shù)可獲得較滿意的臨床療效，但是關(guān)于Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus在深齲露髓恒牙直接蓋髓術(shù)中的應(yīng)用效果，尚缺乏系統(tǒng)的對(duì)比研究[5]。因此，本研究對(duì)深齲露髓成熟恒牙患者分別行Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus、Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2治療，觀察并對(duì)比二者臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年1月我院收治的50例深齲露髓成熟恒牙(50顆患牙)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況良好；根尖發(fā)育完全的成熟恒牙出現(xiàn)牙冠齲壞，未見(jiàn)放散性、自發(fā)性疼痛及夜間疼痛；患牙未見(jiàn)叩痛，無(wú)松動(dòng)，牙齦無(wú)紅腫，并且探診深度≤3 mm，測(cè)試牙髓溫度發(fā)現(xiàn)牙髓活力一過(guò)性敏感或正常；通過(guò)根尖X線片發(fā)現(xiàn)齲壞深度≥牙本質(zhì)厚度的2/3，有清晰連續(xù)的根周膜，未見(jiàn)根尖周病變及牙根內(nèi)外吸收、根折，髓腔未發(fā)現(xiàn)顯著鈣化；患牙腐質(zhì)去凈后露髓，露髓孔直徑≤2 mm，有少量出血情況，予2.5%次氯酸鈉棉球輕壓處理，3 min內(nèi)即可止血。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身系統(tǒng)性疾??；重要臟器功能障礙；患牙根尖未完全發(fā)育；存在較大牙體組織缺損，需予樁核冠修復(fù)處理；無(wú)法養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神障礙，不能配合本研究者；妊娠期及哺乳期女性；因各種原因失訪者。將入選患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組25例和對(duì)照組25例，2組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2治療方法 所有入選患者由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的牙體牙髓?？漆t(yī)師根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)于顯微鏡下進(jìn)行操作。4%阿替卡因(含1/100 000腎上腺素)局麻，利用橡皮障隔離患牙，以75%乙醇棉球清潔牙面，采用無(wú)菌高速渦輪金剛砂車針制備窩洞洞形，以慢速鎢鋼球鉆去腐處理，洞壁腐質(zhì)去凈接近髓腔時(shí)更換無(wú)菌器械，無(wú)菌蒸餾水冷卻下行去腐全程。腐質(zhì)去凈后露髓，予2.5%次氯酸鈉棉球輕壓處理。對(duì)照組采用Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2治療，使用KEY11型Er:YAG激光治療機(jī)[德國(guó)KaVo公司，熱能200 ml/脈沖，功率4 W，頻率20 Hz]，在與洞底相距約1 cm處選擇以齲洞中心為坐標(biāo)點(diǎn)，采取畫圓方式自外移動(dòng)并照射20 s，后以Ca(OH)2蓋髓，予光固化復(fù)合樹(shù)脂充填。觀察組采用Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus治療，Er:YAG激光治療(同對(duì)照組)后以iRoot BP Plus(預(yù)混型膏狀生物陶瓷材料，Innovative Bioceramix Inc，Vancouver，加拿大)直接蓋髓，注意蓋髓厚度≥1.5 mm，并且覆蓋露髓孔和周緣1.0～2.0 mm范圍牙本質(zhì)。后選擇流動(dòng)樹(shù)脂薄層覆蓋蓋髓劑即刻黏接修復(fù)，或用玻璃離子水門汀封住窩洞后2周內(nèi)予復(fù)合樹(shù)脂黏接修復(fù)。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪。

表1 2組深齲露髓成熟恒牙患者基本資料比較[例(%)]

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1總體療效[6]：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，患牙無(wú)叩痛，牙髓活力基本正常，根尖X線片未見(jiàn)根尖周透射影、根管彌漫性鈣化、牙根內(nèi)外吸收及竇道口、牙齦腫痛，視為治療成功；上述任意一項(xiàng)異常視為治療失敗。

1.3.2直接蓋髓就診次數(shù)和操作時(shí)間：記錄患者直接蓋髓就診次數(shù)和蓋髓操作時(shí)間(自材料準(zhǔn)備至牙體充填完成的時(shí)間)。

1.3.3患牙鈣化橋形成情況：X線片顯示穿髓孔處可見(jiàn)牙本質(zhì)鈣化橋形成，并且露髓孔被牙本質(zhì)鈣化橋完全或部分封閉，視為露髓處有鈣化橋形成；術(shù)后露髓處鈣化橋形成病例占所有病例的百分率為鈣化橋形成率[6]。

1.3.4齦溝液中炎性因子水平：分別于治療前及治療6個(gè)月后采用濾紙條法收集所有患者齦溝液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)齦溝液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平，試劑盒由德國(guó)西門子公司生產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1總體療效比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月，2組均無(wú)失訪情況發(fā)生。觀察組隨訪6、12個(gè)月時(shí)治療成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組深齲露髓成熟恒牙患者總體療效比較[例(%)]

2.2就診次數(shù)、蓋髓操作時(shí)間比較 觀察組直接蓋髓就診次數(shù)明顯少于對(duì)照組，蓋髓操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組深齲露髓成熟恒牙患者直接蓋髓就診次數(shù)、蓋髓操作時(shí)間比較

2.3患牙鈣化橋形成情況比較 觀察組隨訪6、12個(gè)月時(shí)患牙鈣化橋形成率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組深齲露髓成熟恒牙患者患牙鈣化橋形成情況比較[例(%)]

2.4齦溝液中炎性因子水平比較 隨訪6個(gè)月時(shí)，2組齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β1、IL-8水平較術(shù)前明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組深齲露髓成熟恒牙患者齦溝液中炎性因子水平比較

3 討論

選擇性能優(yōu)良的蓋髓材料是保證蓋髓術(shù)成功的重要因素，理論上蓋髓材料應(yīng)為牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體再生提供較為適宜的環(huán)境，并且具備良好的生物相容性和促使成牙本質(zhì)細(xì)胞分化性能，抗菌性良好，無(wú)牙髓細(xì)胞毒性[7]。不同蓋髓材料對(duì)蓋髓術(shù)治療成功率的影響較大，已有研究指出，Er:YAG激光聯(lián)合三氧化物凝聚體蓋髓成功率高達(dá)98.75%，明顯高于單純?nèi)趸锬垠w蓋髓成功率(91.25%)[8]。盡管臨床已有研究證實(shí)Er:YAG激光具有較好的防齲效果，但是鮮有報(bào)道分析Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2或iRoot BP Plus在深齲露髓恒牙直接蓋髓術(shù)中的應(yīng)用效果[9]。故本研究對(duì)此進(jìn)行初步分析。

本研究觀察組隨訪6、12個(gè)月時(shí)治療成功率及患牙鈣化橋形成率明顯較對(duì)照組高，并且直接蓋髓就診次數(shù)少于對(duì)照組，蓋髓操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示相較于Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2，Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus用于深齲露髓恒牙直接蓋髓術(shù)可獲得更為確切的臨床療效，具有操作便利、就診次數(shù)少、患牙鈣化橋形成率高等優(yōu)點(diǎn)。推測(cè)原因?yàn)镋r:YAG激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)中噪音、震動(dòng)小，與牙體組織無(wú)須接觸，可規(guī)避交叉感染，盡可能保留正常牙本質(zhì)，并且疼痛輕微，治療舒適度極高。謝玲等[10]報(bào)道Er:YAG激光可降低年輕恒牙根管蕩洗術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)提高治療成功率具有重要意義。王軍輝等[11]報(bào)道Er:YAG激光治療乳牙齲齒可獲取顯著效果，能有效緩解患兒疼痛。此外，Er:YAG激光作用于牙本質(zhì)后可于牙本質(zhì)面形成不規(guī)則粗糙面，促使牙本質(zhì)與黏接劑間的接觸面積增加、黏接強(qiáng)度和界面密合性提高，保證治療效果，并且由于其具有良好的殺菌能力、止血和凝血作用及修復(fù)能力，可減少致齲菌數(shù)量，有利于牙鈣化橋形成[12]。李振杰等[13]認(rèn)為Er:YAG激光預(yù)處理牙本質(zhì)聯(lián)合通用黏接劑可形成高密度特殊混合層，促使樹(shù)脂突長(zhǎng)度及數(shù)量增加，提高牙本質(zhì)與樹(shù)脂黏接效果。侯曄坡和高杰[14]也認(rèn)為Er:YAG激光具有對(duì)硬組織高效、安全的切割效應(yīng)，在陶瓷材料黏接前預(yù)處理或去除陶瓷修復(fù)體或托槽方面均有良好效果，能增強(qiáng)黏接強(qiáng)度和界面密合性，提高修復(fù)體遠(yuǎn)期效果，并且不干擾其透明度，美學(xué)效應(yīng)佳。

Ca(OH)2屬堿性材料，物理性能不穩(wěn)定，具有高溶解度，隨時(shí)間延長(zhǎng)可能出現(xiàn)溶解并形成死腔，致使其所形成的鈣化橋出現(xiàn)較多孔隙，無(wú)法抵抗細(xì)菌侵入，易發(fā)生微滲漏，并且會(huì)引發(fā)牙髓組織炎癥壞死、鈣化。相較于Ca(OH)2，iRoot BP Plus具有更好的生物學(xué)性能，不收縮，存在X線阻射，對(duì)細(xì)胞毒性低，可促進(jìn)牙髓細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)生物礦化和成牙本質(zhì)細(xì)胞分化，可有效促使牙髓組織形成鈣化橋且臨床操作性良好[15-17]。劉思毅等[18]報(bào)道對(duì)確診為深齲或可復(fù)性牙髓炎的露髓成熟恒牙以iRoot BP Plus為蓋髓劑開(kāi)展直接蓋髓術(shù)可獲得滿意的臨床療效。RAO等[19]報(bào)道相較于Ca(OH)2，iRoot BP Plus在誘導(dǎo)生物礦化及成牙本質(zhì)細(xì)胞分化方面性能更佳，在直接蓋髓術(shù)中更利于鈣化橋形成。YANG等[20]也發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus可誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞成牙本質(zhì)分化，促使牙本質(zhì)形成，從而發(fā)揮牙髓保護(hù)作用。筆者認(rèn)為，Er:YAG激光與牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體產(chǎn)生相互作用，可發(fā)揮光生物學(xué)效應(yīng)，最大限度修復(fù)牙本質(zhì)，并隔絕外界對(duì)牙髓的刺激，于牙本質(zhì)外周形成保護(hù)層，與iRoot BP Plus聯(lián)合具有協(xié)同效應(yīng)，操作性能更佳，可增強(qiáng)殺菌消毒能力，剝除更多軟化牙本質(zhì)，減少致齲菌數(shù)量及降低牙髓活動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，減輕疼痛程度，維持牙髓活力，保證治療成功率，提高患牙鈣化橋形成率，減少就診次數(shù)。本研究觀察組隨訪6個(gè)月時(shí)齦溝液中TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β1、IL-8水平較對(duì)照組明顯降低，提示相較于Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2，Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus用于深齲露髓恒牙直接蓋髓術(shù)更利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。推測(cè)原因?yàn)镋r:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus具有較強(qiáng)的殺菌消毒能力，可保證封閉牙本質(zhì)小管和齲洞消毒效果，減少致齲菌數(shù)量，緩解患者炎癥反應(yīng)。

綜上，相較于Er:YAG激光聯(lián)合Ca(OH)2，Er:YAG激光聯(lián)合iRoot BP Plus用于深齲露髓恒牙直接蓋髓術(shù)療效確切，就診次數(shù)少、操作時(shí)間短，且能明顯減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患牙鈣化橋形成。