楊 煦 葉 菁

江西省贛州市婦幼保健院門診部，江西贛州 341000

極低出生體重兒為早產(chǎn)兒，組織器官、神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育尚未成熟， 而其出生后1～2年內(nèi)為其體格生長(zhǎng)、神經(jīng)發(fā)育追趕的關(guān)鍵階段。目前已有研究證實(shí)，智護(hù)訓(xùn)練對(duì)提高嬰幼兒體格、神經(jīng)綜合能力具有積極的作用，可成為極低出生體重兒早期訓(xùn)練干預(yù)的主要內(nèi)容。 家長(zhǎng)作為嬰幼兒持續(xù)接受智護(hù)訓(xùn)練的主力軍，在其對(duì)智護(hù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)宣教非常有必要。 信息-動(dòng)機(jī)-行為 （information-motivation-behavioral，IMB）技巧模型為近年新興的一種健康教育行為干預(yù)模式，當(dāng)前已廣泛用于慢性病患者健康行為干預(yù)中，但在新生兒父母早教健康教育中的應(yīng)用較為少見(jiàn)。鑒于此，本研究選擇100 例極低出生體重兒及其父母進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)， 以探究IMB 技巧模型在極低出生體重兒父母智護(hù)訓(xùn)練宣教中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至9月贛州市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的100 例極低出生體重兒及其家屬作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組（50 例）和觀察組（50 例）。 對(duì)照組中，患兒男28 例，女22 例；胎齡28～35 周，平均（32.16±1.82）周；出生體重1225～1480 g，平均（1350.56±79.65）g；家屬：母親26 例，父親24 例；年齡22～34歲，平均（27.82±3.65）歲，文化程度：本科或以上24 例，大專18 例，高中或以下8 例。 觀察組中，患兒男30 例，女20 例；胎齡28～35 周，平均（32.78±1.68）周；出生體重1180～1495 g，平均（1345.98±82.61）g；家屬：母親24 例，父親26 例；年齡20～37 歲，平均（28.36±4.86）歲；文化程度：本科或以上23 例，大專21 例，高中或以下6 例。兩組患兒及患兒父母的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)2022-39），而且參與研究的患兒父母均知情同意。 極低出生體重兒的納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒出生時(shí)體重1000～1500 g；②胎齡28～35周；③出生后1 min 新生兒Apgar 分值≥8 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存有嚴(yán)重先心病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌性疾病、遺傳代謝性疾病、消化道疾?。虎诖嬗袊?yán)重的先天性生長(zhǎng)發(fā)育異常；③住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或病死。 參與研究患兒父母納入標(biāo)準(zhǔn)：①自身身體條件能參與新生兒照護(hù)；②極低出生體重兒出院后，父母與其同??；③有基本閱讀能力，且理解能力正常；④自愿參與研究并簽訂同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神類疾病史；②伴有嚴(yán)重的重要臟器疾??； ③言語(yǔ)交流嚴(yán)重障礙；④文盲；⑤不能每日參與新生兒照護(hù)的父母。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患兒父母接受常規(guī)智護(hù)訓(xùn)練宣教，即在孕產(chǎn)婦分娩極低出生體重兒次日，責(zé)任護(hù)士先以口頭宣教的形式向患兒父母介紹智護(hù)訓(xùn)練的目的及內(nèi)容，然后在床旁一次性示范智護(hù)訓(xùn)練的具體項(xiàng)目和操作方法，內(nèi)容包括：視覺(jué)訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練、視聽(tīng)結(jié)合訓(xùn)練、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、俯臥抬頭訓(xùn)練、全身按摩訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組

患兒父母接受基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型下的智護(hù)訓(xùn)練宣教，宣教干預(yù)時(shí)間為孕產(chǎn)婦入院當(dāng)日、新生兒分娩當(dāng)日、出生后7 d、出院當(dāng)日，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立宣教小組 小組成員包括1 名護(hù)士長(zhǎng)，1名主管護(hù)師，2～3 名護(hù)師，均要求在NICU 工作經(jīng)驗(yàn)≥5年。小組成員以信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型作為指導(dǎo)框架，商討并擬定患兒智護(hù)訓(xùn)練內(nèi)容及其父母智護(hù)訓(xùn)練宣教計(jì)劃。 在宣教實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌智護(hù)訓(xùn)練宣教工作進(jìn)程，主管護(hù)師負(fù)責(zé)智護(hù)訓(xùn)練理論知識(shí)指導(dǎo)，護(hù)士以“一對(duì)一”形式負(fù)責(zé)智護(hù)訓(xùn)練技能指導(dǎo)。

1.2.2.2 智護(hù)訓(xùn)練宣教 （1）信息干預(yù)：在文獻(xiàn)檢索和專家咨詢的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)新生兒智護(hù)訓(xùn)練信息需求調(diào)查表，但孕產(chǎn)婦入院當(dāng)日以面對(duì)面交流的方式對(duì)孕產(chǎn)婦及其配偶進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解新生兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的需求，歸納總結(jié)新生兒父母知識(shí)需求最大的20 個(gè)問(wèn)題，包括智護(hù)訓(xùn)練的開(kāi)展目的、智護(hù)訓(xùn)練的項(xiàng)目、實(shí)施方法、智護(hù)訓(xùn)練實(shí)施注意事項(xiàng)等。針對(duì)新生兒父母提出的問(wèn)題與疑問(wèn)，予以個(gè)體化解答。 在極低出生體重兒住院期間，提供3 次（新生兒分娩當(dāng)日、出生后7 d、出院當(dāng)日）信息支持，每次20～30 min。

（2）動(dòng)機(jī)干預(yù)：部分患兒父母由于擔(dān)心新生兒的健康、對(duì)智護(hù)訓(xùn)練作用存疑等，會(huì)產(chǎn)生不同程度焦慮、緊張等不良情緒，影響其對(duì)新生兒實(shí)施智護(hù)訓(xùn)練的依從性。 因此，在患兒住院期間每隔2～3 天責(zé)任護(hù)士與新生兒父母交談，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法、顧慮及疑問(wèn)，耐心解疑，予以更多的心理支持，建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。 同時(shí)，在患兒住院期間開(kāi)展1 次醫(yī)護(hù)人員和新生兒父母共同參與的病例討論，明確告知患兒當(dāng)前病情、促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育的保健方法、智護(hù)訓(xùn)練的價(jià)值，并鼓勵(lì)新生兒父母提出自己的觀點(diǎn)和意見(jiàn)，針對(duì)合理意見(jiàn)予以采納。 此外，對(duì)患兒父母開(kāi)展1 次案例分享，由既往智護(hù)訓(xùn)練依從性高且切實(shí)從智護(hù)訓(xùn)練中獲益的新生兒家長(zhǎng)講述智護(hù)訓(xùn)練益處感悟，分享嬰兒健康成長(zhǎng)的喜悅，引導(dǎo)患兒父母樹(shù)立正面情緒。

（3）行為技巧干預(yù)。 ①豐富健康教育方式。 第一，紙質(zhì)資料+口頭宣講同步：在患兒出生當(dāng)日，向父母發(fā)放智護(hù)訓(xùn)練指南手冊(cè)，并進(jìn)行詳細(xì)的講解，使新生兒父母能夠認(rèn)同智護(hù)訓(xùn)練的價(jià)值。第二，多媒體教育：以微信公眾號(hào)、視頻等載體作為傳播媒介，宣教內(nèi)容包括智護(hù)訓(xùn)練價(jià)值、智護(hù)訓(xùn)練項(xiàng)目及其操作方法、智護(hù)訓(xùn)練安全有效注意事項(xiàng)、智護(hù)訓(xùn)練真人實(shí)操標(biāo)準(zhǔn)化視頻等。 第三，智護(hù)訓(xùn)練行為示范：在患兒父母探視期間，責(zé)任護(hù)士為患兒實(shí)施智護(hù)訓(xùn)練干預(yù)，并配以要點(diǎn)講解和強(qiáng)調(diào)安全事項(xiàng)，新生兒父母全程觀察。 在患兒住院期間至少實(shí)施3 次示范講解。 第四，嬰兒模型訓(xùn)練：為新生兒父母提供嬰兒模型讓其進(jìn)行智護(hù)訓(xùn)練練習(xí)。 首次練習(xí)時(shí)護(hù)士在一旁觀察評(píng)估，對(duì)其操作正確的行為予以肯定和鼓勵(lì)，對(duì)于失誤的智護(hù)訓(xùn)練行為予以糾偏指正，并對(duì)智護(hù)訓(xùn)練的重難點(diǎn)內(nèi)容（如按摩手勢(shì)和力度，俯臥胎頭、翻身等）進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化和訓(xùn)練。新生兒父母每日可到科室教研室進(jìn)行嬰兒模型練習(xí)，有疑問(wèn)的及時(shí)向護(hù)士詢問(wèn)。 ②建立父母微信群。 在孕產(chǎn)婦入院當(dāng)日， 邀請(qǐng)?jiān)挟a(chǎn)婦及其配偶加入微信群，鼓勵(lì)其在新生兒住院期間或出院后都可以在群內(nèi)相互交流經(jīng)驗(yàn)，相互學(xué)習(xí)和借鑒，共同研究智護(hù)訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題和解決方法。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的掌握程度。 在患兒出院當(dāng)日對(duì)其父母進(jìn)行調(diào)查，采用自制問(wèn)卷，內(nèi)容包括聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、視聽(tīng)結(jié)合訓(xùn)練操作時(shí)間、距離、全身按摩順序等，共20 道題，總分100 分，總分＞80 分為基本掌握，＞60～80 分為了解，≤60 分為未掌握。 總知曉率=（基本掌握+了解） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練的依從性。在患兒出院后1 個(gè)月進(jìn)行電話回訪調(diào)查， 若父母每日均對(duì)嬰兒進(jìn)行智護(hù)訓(xùn)練判斷為完全依從，1 個(gè)月內(nèi)至少有20 d 開(kāi)展智護(hù)訓(xùn)練判斷為部分依從，1 個(gè)月內(nèi)智護(hù)訓(xùn)練時(shí)間少于20 d 判斷為依從性差。 總依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患兒出生后6 個(gè)月體格發(fā)育情況，包括體重、身長(zhǎng)、頭圍的增長(zhǎng)速度。在出生后6 個(gè)月進(jìn)行常規(guī)保健時(shí)收集數(shù)據(jù)， 與出生時(shí)數(shù)據(jù)比較計(jì)算其之間的差值。 ④比較兩組患兒出生后3、6個(gè)月智力發(fā)育及神經(jīng)行為發(fā)育情況。 在患兒出生后3、6 個(gè)月回院保健時(shí)，應(yīng)用格賽爾（Gesell）發(fā)育量表對(duì)智力發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分值大于86 分為正常，在76～85分可疑，低于76 分為智力發(fā)育異常；神經(jīng)行為發(fā)育狀況應(yīng)用新生兒行為神經(jīng)測(cè)定 （neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）評(píng)價(jià)，＞35 分為正常，≤35 分異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較

觀察組患兒出院時(shí)其父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練知識(shí)的總知曉率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練依從性的比較

患兒出生后1、3、6 個(gè)月，觀察組患兒父母的智護(hù)訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練依從性的比較[n（%）]

2.3 兩組患兒出生后6 個(gè)月體格發(fā)育情況的比較

出生后6 個(gè)月，觀察組患兒的體重、身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒出生后6 個(gè)月體格發(fā)育情況的比較（±s）

2.4 兩組患兒出生后3、6 個(gè)月智力發(fā)育及神經(jīng)行為發(fā)育情況的比較

兩組患兒出生后3 個(gè)月的Gesell 評(píng)分、NBNA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 出生后6 個(gè)月，觀察組患兒Gesell 評(píng)分、NBNA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患兒出生后3、6 個(gè)月智力發(fā)育及神經(jīng)行為發(fā)育情況的比較（分，±s）

3 討論

極低出生體重兒在臨床中較為常見(jiàn)， 約占新生兒總?cè)藬?shù)4.6%。 在臨床上，部分極低出生體重兒伴有神經(jīng)發(fā)育異常、認(rèn)知障礙等，但在嬰幼兒期極易被忽視，只有在影響其學(xué)業(yè)、社會(huì)適應(yīng)性后才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)已措施最佳治療時(shí)機(jī)。 因此，在極低出生體重兒出生后及時(shí)加強(qiáng)體格、神經(jīng)行為等生長(zhǎng)發(fā)育管理至關(guān)重要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人腦在外界環(huán)境合理刺激下能夠發(fā)生神經(jīng)結(jié)構(gòu)、功能重塑。一般來(lái)說(shuō)，人體腦細(xì)胞增殖期在妊娠12 周開(kāi)始，至出生后12 個(gè)月，而且新生兒在出生后大腦皮層的神經(jīng)突觸數(shù)量會(huì)顯著增多，使得神經(jīng)之間的回路快速發(fā)育，神經(jīng)纖維信號(hào)傳導(dǎo)更快更為有效，故臨床認(rèn)為0～1 歲給予良好的刺激，能夠有效促進(jìn)人體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。 而智護(hù)訓(xùn)練就是在新生兒出生后1年內(nèi)根據(jù)其生理特點(diǎn)，通過(guò)語(yǔ)言、感知刺激、觸覺(jué)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練促進(jìn)其神經(jīng)心理發(fā)育的一種嬰幼兒早教技術(shù)。 智護(hù)訓(xùn)練因具有成本低、實(shí)用性強(qiáng)、社會(huì)效益好等優(yōu)點(diǎn)，備受醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可。家庭為嬰幼兒出生后的主要活動(dòng)場(chǎng)所，故家長(zhǎng)為極低出生體重兒智護(hù)訓(xùn)練的主要實(shí)施者， 家長(zhǎng)的育兒觀念、智護(hù)訓(xùn)練知識(shí)及技能等均可對(duì)智護(hù)訓(xùn)練效果有較大的影響。 因此，有必要加強(qiáng)極低出生體重兒父母智護(hù)訓(xùn)練的健康教育。

本研究對(duì)照組采用常規(guī)宣教方式，觀察組采用基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育模式，結(jié)果顯示，觀察組患兒出院時(shí)其父母的智護(hù)訓(xùn)練知識(shí)總知曉率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 患兒出生1、3、6 個(gè)月，觀察組父母的智護(hù)訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與常規(guī)宣教相比，基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育能夠讓患兒父母更好地掌握智護(hù)訓(xùn)練知識(shí)，提升操作依從性。 常規(guī)的宣教方法只是針對(duì)宣教內(nèi)容進(jìn)行介紹，較少會(huì)提供相應(yīng)的行為技巧訓(xùn)練，而且往往會(huì)忽略推動(dòng)行為改變的情感與動(dòng)機(jī)，難以引起被宣教者對(duì)健康教育的重視，致使健康教育效果未能達(dá)到預(yù)期理想。 實(shí)際上，健康行為轉(zhuǎn)變離不開(kāi)有效的信息、行為動(dòng)機(jī)改變、行為技巧的支持。 而基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育則是緊緊圍繞著智護(hù)訓(xùn)練信息需求調(diào)查所獲得的內(nèi)容，了解患兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練知識(shí)和技巧的實(shí)際需求，識(shí)別其知識(shí)薄弱點(diǎn)，制定針對(duì)性的宣教方案，使得健康內(nèi)容更具目的性。與此同時(shí)在健康教育過(guò)程中重視患兒父母的心理需求干預(yù)，應(yīng)用可操作性的心理疏導(dǎo)途徑予以精神支持，并借助成功案例鼓勵(lì)患兒父母，提高患兒父母對(duì)智護(hù)訓(xùn)練的實(shí)施信心和依從性，再配合視頻、示范、模型模擬、微信推送等多種方式為患兒父母提供行為技巧訓(xùn)練，進(jìn)而有效改善宣教效果，使其能夠掌握正確的智護(hù)訓(xùn)練知識(shí)和技巧。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，出生后6 個(gè)月，觀察組患兒的體重、身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出生后6 個(gè)月，觀察組患兒的Gesell評(píng)分、NBNA 評(píng)分高于對(duì)照組患兒， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與黃俊萍的研究結(jié)果相似。這主要是基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育能夠讓患兒父母掌握智護(hù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)和技能，為患兒出院后正確實(shí)施智護(hù)訓(xùn)練以及承擔(dān)父母照顧角色提供過(guò)渡性的有效保障， 而且醫(yī)護(hù)人員與患兒父母建立微信群，及時(shí)解決智護(hù)訓(xùn)練及家庭護(hù)理中遇到的實(shí)際問(wèn)題，使患兒獲得更加良好的照護(hù)，進(jìn)而有助于促進(jìn)患兒體格、神經(jīng)發(fā)育。

綜上所述， 應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型對(duì)極低出生體重兒父母進(jìn)行智護(hù)訓(xùn)練宣教能夠極大地促進(jìn)父母掌握智護(hù)訓(xùn)練知識(shí)，提高智護(hù)訓(xùn)練依從性，進(jìn)而有助于促進(jìn)患兒體格、智力及神經(jīng)發(fā)育，值得推廣應(yīng)用。