羅琪 任繼剛 敬劍英 袁紅梅 蒙淳 張和平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.門(mén)診部;2.中醫(yī)科,3.腎內(nèi)科;4.超聲科;5.病案統(tǒng)計(jì)科， 四川 南充 637000)

慢性腎臟病(Chronic kindey disease，CKD)發(fā)病率逐年上升，全球一般人群患病率己高達(dá)14.3%[1]，是致死率較高的慢性疾病之一，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。調(diào)節(jié)胃腸道癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況是CKD防治方案中的重要一環(huán)[2-3]。其中，3～5期CKD患者的胃腸道癥狀更為常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，胃腸道癥狀在維持性透析患者中可達(dá)48%～60%，在非透析患者中高達(dá)80%[4-5]。研究表明，早期對(duì)CKD患者進(jìn)行有效干預(yù)，可以改善胃腸道癥狀，提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，延緩病程發(fā)展[6]。目前，常規(guī)西醫(yī)療法的治療效果往往不能達(dá)到預(yù)期[7]，亟需更加有效的治療方法。近年來(lái)中醫(yī)特色療法廣泛用于治療臨床疾病，如針灸被用于緩解CKD患者的胃腸道癥狀[8]。使用其他中醫(yī)療法治療該疾病的報(bào)道較為少見(jiàn)。腸通膏是本院特制藥劑，已獲國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利。腸通膏穴位貼敷已用于恢復(fù)直腸癌患者術(shù)后的腸道功能，具有顯著療效。但其用于治療CKD患者的胃腸道癥狀尚未報(bào)道。本研究探討腸通膏穴位貼敷治療CKD患者胃腸道癥狀的療效。研究結(jié)果可能為改善CKD 3～5期患者胃腸道癥狀提供新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)研究的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇2021年1月～2021年10月在我院腎內(nèi)科進(jìn)行治療的95例慢性腎臟病3～5期伴消化道并發(fā)癥患者作為研究對(duì)象，用隨機(jī)排列表的方式分為觀察組(48例)和對(duì)照組(47例)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《腎臟病學(xué)》(第四版)中的慢性腎臟疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，參考羅馬Ⅲ中功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],腹脹、惡心嘔吐、消化不良、腹瀉、便秘等可診斷為胃腸功能紊亂。②本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在監(jiān)督下執(zhí)行。③患者自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有語(yǔ)言或精神障礙。②臨床資料不完整。③患者病史資料顯示有消化道腫瘤、消化道潰瘍、消化道出血及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。④穴位周?chē)つw有破潰或?qū)Ρ狙芯肯嚓P(guān)藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病的不同情況進(jìn)行降壓、降脂、降肌酐、降24 h尿蛋白，糾酸、補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療。患者由于存在腹脹、惡心嘔吐、消化不良、腹瀉、便秘等胃腸功能紊亂情況，而泮托拉唑(沈陽(yáng)圣元藥業(yè)有限公司,40 mg/次)是一種苯并咪唑類(lèi)弱堿性藥物，常被臨床用于治療急性胃黏膜損傷和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生等消化系統(tǒng)疾病[11]，因此，本研究采用胃復(fù)安(口服)聯(lián)合泮托拉唑(注射)治療CKD患者的胃腸道癥狀，療程為2周。治療期間若患者出現(xiàn)不良反應(yīng),則停止用藥,并對(duì)癥處理。同時(shí)，觀察患者胃腸激素水平、Scr、BUN、24 h UTP的水平以及治療后患者24、48、72 h腸鳴音次數(shù)、腹脹程度、伴隨癥狀，并記錄患者首次排氣、排便的時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加腸通膏貼敷療法，腸通膏貼成分為木香,枳殼,厚樸,青皮,檳榔,丁香,萊菔子,白術(shù),黃芪,肉桂,小茴香,大黃,吳茱萸,艾葉等，粉碎制成藥膏，均勻地涂抹于患者的腹部穴位關(guān)元、中脘、下脘、雙側(cè)天樞、氣海、神闕穴位，藥膏厚度約為2～3 mm，然后將使用生理鹽水浸濕過(guò)的無(wú)菌紗布覆蓋與藥膏上方，共覆蓋4層，30 min/次，3次/日，連續(xù)治療時(shí)間2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察胃腸道癥狀 治療前后對(duì)兩組患者的胃腸道癥狀量表(GSRS)評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，評(píng)分有5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～3分，總分值越高，表明癥狀越嚴(yán)重。同時(shí)，分別于24、48、72 h觀察記錄兩組患者腸鳴音次數(shù)、腹脹程度、伴隨癥狀，并記錄患者首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

1.4.2 觀察胃腸激素水平 取患者治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，檢測(cè)胃動(dòng)素MOT、血清生長(zhǎng)抑素SS、血管活性腸肽VIP含量。

1.4.3 觀察腎功能指標(biāo) 對(duì)比兩組患者分別于治療前后檢測(cè)Scr、BUN、24 h UTP的水平，同時(shí)，采用mindray彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5 MHz，多切面觀察腎臟的大小、實(shí)質(zhì)回聲、血管大小及分布情況。

1.4.4 患者滿意度 通過(guò)滿意度調(diào)查問(wèn)卷量表評(píng)估, 記錄兩組患者對(duì)兩種藥物治療方式的總體滿意度?？偡?00分, 完全滿意:91～100分;基本滿意:81～90分;一般:71～80分, 不滿意:≤70分，對(duì)比兩組患者對(duì)膏藥外敷治療的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、腎小球?yàn)V過(guò)率功能水平、病程等基本資料等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者胃腸道癥狀評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組患者GSRS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)兩周治療后，兩組患者反流、惡心嘔吐、腹脹、噯氣、便秘評(píng)分均有所下降，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后胃腸道癥狀評(píng)分對(duì)比分)

2.3 胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間比較 經(jīng)過(guò)兩周干預(yù)后，觀察組患者排氣、排便和腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間比較

2.4 兩組治療前后腎臟功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的 Scr、BUN、24 hUTP值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的 Scr、BUN、24 h UTP值均低于治療前,且觀察組 Scr、24 h UTP值比對(duì)照組明顯下降 (P<0.05)；但BUN值與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。觀察組及對(duì)照組的治療前后腎臟大小、實(shí)質(zhì)回聲均無(wú)明顯變化，但觀察組治療后較治療前腎內(nèi)血管數(shù)量增加，血流分布增多見(jiàn)，圖1。

表4 兩組治療前后腎臟功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療前后胃腸激素水平變化對(duì)比 兩組患者治療前后SS和VIP含量無(wú)明顯改變(P>0.05),經(jīng)兩周治療后，觀察組的MOT含量水低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后胃腸激素含量水平變化對(duì)比

2.6 兩組對(duì)膏藥外敷滿意度比較 干預(yù)后觀察組滿意率(96%)高于對(duì)照組(81%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者對(duì)膏藥外敷治療的滿意度比較例[n(×10-2)]

3 討論

近年來(lái)，臨床中慢性腎臟病3～5期患者中有超過(guò)80%出現(xiàn)過(guò)食欲下降、惡心、嘔吐、反酸、腹脹、便秘等消化道癥狀，部分嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)過(guò)消化道潰瘍、出血、營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降等情況。本研究在對(duì)慢性腎臟病3～5期消化道癥狀發(fā)生的病因進(jìn)行全方面、多層次的深入研究后，發(fā)現(xiàn)患者的消化道癥狀可能會(huì)受到胃腸激素、胃腸動(dòng)力和尿毒素等的綜合影響[12]。基于此，本研究設(shè)想利用腦腸軸理論，在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合腸通膏的方式對(duì)患者進(jìn)行治療[13-14]。腸通膏作為本院研制藥膏，其成分為黃芪、大黃、吳茱萸、木香、枳殼、厚樸、青皮、檳榔、丁香、萊菔子、白術(shù)、肉桂、小茴香、艾葉。有研究[15]顯示，腸通膏外敷腹部能夠有效改善患者術(shù)后腸鳴音、伴隨癥狀，并且在改善患者腹脹程度方面其治療總有效率為96% 。

慢性腎臟病3～5期胃腸功能紊亂患者內(nèi)服藥物會(huì)出現(xiàn)不耐受、吸收情況較差等現(xiàn)象。由于腎功能受損其身體機(jī)能失衡，患者胃腸道中產(chǎn)生的尿毒素通過(guò)腸腦軸向大腦發(fā)出減弱胃腸蠕動(dòng)的信號(hào)[16]。胃腸激素在胃腸道蠕動(dòng)以及消化液的釋放分泌方面又具有重要作用，胃動(dòng)素可以促進(jìn)胃蠕動(dòng)和十二子腸的收縮[17]。而患者通過(guò)對(duì)腸通膏藥性的滲透吸收，其藥性成分可以抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，改善胃腸道粘膜的通透性和胃腸蠕動(dòng)能力，增強(qiáng)患者胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性[18]。同時(shí)，腸通膏的其他成分也可以行氣止痛、溫中散寒，補(bǔ)益正氣，而下脘、關(guān)元、天樞是分屬小腸、大腸的募穴，三穴聯(lián)用可通腹部之腑氣和胃止痛；中脘穴、氣海穴、神闕穴可調(diào)理氣機(jī)、順氣通腑[19]，二者的結(jié)合可有效緩解患者胃腸道功能紊亂的癥狀。通過(guò)本研究表2、3顯示，治療后24 、48 和72 h，觀察組的胃腸道情況、腸鳴音恢復(fù)情況和肛門(mén)排氣情況等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

此外，胃腸激素還是消化道分泌細(xì)胞和腸神經(jīng)元分泌的活性生物的生物多肽，不僅存在于消化系統(tǒng)，還存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在本研究中，通過(guò)穴位刺激在一定程度上促進(jìn)了患者神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)對(duì)胃腸道功能的調(diào)節(jié)信號(hào)，從而刺激到胃動(dòng)素調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌與膽囊的收縮節(jié)律[20]。有研究[21]顯示，慢性腎臟病3～5期患者體內(nèi)的血清MOT會(huì)有明顯的升高，并且與Scr、BUN成正相關(guān)。因此，在臨床中治療應(yīng)優(yōu)先考慮控制慢性腎臟病3～5期患者腎臟的損害進(jìn)展，降低Scr、BUN對(duì)患者胃腸的刺激。而腸通膏中的大黃在對(duì)腎小球系膜的細(xì)胞増及腎小管的高代謝方面具有一定的抑制作用，并且還能夠抑制蛋白質(zhì)分解，降低氮質(zhì)類(lèi)廢物的生成[22]，也有資料顯示對(duì)氣海和神闕穴位的刺激也能夠改善慢性腎臟病3～5期患者體內(nèi)的BUN、Scre的水平[23]。如彭敬師等[24]在治療64例CRF(脾腎氣虛型)患者中，聯(lián)合補(bǔ)腎降濁貼以及氣海穴、神闕等穴位進(jìn)行輔助治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的BUN、Scre、GFR水平均得到了改善，同時(shí)還延緩了患者腎臟損害的進(jìn)程。而本研究提示，觀察組血清MOT以及BUN、Scre水平均優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)，基于腦-腸軸原理下的腸通膏穴位貼敷治療方式，對(duì)患者的腸道功能的改善起到了積極作用，不僅有效改善了患者腎臟功能狀態(tài)，還減少了其腎臟的負(fù)擔(dān)，降低了患者血尿酸水平[25]。同時(shí)，患者的腎血管有明顯增粗、血流信號(hào)增多，抑制了患者的病情惡化。再加上貼敷治療方式整體操作相對(duì)比較簡(jiǎn)便，又屬于無(wú)創(chuàng)治療手段，患者接受度比較高，觀察組的總滿意度明顯高于對(duì)照組，故這種治療方法具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于此研究樣本量較少，因此還需進(jìn)一步細(xì)分研究。如性別、年齡段、家庭環(huán)境、收入情況、體重指標(biāo)、心理狀態(tài)等等方面展開(kāi)大樣本深入研究，以期在臨床治療中應(yīng)用推廣。

4 結(jié)論

基于腦腸軸理論下的腸通膏貼敷可以有效減輕慢性腎臟病3～5期消化道癥并發(fā)癥，改善患者的胃腸激素水平及部分腎功能指標(biāo)，縮短患者胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間，且患者滿意度較高。