閻淑婷 滕中華 白素芳 崔玥 龍婷

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是介入診療的最常用入路,由于股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、易于穿刺等特點(diǎn)，經(jīng)常用于危重癥或橈動(dòng)脈無法穿刺的患者[1],通常在穿刺后，穿刺孔易發(fā)生出血、血腫等并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重者出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。為了減輕并發(fā)癥的發(fā)生，目前在我國，經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后患者常被要求沙袋壓迫6～8 h，臥床制動(dòng)24 h[2]。多數(shù)患者出現(xiàn)劇烈疼痛、入睡困難、排尿困難等癥狀，影響患者睡眠質(zhì)量和舒適感[3]。近年來有研究表明[4-6]，經(jīng)股動(dòng)脈介入患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療水平及自身實(shí)際情況綜合考慮縮短患者的臥床時(shí)間，增強(qiáng)患者的舒適感，減少長時(shí)間臥床引起的不適。國內(nèi)外研究者做了大量有關(guān)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后體位及臥床時(shí)間的研究，有關(guān)報(bào)道雖多，但缺乏證據(jù)整合。本研究期望將經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后體位及臥床時(shí)間的最佳證據(jù)進(jìn)行整合，從而改善該類患者的預(yù)后，提高患者舒適感。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2020年7月—2021年9月廣州某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科病房收治的82例住院并進(jìn)行過經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)的患者為研究對(duì)象。其中2020年7月—2021年1月收治的42例患者為對(duì)照組（證據(jù)應(yīng)用前）；2021年2—9月收治的40例患者為觀察組（證據(jù)應(yīng)用后）。納入條件：年齡18～80歲，進(jìn)行了經(jīng)股動(dòng)脈介入治療的患者；無認(rèn)知障礙；四肢肢體功能狀態(tài)正常。排除條件：手術(shù)后使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；凝血功能障礙者；有嚴(yán)重的精神病史。所有研究對(duì)象對(duì)本研究項(xiàng)目知情同意，自愿參加。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 證據(jù)獲取方法

1.2.1 建立循證小組 小組成員共8名，包括南方醫(yī)院循證護(hù)理中心導(dǎo)師1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)；接受過南方醫(yī)院循證護(hù)理中心循證項(xiàng)目培訓(xùn)的循證護(hù)理師2名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目臨床審查；護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的質(zhì)量控制；責(zé)任護(hù)士4名，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)及項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 提出問題 遵循PICO原則構(gòu)建循證問題。研究對(duì)象（population，P）即經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后患者；干預(yù)措施（intervention，I），基于最佳證據(jù)的經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間及體位指導(dǎo)；對(duì)照措施（comparison，C），常規(guī)術(shù)后臥床制動(dòng)24 h；結(jié)局/效應(yīng)指標(biāo)（outcome，O），患者術(shù)后舒適度提高且不增加局部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 獲取證據(jù)

（1）文獻(xiàn)納入條件：經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)相關(guān)證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究、指南、最佳實(shí)踐手冊(cè)。

（2）文獻(xiàn)排除條件：會(huì)議文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)。

（3）文獻(xiàn)檢索：檢索相關(guān)指南庫（醫(yī)脈通、NICE、NGC）、循證資源數(shù)據(jù)庫（JBI圖書館、Up To Date、BMJ-Best Practice、Cochrane Library）、原始研究數(shù)據(jù)庫（PubMed、CINAHL、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)）、相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站（美國心臟協(xié)會(huì)官網(wǎng)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)官網(wǎng)），匯總經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后體位及活動(dòng)的最佳證據(jù)。中文檢索詞包括股動(dòng)脈、心導(dǎo)管介入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、護(hù)理。英文檢索詞包括trans-femoral，femoral artery cardiac catheterisation，percutaneous coronary interventions，nursing。

（4）檢索結(jié)果：檢索時(shí)限為建庫至2021年3月31日。初步檢索各數(shù)據(jù)庫，依據(jù)條件選出可能符合的文章共952篇；檢視標(biāo)題及摘要，依據(jù)標(biāo)題剔除重復(fù)文章489篇；根據(jù)標(biāo)題、摘要等排除404篇；檢視全文，由文內(nèi)篩選，排除研究過程不詳細(xì)、研究結(jié)論重復(fù)的文章52篇；最終納入7篇文章，其中隨機(jī)對(duì)照3篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，證據(jù)總結(jié)2篇，臨床決策1篇，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

（5）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：對(duì)所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，由2名經(jīng)過南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理中心培訓(xùn)過的循證護(hù)理師單獨(dú)完成，對(duì)難以確定是否納入的文獻(xiàn)或文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)存在意見沖突時(shí)，請(qǐng)第3名研究者商議，并決定納入或剔除。最終選取了8條證據(jù)，在此基礎(chǔ)上制定了5條審查指標(biāo)，見表2。

表2 最佳證據(jù)及臨床實(shí)踐審查標(biāo)準(zhǔn)

1.3 證據(jù)的臨床應(yīng)用

根據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)制訂實(shí)施措施：①指標(biāo)1、5主要由循證小組成員制訂經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)圍術(shù)期健康教育手冊(cè)，并拍攝健康教育小視頻，針對(duì)患者術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)中的配合以及術(shù)后的體位管理及注意事項(xiàng)以及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等知識(shí)進(jìn)行講解，提高患者術(shù)后自我護(hù)理的能力，從而縮短臥床時(shí)間。②指標(biāo)2、4均采用現(xiàn)場(chǎng)查看，由循證小組人員現(xiàn)場(chǎng)查看沙袋壓迫時(shí)間、經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后加壓包扎方法是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)。③指標(biāo)3由循證小組成員通過查看護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑單的方式，查看科室有無開展經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者評(píng)估與管理。同時(shí)循證小組成員自行設(shè)計(jì)了“經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間情況調(diào)查表”，包括人口學(xué)因素、所插入導(dǎo)管的管徑、抗凝藥物使用情況。在通知患者下床時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臥床期間舒適度及腰背部疼痛情況的評(píng)估。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）舒適度：采用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）評(píng)估患者舒適程度，朱麗霞等[14]將該量表漢化，簡化GCQ的內(nèi)容效度CVI=0.86,Cronbach’sα值為0.92，量表包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)。該量表采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分法，分別為非常不同意、不同意、同意和非常同意，遇到反項(xiàng)題則選項(xiàng)相反。分值越高越舒適。

（2）腰背部疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，評(píng)分0～10分,0分為無痛;1～3分為輕微疼痛，能夠忍受;4～6分為中度疼痛，影響患者睡眠,但尚能忍受;7～9分為重度疼痛，疼痛強(qiáng)烈，難以忍受；10分為無法忍受的劇烈疼痛。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后出血、血腫、排尿困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后舒適度及腰背部疼痛得分比較

證據(jù)應(yīng)用后患者的舒適度得分高于證據(jù)應(yīng)用前，證據(jù)應(yīng)用后的腰背部疼痛評(píng)分低于證據(jù)應(yīng)用前，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后舒適度及腰背部疼痛得分比較(分)

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后并發(fā)癥發(fā)生率比較

證據(jù)應(yīng)用前和證據(jù)應(yīng)用后的排尿困難、出血發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入治療是臨床上較為常用的治療方式，術(shù)中多采用肝素進(jìn)行抗凝，因此術(shù)后一般要求患者術(shù)肢伸直制動(dòng)臥床休息24 h，給患者帶來不適。多數(shù)患者易發(fā)生排尿困難、腰背酸痛等。而早期進(jìn)行體位改變，提前下床活動(dòng)能有效緩解上述不適，增加患者的舒適感。

為進(jìn)一步探究患者的體位和臥床時(shí)間，為患者預(yù)后提供依據(jù)，本文對(duì)我科經(jīng)股動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后體位和臥床時(shí)間的循證實(shí)踐，結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后，舒適度評(píng)分明顯提高，腰背酸痛評(píng)分明顯降低，且并發(fā)癥發(fā)生率無明顯變化。說明經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后沙袋壓迫1 h，1 h后床上改變體位，6～8 h后下床活動(dòng)能夠有效改善患者術(shù)后舒適度。分析其原因可能由于患者術(shù)后長時(shí)間沙袋壓迫且長時(shí)間臥床制動(dòng)導(dǎo)致腰背部疼痛，臥床導(dǎo)致的飲食習(xí)慣及大小便姿勢(shì)的改變，這些因素都嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的舒適度。本研究表明，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后縮短沙袋壓迫時(shí)間、床上改變體位及縮短術(shù)后臥床時(shí)間并不會(huì)增加術(shù)后出血、血腫并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果與相關(guān)證據(jù)[8]及國外相關(guān)研究[15]相似，在Valiee等[16]研究中顯示，經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后早期體位改變對(duì)患者預(yù)后有積極影響，可減少背痛和排尿困難，增加患者的舒適度，且不增加出血和血腫等血管并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。因此，術(shù)后指導(dǎo)患者床上改變體位，術(shù)后縮短患者臥床時(shí)間可以減輕患者術(shù)后腰背部疼痛，增加患者術(shù)后舒適度。以循證為依據(jù)的臨床實(shí)踐能使護(hù)士能從患者主觀角度出發(fā)，及時(shí)為患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，讓患者和家屬滿意，更符合患者需求，滿意度更佳。

本研究還發(fā)現(xiàn)，證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況均得到了提高，將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，不僅提高了護(hù)士運(yùn)用循證思維能力改善護(hù)理質(zhì)量，而且通過循證實(shí)踐活動(dòng)提高了護(hù)士對(duì)疾病的管理能力。通過經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后體位及臥床時(shí)間最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用，提高了護(hù)士運(yùn)用循證思維解決問題的能力，從而不斷完善經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理流程，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高。為了確保項(xiàng)目的順利實(shí)施，循證小組定期開展“經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者圍術(shù)期管理”的專題培訓(xùn)，邀請(qǐng)科室醫(yī)療組對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)圍術(shù)期專題進(jìn)行證據(jù)解讀，并開展醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理工作，共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估及管理，提高了醫(yī)護(hù)合作能力。為了提高患者術(shù)后依從性，確保宣教內(nèi)容順利實(shí)施，在護(hù)士長的支持下，護(hù)理團(tuán)隊(duì)集思廣益，豐富了圍術(shù)期健康教育內(nèi)容及教育方式，包括拍攝宣教視頻，制作宣傳手冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)體位指導(dǎo)等，提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作能力及創(chuàng)新能力。因此，將最佳證據(jù)用于臨床，可以提高護(hù)士的執(zhí)行能力和對(duì)疾病的管理能力[17]。

綜上所述，基于最佳證據(jù)的經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間及體位指導(dǎo)，縮短了經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后患者的臥床時(shí)間，未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率，提高了術(shù)后患者的舒適度，提升了患者術(shù)后的自我護(hù)理能力，縮短了的住院天數(shù)，減輕了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次研究僅在本科室進(jìn)行，未能對(duì)全院及其他醫(yī)院經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，介入術(shù)種類單一，在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大研究范圍。