周萍萍 王樂 王巖 葉艷巧 劉永建

(河北醫(yī)科大學(xué)哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部，河北 衡水 053000)

急性一氧化碳中毒是人體吸入過多的一氧化碳，造成機(jī)體缺氧，對患者各個(gè)器官均有嚴(yán)重傷害，預(yù)后差，死亡率高。對重度急性一氧化碳中毒(Acute severe carbonmonoxide poisoning，ASCOP)轉(zhuǎn)歸的評估中，心肌損傷、昏迷時(shí)間是最主要的危險(xiǎn)因素，最終造成患者死亡，對ASCOP病情進(jìn)行早期預(yù)測可降低并發(fā)癥及死亡率[1-2]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)通過分泌炎癥介質(zhì)參與了ASCOP病理生理過程，對中毒預(yù)后有早期預(yù)警性價(jià)值[3]。腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)能迅速反應(yīng)腦細(xì)胞代謝和缺血缺氧腦損傷，反映腦損傷程度和腦代謝狀況[4]。和肽素(Copeptin)是血管加壓素的前體物，參與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對危重癥病情嚴(yán)重程度具有評估價(jià)值[5]。本研究探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測BIS、NLR、Copeptin對ASCOP患者轉(zhuǎn)歸的評估意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2021年2月本院收治的ASCOP患者157例。其中男85例，女72例；年齡28～80歲，平均(73.06±4.62)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合GBZ23.2002《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的 CO 接觸史和重度中毒程度：意識障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)或下列表現(xiàn)任何之一者：腦水腫、休克或嚴(yán)重的心肌損害、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、腦局灶損或錐體外系損壞體征，血液碳氧血紅蛋白濃度可高于50%。②年齡28～80歲。③發(fā)病24 h內(nèi)就診。④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身感染、惡性腫瘤、精神疾病患者。②其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。③合并其他臟器功能不全者及院內(nèi)死亡者。根據(jù)出院后至出院6個(gè)月內(nèi)患者病情轉(zhuǎn)歸情況，分為痊愈組(82例)、遲發(fā)性腦病(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)組(51 例)和死亡組(24例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號：2019-1-015)，均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法 入院后所有患者均給予吸氧、高壓氧治療、降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)蘇醒及對癥處理等綜合治療。于入院后24 h、3 d、5 d，分別監(jiān)測BIS。BIS監(jiān)測儀選擇美國ASPECT公司Aspect Medical Systems Inc。具體操作：通過酒精擦拭患者前額皮膚，脫脂并晾干，在額部中央處鼻根上方約5 cm位置放正極，于前額右側(cè)眉骨上方處放參考對照電極，在右側(cè)太陽穴平眼角處放負(fù)極，按壓電極片5 s妥善固定。當(dāng)阻抗<5 kΩ，質(zhì)量信號指數(shù)(SQ)>80%，肌電值(EMG)<40 dB時(shí)進(jìn)行記錄，持續(xù)監(jiān)測5 min，同時(shí)記錄5個(gè)該時(shí)段BIS值，計(jì)算取平均值。同時(shí)于入院后24 h、3 d、5 d，分別抽取晨起空腹肘靜脈血3 mL，應(yīng)用 XFA6100 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，按公式計(jì)算：NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；應(yīng)用Cardiac Reader自動(dòng)檢測分析儀測定cTnI、CK-MB；同步留取3 mL靜脈血，以離心半徑10 cm、轉(zhuǎn)速3000 r/min離心10 min，取血清置于-80℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)、Copeptin。按試劑盒(分別來自美國PhoenixPharmaceuticals公司和C&D公司)說明書步驟，標(biāo)本處理、測定及含量計(jì)算均按說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用重復(fù)測量的方差分析。采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)對APACHEⅡ評分與BIS、NLR、Copeptin進(jìn)行相關(guān)分析。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)評價(jià)，BIS、NLR、Copeptin對ASCOP患者病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組之間接觸一氧化碳時(shí)間、首次高壓氧治療后清醒時(shí)間及APACHEⅡ評分之間組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general clinical data for ASCOP patients

2.2 3組患者cTnI、CK-MB、sST2比較 3組患者cTnI、CK-MB、sST2組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同一組別不同時(shí)間點(diǎn)的cTnI、CK-MB、sST2相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組在同一時(shí)間點(diǎn)的cTnI、CK-MB、sST2相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組cTnI、CK-MB、sST2的變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者cTnI、CK-MB、sST2的比較Table 2 Comparison of cTnI，CK-MB，sST2 in ASCOP patients

2.3 3組患者NLR、BIS、Copeptin的比較 3組患者NLR、BIS、Copeptin之間比較，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同一組別不同時(shí)間點(diǎn)的NLR、BIS、Copeptin相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痊愈組、 DEACMP組和死亡組在同一時(shí)間點(diǎn)的NLR、BIS、Copeptin相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痊愈組、 DEACMP組和死亡組NLR、BIS、Copeptin的變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者NLR、BIS、Copeptin的比較Table 3 Comparison of NLR，BIS，Copeptin in ASCOP patients

2.4 BIS、NLR與APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析提示，APACHEⅡ評分與BIS呈負(fù)相關(guān)(r=-0.824，P<0.004)，與NLR、Copeptin呈正相關(guān)(r=0.913，P<0.006；r=0.859，P<0.006)。即ASCOP患者BIS越低，NLR、Copeptin越高，APACHE評分亦越高，患者病情越重。

2.5 BIS、NLR、Copeptin對ASCOP患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 采用接受者操作特性曲線(ROC)結(jié)果顯示，入院后24 h，BIS、NLR、Copeptin聯(lián)合檢測曲線下面積為0.818；入院后3 d，BIS、NLR、Copeptin聯(lián)合檢測曲線下面積為0.805；入院后5 d，BIS、NLR、Copeptin聯(lián)合檢測曲線下面積為0.793。入院后24 h，BIS、NLR、Copeptin聯(lián)合檢測對ASCOP患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值最大，見圖1。

圖1 BIS、NLR、Copeptin聯(lián)合檢測對ASCOP轉(zhuǎn)歸的預(yù)測

3 討論

ASCOP是人體吸入過量一氧化碳，從而對全身的組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用的全身性疾病。主要是對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成傷害?，F(xiàn)有以缺血-低氧為主的假說不容忽視。若及早診斷與治療，患者可快速康復(fù)，否則可能出現(xiàn)遲發(fā)性腦病，甚至死亡等情況，主要死亡原因是大腦和心肌損害[6-7]。如何更好地預(yù)測ASCOP患者預(yù)后的發(fā)生，目前已成為該領(lǐng)域臨床研究熱點(diǎn)?；杳允茿SCOP最嚴(yán)重的意識障礙，中毒后機(jī)體缺氧情況下，腦組織受到嚴(yán)重?fù)p傷的表現(xiàn)[8-9]。ASCOP表現(xiàn)不同程度的昏迷?；杳詴r(shí)間越長，患者的預(yù)后情況越差。BIS是將腦電圖量化的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)。目前用于監(jiān)測患者麻醉鎮(zhèn)靜深度，反映人體腦皮質(zhì)功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。BIS與格拉斯哥昏迷指數(shù)、格拉斯哥-匹茲堡昏迷評分具有正相關(guān)[10]?；颊呷毖鯐r(shí)間長，大腦皮質(zhì)、海馬區(qū)等區(qū)域出現(xiàn)不可逆性損害，BIS變化往往早于血流動(dòng)力學(xué)改變，采用數(shù)值定量來評估患者昏迷深度更客觀，其數(shù)值越大，表明意識功能狀態(tài)越好，BIS評估意識狀態(tài)更敏感、準(zhǔn)確[11-12]。本研究中DEACMP組和死亡組接觸一氧化碳時(shí)間、首次高壓氧治療后清醒時(shí)間均較痊愈組長，并且死亡組較DEACMP組時(shí)間長。與昏迷時(shí)間可早于遲發(fā)性腦病發(fā)生的相關(guān)研究一致。BIS在痊愈組、 DEACMP組和死亡組患者之間，不同時(shí)間、不同分組及組間變化趨勢比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BIS在腦損傷評估方面的實(shí)用價(jià)值，能夠反映患者的腦電活動(dòng)及大腦皮層的功能狀態(tài)，能夠判定ASCOP患者預(yù)后。

NLR是反映中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間平衡的一種炎癥狀態(tài)標(biāo)記物，發(fā)生ASCOP后，腦組織中的淋巴細(xì)胞浸潤、中性粒細(xì)胞凝集，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)；作為免疫指標(biāo)的淋巴細(xì)胞下降，導(dǎo)致機(jī)體抗炎能力減低；作為炎癥指標(biāo)的中性粒細(xì)胞釋放氧自由基，加重腦組織的損傷[13]，同時(shí)釋放促炎細(xì)胞因子和趨化因子，分泌大量蛋白水解酶、活性氧介質(zhì)，加劇腦損傷，引起慢性持續(xù)性炎癥反應(yīng)[14]，NLR在機(jī)體缺血、缺氧后可明顯升高，是ASCOP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而Copeptin是近年發(fā)現(xiàn)的一種炎性指標(biāo)，其在急性心肌梗死、心力衰竭、腦出血和腦梗死等疾病中的水平升高，在危重癥患者Copeptin水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15-16]?？稍u估病情和預(yù)后的新獨(dú)立預(yù)測因素[17-18]。在低氧、低滲透壓、酸中毒及低血壓等情況下釋放，參與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，具有調(diào)節(jié)滲透壓、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[19]。本研究中，痊愈組、DEACMP組和死亡組患者NLR、Copeptin之間比較，組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同一組別不同時(shí)間點(diǎn)的NLR、Copeptin相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；痊愈組、 DEACMP組和死亡組在同一時(shí)間點(diǎn)的NLR、Copeptin相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；痊愈組、 DEACMP組和死亡組NLR、BIS、Copeptin的變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

可溶性ST2(sST2)是受機(jī)械應(yīng)力誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種心肌蛋白，缺血損傷后血清中IL-33和ST2水平上調(diào)[20]，參與腦組織損傷過程，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[21-22]，sST2在免疫和炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用[23]，參與心肺復(fù)蘇后腦損傷過程[24]，在一定程度上預(yù)測中毒病情不良事件的發(fā)生[25]。痊愈組、DEACMP組和死亡組患者cTnI、CK-MB、sST2之間比較同一組別不同時(shí)間點(diǎn)、不同組別同一時(shí)間以及變化趨勢之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作為心肌損害敏感指標(biāo)的cTnI、CK-MB，對ASCOP的預(yù)后亦可提供一定參考價(jià)值[26]。相關(guān)分析顯示ASCOP患者BIS越低，NLR、Copeptin越高，APACHE評分亦越高，患者病情越重。ROC結(jié)果顯示，入院后24 h，三者聯(lián)合檢測對ASCOP患者病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值最大，有早期預(yù)警性。關(guān)于ASCOP造成的心腦損害，本研究欠缺多元回歸分析影響心肌損傷和腦組織損傷的相關(guān)因素。本研究樣本量相對較少，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步多中心研究。

4 結(jié)論

動(dòng)態(tài)觀察BIS、NLR、Copeptin水平變化，對判斷患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。三種指標(biāo)聯(lián)合檢測相互之間優(yōu)勢互補(bǔ)，入院后24 h BIS、NLR、Copeptin聯(lián)合檢測對ASCOP患者病情轉(zhuǎn)歸評估有早期預(yù)警性。