彭 暢

（四川省眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620010）

隨著國家醫(yī)療改革的推進(jìn)，各級公立醫(yī)院運(yùn)營壓力不斷加大，面臨著收入渠道收窄、成本不斷上升、管理不規(guī)范等問題，新醫(yī)改政策促使醫(yī)院從提高收入實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張性發(fā)展模式向重視內(nèi)部管理綜合性發(fā)展模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)院財務(wù)管理工作的重點(diǎn)應(yīng)以醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展為導(dǎo)向，從自身管理著手，不斷加強(qiáng)完善成本管理建設(shè)，建立全成本核算系統(tǒng)，加強(qiáng)成本控制，定期實(shí)施成本分析，為落實(shí)成本考核提供依據(jù)，發(fā)掘醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)潛力，有效提高醫(yī)院資金積累，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供有力保障。

一、醫(yī)院成本管理的意義

（一）有利于深化醫(yī)療體制改革

近年來，我國相繼出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等多項(xiàng)深化醫(yī)療體制改革政策，逐漸形成醫(yī)藥分離態(tài)勢。但在取消藥品和衛(wèi)生材料的加成以后，國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償還未到位，醫(yī)院收入渠道不斷縮窄；加上醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療行為的實(shí)際成本脫節(jié)，不能真實(shí)地反映醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)價值，醫(yī)院收支矛盾日益凸顯。同時，我國醫(yī)院管理不斷加強(qiáng)讓利于民的政策理念，醫(yī)保、養(yǎng)老保險、醫(yī)療器械等方面都在不斷進(jìn)行改革。因此，改變傳統(tǒng)的公立醫(yī)院運(yùn)行模式，有效降低醫(yī)院醫(yī)療成本是公立醫(yī)院長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展的主要手段，也是推進(jìn)醫(yī)療體制改革、確保有效落實(shí)各項(xiàng)改革政策的重要抓手。

（二）有利于提高醫(yī)院的行業(yè)競爭力

隨著社會辦醫(yī)政策的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)多元化發(fā)展態(tài)勢，民營醫(yī)院不斷新建、擴(kuò)張，醫(yī)療領(lǐng)域的競爭形勢日益嚴(yán)峻，加上相對落后的財務(wù)信息化系統(tǒng)，這使得公立醫(yī)院的發(fā)展受到很大的制約和威脅，提升公立醫(yī)院運(yùn)營管理水平、加強(qiáng)成本精細(xì)化管理、激發(fā)行業(yè)競爭力迫在眉睫。因此，公立醫(yī)院有必要制定適合我國國情和促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的成本管理辦法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用透明化，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，幫助醫(yī)院提升其行業(yè)競爭力。

（三）有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展

完善成本核算，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理得到有效提升的基礎(chǔ)。通過全面準(zhǔn)確地反映公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況和成本信息，一是能夠?yàn)獒t(yī)院管理者提供決策的依據(jù)，加強(qiáng)對業(yè)務(wù)流程的掌控，可以通過完善分配制度有效激勵各醫(yī)務(wù)工作人員，調(diào)動全員積極性和主動性；二是加強(qiáng)各部門工作人員對各類成本消耗的了解，加強(qiáng)其成本管控的意識，為各部門增收、節(jié)支指明了方向，有助于優(yōu)化資源配置，提高科室經(jīng)濟(jì)效益，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益的提升，確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（四）有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長

目前，DRG和DIP的醫(yī)保付費(fèi)方式的逐步實(shí)施，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營沖擊巨大，而國家三級公立醫(yī)院績效考核的目標(biāo)導(dǎo)向也在要求醫(yī)院由規(guī)模化向提質(zhì)增效內(nèi)涵式發(fā)展，通過加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用增幅和次均醫(yī)療費(fèi)用的增幅的監(jiān)測等方式，來控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，引導(dǎo)醫(yī)院控制成本，提升效率。因此，建立完善的全成本核算體系，逐步實(shí)施項(xiàng)目成本和病種成本可以為爭取醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐，同時也促進(jìn)了以成本為導(dǎo)向的定價及補(bǔ)償機(jī)制的完善。

二、醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理意識有待加強(qiáng)

成本管理是一項(xiàng)全員活動，不僅涉及醫(yī)院管理者，更關(guān)系到所有醫(yī)院員工。但目前，公立醫(yī)院從管理者到基層員工，成本意識都有待加強(qiáng)。一方面，公立醫(yī)院發(fā)展到現(xiàn)階段，屬于公益二類事業(yè)單位，財政每年投入部分基本經(jīng)費(fèi)和項(xiàng)目專項(xiàng)資金來確保公立醫(yī)院的公益性，長期以來的運(yùn)行模式，使得公立醫(yī)院存在追求社會效益而非經(jīng)濟(jì)效益作為管理目標(biāo)的誤區(qū)，成本控制能力普遍不足。主要表現(xiàn)在：設(shè)備購置存在一定的盲目性、沒有建立科學(xué)的不可收費(fèi)類耗材的耗用標(biāo)準(zhǔn)、人力資源配置不合理導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性缺人等。另一方面，醫(yī)院各部門人員缺乏成本意識，認(rèn)為成本核算是財務(wù)部門的事情，而成本核算是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要全院各部門的共同參與和積極配合，只依靠財務(wù)人員實(shí)施很局限，推進(jìn)速度緩慢。

（二）缺乏專業(yè)管理型人才

人才是成本管理的主要驅(qū)動因素。由于公立醫(yī)院行業(yè)的特殊性，普遍存在重業(yè)務(wù)而輕管理的現(xiàn)象，現(xiàn)階段雖有所改善，但與臨床醫(yī)療人員相比，財務(wù)等行政管理后勤人員在人才引進(jìn)方面的投入仍存在較大差距，在人才的后期培養(yǎng)方面仍偏向于臨床醫(yī)療人員。這導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)方面較為匱乏，在當(dāng)前信息化時代中無法滿足成本管理的工作要求，工作推進(jìn)受到了很大阻礙，業(yè)財融合推進(jìn)仍停留在表面，無法達(dá)到其制定的發(fā)展目標(biāo)。

（三）成本核算體系信息化水平不高

隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，信息化水平成為成本管理的核心，目前公立醫(yī)院成本核算體系信息化還存在諸多問題。一是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏精準(zhǔn)度。成本核算管理近幾年來逐漸引起公立醫(yī)院重視，但發(fā)展管理時間相對較短，部分基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏精準(zhǔn)度，數(shù)據(jù)之間缺乏可比性，數(shù)據(jù)利用率不高，難以得出準(zhǔn)確有效的分析結(jié)論。二是各信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存在信息孤島。成本核算工作涉及各類復(fù)雜數(shù)據(jù)和流程，必須依靠成本核算信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)各類成本數(shù)據(jù)的歸集。而在實(shí)際工作中，有些成本數(shù)據(jù)的直接提取困難，以及各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)不匹配、存在較大的誤差，如：人力資源系統(tǒng)人員屬性與財務(wù)系統(tǒng)的人員屬性變化不同步，直接影響人員經(jīng)費(fèi)的歸集不準(zhǔn)確。系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不聯(lián)動、不自動更新，常常需要進(jìn)行人為加工，直接影響成本核算的效率和效果。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展和管理需要，信息系統(tǒng)越建越多，而系統(tǒng)數(shù)據(jù)間的接口卻不能統(tǒng)一，導(dǎo)致信息系統(tǒng)越多，會計人員核對處理的數(shù)據(jù)量也越大，大量的時間都用于核對數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)的財務(wù)工作，無法真正脫離出來去進(jìn)行數(shù)據(jù)的深度挖掘與分析，全成本核算管理僅停留在核算層面，未能實(shí)現(xiàn)有效的成本管理，不能從管理中取得效益，也間接導(dǎo)致了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對成本管理的不夠重視，成本管理工作的推進(jìn)也愈發(fā)困難。

（四）成本管理制度不健全

目前公立醫(yī)院成本核算主要集中在科室層面，缺乏系統(tǒng)性的控制流程與科學(xué)化的控制方法。一是成本預(yù)算管理難以滿足新財務(wù)制度的要求。主要原因是沒有實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理、部門之間缺乏協(xié)調(diào)、預(yù)算執(zhí)行未與考核掛鉤、預(yù)算編制方法單一等，這導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式，難以調(diào)動全員積極性，造成資源配置不合理。二是成本內(nèi)部缺乏控制。主要是公立醫(yī)院沒有針對自身的戰(zhàn)略目標(biāo)展開成本控制管理，成本管理對象重點(diǎn)在臨床科室，導(dǎo)致行政后勤部門沒有積極參與，沒有形成全員參與成本管理的氛圍，成本管理推行困難。三是缺乏外部監(jiān)督。外部監(jiān)督部門的對成本管理的監(jiān)管相對寬松，難以對醫(yī)院的經(jīng)營活動形成有力監(jiān)督和有效控制，在當(dāng)前依靠歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行事后管理的成本控制中，更難完成成本管理的目標(biāo)。

（五）數(shù)據(jù)利用率低，精細(xì)化程度不高

當(dāng)前成本管控中，數(shù)據(jù)利用率還處于較低的水平，對于衛(wèi)生耗材、固定資產(chǎn)等管理的精細(xì)化程度不高。主要體現(xiàn)在：一是現(xiàn)有管理還側(cè)重于應(yīng)對日常工作，對于數(shù)據(jù)的分析還未進(jìn)一步深入，尤其是在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)未夯實(shí)、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、項(xiàng)目數(shù)據(jù)明細(xì)難以收集的情況下，數(shù)據(jù)分析成為空中樓閣，難以展開；二是近兩年來，醫(yī)院衛(wèi)生材料日益增多，矛盾逐漸凸顯，在實(shí)際管理過程中對耗材的各項(xiàng)管理環(huán)節(jié)缺乏合理的監(jiān)督與調(diào)控，尤其是對于高值耗材，尚未做到精細(xì)化管理，存在較大隱患。三是對于大型設(shè)備的購買和項(xiàng)目建設(shè)，仍存在重復(fù)采購、型號匹配度差、項(xiàng)目拆建率高等問題，這都是管理精細(xì)化程度不高、未有效進(jìn)行成本管控造成的。

三、加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的對策

（一）加強(qiáng)全員成本管理意識培養(yǎng)

首先，應(yīng)對醫(yī)院成本管理人員展開相關(guān)知識培訓(xùn)，使其了解和掌握成本管理中所必備的財務(wù)知識，學(xué)習(xí)不同信息系統(tǒng)的操作，能夠熟練使用各類財務(wù)軟件，可以對科室成本、項(xiàng)目成本和病種成本的基本原理和具體運(yùn)算過程進(jìn)行深入分析，夯實(shí)專業(yè)能力，提升專業(yè)技能。其次，對基層人員進(jìn)行成本管理知識宣傳和普及，如定期舉辦會議或者舉行專題授課，調(diào)動積極主動性，了解成本管理的操作流程，認(rèn)識到成本管理與醫(yī)院發(fā)展密不可分，加強(qiáng)責(zé)任意識。最后，在實(shí)際工作中，制定清晰具體的操作流程，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)各部門間的合作協(xié)同，做到分工明確、全員參與，共同提高醫(yī)院成本管理水平，形成戰(zhàn)略成本管理思維。

（二）提升信息化建設(shè)能力

公立醫(yī)院應(yīng)加大信息化建設(shè)的資金投入，并在搭建各信息系統(tǒng)時進(jìn)行合理的統(tǒng)籌化規(guī)劃，預(yù)防信息系統(tǒng)被孤立。搭建適應(yīng)自身的全成本管理信息化平臺，如醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)（HRP），通過將人力資源模塊、會計核算模塊、預(yù)算管理模塊、固定資產(chǎn)模塊、成本管理模塊的有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的連接，打通各業(yè)務(wù)模塊間的壁壘，一方面要梳理院內(nèi)數(shù)據(jù)流、信息流，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的維護(hù)；另一方面要通過規(guī)范數(shù)據(jù)字典將業(yè)務(wù)流程串聯(lián)，真正實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，解放人力，提升管理水平，使財務(wù)人員從會計核算逐步向管理會計轉(zhuǎn)變。通過加強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘、分析，協(xié)助醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室進(jìn)行成本控制，優(yōu)化資源配置，從而提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

（三）加大人才的引進(jìn)和培養(yǎng)

首先，公立醫(yī)院的財務(wù)部門應(yīng)當(dāng)擬定本部門的發(fā)展規(guī)劃，招攬高層次的優(yōu)秀人才，尤其是跨專業(yè)的復(fù)合型人才，如修完會計專業(yè)和計算機(jī)專業(yè)的復(fù)合型高層次人員。通過高層次人才的引進(jìn)，帶動部門人員的整體素質(zhì)提升，不斷提高財務(wù)人員隊(duì)伍的創(chuàng)新意識和管理能力。其次，加強(qiáng)內(nèi)部人員的培養(yǎng)和教育，根據(jù)人員各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢，調(diào)整各崗位的人員配置，可分設(shè)會計核算組（包括：收入、支出等崗位）和管理會計組（包括：成本、預(yù)算、資產(chǎn)等崗位）。通過會計核算和管理會計的有機(jī)結(jié)合，提升醫(yī)院財務(wù)管理水平。在“業(yè)財融合”的大背景下，財務(wù)人員在擁有過硬的財務(wù)專業(yè)基礎(chǔ)知識的同時，還需要擁有一定的醫(yī)療知識儲備，這樣才能真正服務(wù)、指導(dǎo)各醫(yī)療科室，促進(jìn)業(yè)財融合。

（四）建立完善的成本核算體系

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革政策的逐步推行，2019年醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施《政府會計制度》，2021年出臺《公立醫(yī)院全成本核算規(guī)范的通知》及《事業(yè)單位成本核算具體指引》為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全成本核算提供了具體指引。完善的成本核算體系建設(shè)應(yīng)該是自上而下地進(jìn)行，首先需要建立醫(yī)院的成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人或者總會計師主導(dǎo)，財務(wù)科負(fù)責(zé)牽頭，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r制定詳細(xì)具體的實(shí)施方案，各部門配合開展成本管理工作，從而保證成本管理工作的順利進(jìn)行。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)、病種成本模型等都需基于醫(yī)療業(yè)務(wù)臨床路徑才能開展，各部門應(yīng)設(shè)置兼職成本管理員負(fù)責(zé)本部門的成本管理相關(guān)事宜，讓成本管理成為一項(xiàng)全員參與的系統(tǒng)化工程。同時，要建立完善的監(jiān)督機(jī)制，一是要加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，形成互相監(jiān)督互相制約的機(jī)制，充分發(fā)揮內(nèi)部審計的重要作用，確保醫(yī)院支出的合理合法，避免管理風(fēng)險影響醫(yī)療活動的正常進(jìn)行；二是要重視外部監(jiān)督，積極配合相關(guān)部門的督查，共同保障成本管理工作的合法、合規(guī)性。

（五）加強(qiáng)成本核算結(jié)果的運(yùn)用

首先，成本核算不能僅停留在核算層面，應(yīng)在核算完整、準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上首先落地在內(nèi)部運(yùn)用上，加強(qiáng)數(shù)據(jù)運(yùn)用和成本分析，協(xié)助醫(yī)院管理層面和科室層面制定切實(shí)可行的成本控制措施，優(yōu)化資源配置。其次，在成本分析基礎(chǔ)上，進(jìn)行績效評價，選擇科學(xué)、合理的成本績效指標(biāo)，在績效考核方案的設(shè)計中加入一定的成本控制執(zhí)行率權(quán)重。主要是理清醫(yī)院各部門各序列人員對成本的可控性，加大可控性成本的考核。一是在臨床醫(yī)生序列，由于醫(yī)保DRG付費(fèi)方式的變革，不再有以往提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越多、收入越多，產(chǎn)生的效益就越多的情況，而與病例入住率、病例疑難程度、費(fèi)用消耗指數(shù)息息相關(guān)，不合理的診療行為最終導(dǎo)致病例虧損，DRG成本增加。所以，納入醫(yī)生績效考核的可控成本就是藥品、高值耗材、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用。二是對于護(hù)理序列，病區(qū)內(nèi)不可收費(fèi)的耗材主要是護(hù)理人員負(fù)責(zé)使用和保管，引導(dǎo)其加強(qiáng)對不可收費(fèi)耗材的管理，逐步建立每床日耗材使用標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范領(lǐng)用，屬于護(hù)理序列納入績效考核的指標(biāo)。三是對于總務(wù)序列，水、電、氣等能耗的使用應(yīng)納入總務(wù)部門的績效考核指標(biāo)，促使總務(wù)部門加強(qiáng)節(jié)能管理工作，推進(jìn)醫(yī)院的節(jié)能減排目標(biāo)。以全院員工的切身利益為出發(fā)點(diǎn)，這樣既能加速結(jié)果轉(zhuǎn)化，也能讓醫(yī)院上下更加重視成本管理。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院的成本管理是一項(xiàng)重要、長期、復(fù)雜的工作，目前普遍存在成本管理意識有待提高、缺乏專業(yè)管理型人才、核算體系信息化水平不高、成本管理制度不健全、數(shù)據(jù)利用率低、精細(xì)化程度不高等問題。究其原因，主要是由于傳統(tǒng)管理觀念落后、成本管理投入低、成本規(guī)劃方案缺乏、核算方式不恰當(dāng)?shù)?。筆者結(jié)合自身工作實(shí)際，提出了切實(shí)可行的解決方案，通過增強(qiáng)成本管理意識、加強(qiáng)人才培養(yǎng)、提高信息化水平、建立完善的核算體系和提升成本核算結(jié)果的應(yīng)用等，為公立醫(yī)院成本管理的發(fā)展提供參考。