張露嬌 陽(yáng)慶江 曾莉莎

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

腦卒中、遲發(fā)性腦病等神經(jīng)內(nèi)科患者多伴有不同程度的吞咽功能障礙，造成進(jìn)食困難，易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 為保證患者營(yíng)養(yǎng)的供給量，常規(guī)予以鼻飼管插入進(jìn)食。 但在置管過(guò)程中，神經(jīng)內(nèi)科多數(shù)患者受意識(shí)障礙、藥物鎮(zhèn)靜、吞咽反射缺失等多種因素影響，常無(wú)法配合吞咽動(dòng)作，這使得胃管置入時(shí)易發(fā)生誤吸，可導(dǎo)致吸入性肺炎、急性氣道阻塞出現(xiàn)窒息，加重患者身心痛苦，進(jìn)而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響疾病治療和康復(fù)。因此，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者插管前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 以降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于保障患者置管尤為重要。插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估利用電腦進(jìn)行系統(tǒng)化誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)有針對(duì)性地采用留置胃管流程， 給予患者最佳置管服務(wù)。本研究旨在探討插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在神經(jīng)內(nèi)科患者預(yù)防誤吸中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年10月至2021年9月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的90 例留置胃管患者的臨床資料， 依據(jù)是否采用智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將其分為對(duì)照組和觀察組，每組均為45 例。 觀察組中，男23 例，女22 例；年齡42～86 歲，平均（62.87±3.24）歲；疾病類型：腦梗死43 例，腦出血2 例。對(duì)照組中，男24例，女21 例；年齡42～87 歲，平均（62.89±3.20）歲；疾病類型：腦梗死44 例，腦出血1 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 神經(jīng)內(nèi)科存在吞咽功能障礙需要留置胃管患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在食管靜脈曲張、上消化道出血等留置胃管禁忌證；②精神病史者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審查批號(hào)：SW-2021R032-HS03）。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者長(zhǎng)期臥床、留置胃管、人工氣道/機(jī)械通氣為有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，給予患者相應(yīng)干預(yù)，進(jìn)行常規(guī)健康教育，說(shuō)明誤吸的危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)誤吸的預(yù)防措施。 觀察組采用插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具體如下。 ①誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 在電腦中增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的Cronbach′s α 系數(shù)為0.859，重測(cè)效度為0.865， 依據(jù)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)程度智能生成留置胃管路徑，評(píng)估內(nèi)容包括年齡（10～＜50 歲計(jì)1 分，50～80 歲計(jì)2 分，＞80 歲計(jì)3 分）、意識(shí)（清醒計(jì)1 分，清醒+鎮(zhèn)靜計(jì)2 分，昏迷計(jì)3 分）、痰液（少計(jì)1 分，多+稠計(jì)2 分，多+稀薄計(jì)3 分）、人工氣道（有計(jì)1 分，無(wú)計(jì)2 分）、體位（半臥≥30°計(jì)1 分，半臥＜30°計(jì)2 分，平臥計(jì)3分）、洼田飲水試驗(yàn)（1 級(jí)計(jì)1 分，2 級(jí)計(jì)2 分，3 級(jí)及以上計(jì)3分）、飲食（禁食計(jì)1 分，普食計(jì)2 分，流質(zhì)或半流質(zhì)計(jì)3分）、合并疾?。o(wú)計(jì)1 分，1 種計(jì)2 分，1 種以上計(jì)3 分）等8 項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，依據(jù)評(píng)估情況勾選相應(yīng)內(nèi)容，系統(tǒng)依據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)生成風(fēng)險(xiǎn)值及相對(duì)應(yīng)的留置胃管流程。②低度風(fēng)險(xiǎn)（8～12 分）。按照一般留置胃管流程置管，協(xié)助患者采取去枕平臥位，測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度并標(biāo)記，潤(rùn)滑胃管前端并沿鼻孔側(cè)輕輕插入，胃管經(jīng)過(guò)患者胃部時(shí)，囑患者張口做吞咽動(dòng)作，注意操作動(dòng)作輕柔、敏捷，置管完成后采用膠布將胃管固定在鼻翼和頰部，每日給予患者4 次鼻飼，注入食量為200～300 ml，每4 小時(shí)測(cè)定其胃內(nèi)殘留量，胃內(nèi)殘余量＞200 ml，暫停鼻飼。 ③中度風(fēng)險(xiǎn)（13～18 分）。 依照醫(yī)護(hù)一體化評(píng)估模式下留置胃管，通知主治醫(yī)生和上級(jí)護(hù)士，備好吸氧、吸痰到床旁，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，留置胃管前主治醫(yī)生做好患者的知情告知，并聽(tīng)診肺部情況，按要求留置胃管后，醫(yī)護(hù)人員共同確定胃管位置，醫(yī)生再次聽(tīng)診患者肺部情況，無(wú)異常后妥善固定。④重度風(fēng)險(xiǎn)（19～23 分）。嚴(yán)格依照醫(yī)護(hù)一體化評(píng)估模式下留置胃管，出現(xiàn)困難插管時(shí)立即停止，并建議醫(yī)生內(nèi)鏡下插管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的誤吸發(fā)生率、 胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間、吞咽功能。①統(tǒng)計(jì)兩組患者的誤吸發(fā)生率，患者插管過(guò)程中發(fā)生嗆咳、窒息、呼吸困難可判斷為誤吸。②記錄兩組患者的胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間。③干預(yù)前后采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估兩組患者吞咽功能，囑患者依據(jù)習(xí)慣飲用30 ml 溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。 其中1次順利飲完30 ml 溫水，且不嗆咳為Ⅰ級(jí)（1 分）；分2次飲完，且不嗆咳為Ⅱ級(jí)（2 分）；1 次飲完，但有嗆咳為Ⅲ級(jí)（3 分）；分2 次飲完，伴嗆咳為Ⅳ級(jí)（4 分）；咳嗽頻繁，難以全部飲完為Ⅴ級(jí)（5 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誤吸發(fā)生率、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間的比較

觀察組的誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者誤吸發(fā)生率發(fā)生率、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間的比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能的比較

兩組患者干預(yù)前的吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能的比較（分，±s）

3 討論

誤吸是神經(jīng)內(nèi)科鼻飼置管患者最嚴(yán)重、危險(xiǎn)的癥狀之一，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)吸入性肺炎、窒息，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。如何采取合理有效的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以減少誤吸發(fā)生成為目前亟待解決的重要問(wèn)題。 目前，國(guó)內(nèi)鮮有誤吸及吞咽障礙有效的篩查工具，且臨床重視程度較低，鮮有統(tǒng)一的操作流程及規(guī)范要求。

在神經(jīng)內(nèi)科胃管置入中使用信息化誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出不同誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，在留置胃管時(shí)有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，以預(yù)防誤吸發(fā)生。 本研究結(jié)果顯示，觀察組的誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，提示插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠降低神經(jīng)內(nèi)科患者的誤吸發(fā)生率，縮短胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間，改善吞咽功能和生活質(zhì)量。 在神經(jīng)內(nèi)科患者中采取插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在電腦中增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊，護(hù)士通過(guò)勾選評(píng)估內(nèi)容評(píng)定患者誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，不僅能篩查出高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，且簡(jiǎn)單方便、易操作，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取針對(duì)性留置胃管流程，能夠滿足不同患者的置管需求。通過(guò)規(guī)范床邊誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者存在的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，及早給予護(hù)理干預(yù)并形成規(guī)范的流程，保證置管流程的規(guī)范性和合理性，帶給患者更加舒適的置管體驗(yàn)，有效預(yù)防誤吸發(fā)生，并保障患者安全。 依據(jù)插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)患者病情觀察，給予針對(duì)性飲食和吞咽功能指導(dǎo)， 有效鍛煉患者吞咽功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，能夠縮短胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，促使患者早日康復(fù)。 插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在神經(jīng)內(nèi)科患者中取得了一定的應(yīng)用效果，但本研究受樣本量、觀察時(shí)間等因素影響，仍需在今后研究中增加樣本量、 延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行深入研究， 以進(jìn)一步探討插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的遠(yuǎn)期效果，從而為神經(jīng)內(nèi)科鼻飼置管患者提供更加優(yōu)質(zhì)的置管服務(wù)。

綜上所述，插胃管前智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在神經(jīng)內(nèi)科患者中的應(yīng)用效果良好，能夠有效預(yù)防誤吸發(fā)生，有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，縮短胃管留置時(shí)間和住院時(shí)間。