歐 勁

廣東省羅定市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，廣東羅定 527200

慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型， 簡稱中耳膽脂瘤，是位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，并非真性腫瘤。 中耳膽脂瘤可分為兩種，包括先天性和后天性。 膽脂瘤可繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎，膽脂瘤合并細(xì)菌感染亦可導(dǎo)致慢性化膿性中耳炎的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報道，目前中耳膽脂瘤在我國仍是一種常見的多發(fā)病，危害較大，其臨床表現(xiàn)主要包括患側(cè)耳朵流膿、聽力下降、耳痛、耳鳴以及眩暈。由于膽脂瘤具有侵襲性，可破壞周圍骨質(zhì)，擴(kuò)大侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力缺失、面癱、腦膜炎、腦膿腫和耳源性腦積水等嚴(yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥的發(fā)生，一旦確診，應(yīng)當(dāng)予以重視。中耳膽脂瘤的主要治療方法是手術(shù)切除。 同時由于中耳位置重要，內(nèi)含面神經(jīng)、聽小骨，毗鄰內(nèi)耳、顱底等重要結(jié)構(gòu)，所以在合理手術(shù)適應(yīng)證下選擇微創(chuàng)手術(shù)方式對中耳膽脂瘤患者而言非常重要，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療的基礎(chǔ)是對中耳膽脂瘤的精準(zhǔn)定位。 然而，中耳膽脂瘤病灶周圍常繼發(fā)肉芽腫、膽固醇結(jié)晶等炎癥病變，周圍炎癥病變組織的粘連與干擾，增大手術(shù)完整清除膽脂瘤的難度，同時增加術(shù)中誤傷面神經(jīng)、內(nèi)耳的風(fēng)險、從而導(dǎo)致中耳膽脂瘤的殘留、復(fù)發(fā)，或者術(shù)后面癱、全聾等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，術(shù)前通過有效的輔助檢查，評估中耳膽脂瘤的病變范圍與周圍組織性質(zhì)，對指導(dǎo)中耳膽脂瘤微創(chuàng)手術(shù)治療意義重大。據(jù)文獻(xiàn)報告，磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在中耳膽脂瘤中具有重要的診斷價值。本研究回顧性分析26 例疑似中耳膽脂瘤患者的磁共振平掃聯(lián)合DWI 檢查資料，與顳骨CT+三維重建檢查比較，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討中耳膽脂瘤術(shù)前磁共振（T1WI+T2WI+DWI）的特征與其在患者術(shù)前評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年10月羅定市人民醫(yī)院收治的26 例疑似中耳膽脂瘤患者作為研究對象。其中，男14 例，女12 例；年齡5～77 歲，平均（38.38±19.48）歲。所有患者及其家屬均對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：2020063）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患耳流膿、聽力下降、耳鳴；②耳纖維內(nèi)鏡檢查提示鼓室內(nèi)可見灰白色鱗片狀物或豆腐渣樣無定形物，或者鼓膜穿孔，上鼓室外側(cè)骨壁、外耳道后上骨壁破壞；③顳骨CT+三維重建、磁共振常規(guī)平掃（T1、T2 加權(quán)） 及DWI 序列檢查提示中耳占位性病變； ④純音測聽提示患耳傳導(dǎo)性或混合性聽力下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能、凝血功能、心肺功能不全等系統(tǒng)性疾病；②體內(nèi)有植入金屬者；③聽性腦干反應(yīng)提示骨導(dǎo)聽力＞40 dBnHL；④聲導(dǎo)抗檢查提示單純鼓室積液或積膿；⑤不能耐受全麻手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司1.5T 磁共振機(jī)進(jìn)行中耳磁共振檢查， 檢查序列包括T1、T2 及DWI。采用飛利浦醫(yī)療公司16 排CT 機(jī)進(jìn)行顳骨CT 檢查，并進(jìn)行三維重建。 磁共振與CT 軸位按照相同基線即聽眥線（外眥與外耳道的連線）進(jìn)行掃描。

1.2.2 影像學(xué)分析 術(shù)前由2 位具有高年資的影像科醫(yī)生分別單獨(dú)盲法閱片（其中一名醫(yī)生專門負(fù)責(zé)磁共振、另一名醫(yī)生負(fù)責(zé)CT），即閱片醫(yī)生不知曉患者其他所有臨床資料，僅依據(jù)其閱讀磁共振或CT 信息進(jìn)行分析作出術(shù)前影像診斷。 在本研究中，中耳膽脂瘤磁共振診斷標(biāo)準(zhǔn)為，同時符合病灶在T1WI 上為等低信號影，在T2WI 上為中等或偏高信號影，在DWI 上為明顯高信號影（b=800 s/mm）。 所有患者都在完成上述檢查后的1月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，所有手術(shù)全部由同一名高年資醫(yī)生作為第一術(shù)者。

1.3 觀察指標(biāo)

結(jié)合術(shù)前輔助檢查結(jié)果，所有入選患者采取相應(yīng)的中耳手術(shù)方式， 以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將磁共振平掃聯(lián)合DWI、顳骨CT+三維重建診斷中耳膽脂瘤的結(jié)果進(jìn)行比較， 分別計算二者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值。 靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%； 準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%； 陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。同時，分別計算磁共振平掃聯(lián)合DWI、顳骨CT+三維重建診斷結(jié)果與病理診斷間的一致性Kappa 值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ檢驗；與標(biāo)準(zhǔn)的一致性比較采用Kappa 檢驗，Kappa≥0.75 兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4 兩者一致性一般；Kappa＜0.4 兩者一致性較差。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中耳膽脂瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

26 例患者中， 經(jīng)病理確診中耳膽脂瘤20 例，其中6 例為中耳非膽脂瘤病變，包括膽固醇結(jié)晶、慢性炎性肉芽腫、非特異性慢性炎癥。 所有入選病例均在術(shù)前接受磁共振平掃（T1+T2）聯(lián)合DWI 序列及顳骨CT+三維重建評估中耳病變性質(zhì)與范圍。 以1 例中耳膽脂瘤的患者（男，35 歲）為代表，其CT、磁共振影像學(xué)表現(xiàn)見圖1，綜合此患者各磁共振序列信息判斷該病變位于水平半規(guī)管層面的上鼓室與鼓竇內(nèi)，手術(shù)證實(shí)病變部位相符，術(shù)后病檢也證實(shí)為膽脂瘤。

圖1 中耳膽脂瘤的患者的磁共振平掃聯(lián)合DWI 及顳骨CT+三維重建圖像

2.2 磁共振平掃聯(lián)合DWI 與顳骨CT+三維重建的診斷結(jié)果

磁共振平掃聯(lián)合DWI 序列診斷中耳膽脂瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.0%、83.3%、92.3%、95.0%、83.3%，與術(shù)后病理診斷的一致性程度較高（Kappa=0.783，P＜0.05）。 顳骨CT+三維重建診斷中耳膽脂瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為55.0%、50.0%、53.8%、78.6%、25.0%，與術(shù)后病理診斷的一致性程度較差（Kappa=0.037，P＞0.05）。 且術(shù)前磁共振平掃聯(lián)合DWI序列診斷中耳膽脂瘤的靈敏度高于術(shù)前顳骨CT+三維重建，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 磁共振平掃聯(lián)合DWI 序列、術(shù)前顳骨CT+三維重建的檢查結(jié)果（例）

表2 磁共振平掃聯(lián)合DWI 序列及顳骨CT+三維重建的診斷效能比較[%（n/N）]

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)外科在多學(xué)科的拓展，以及耳內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，慢性中耳炎的手術(shù)治療正趨向于微創(chuàng)、精準(zhǔn)、個體化、快速康復(fù)等方向發(fā)展。長期以來，中耳膽脂瘤傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是采用在顯微鏡下行乳突根治術(shù)，然而由于顯微鏡為直線的觀察角度，需磨除較多影響視線的顳骨骨質(zhì)，甚至需磨除大量未被病變累及的骨質(zhì)，暴露病變組織，使顯微鏡視野能夠到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)以清除病變， 這種術(shù)式造成缺損較大，術(shù)后鼓室重建的難度較大。將耳內(nèi)鏡將用于中耳術(shù)中，其前端物鏡可以直達(dá)目標(biāo)，無需廣泛去除病變外側(cè)的骨質(zhì)，同時膽脂瘤破壞骨質(zhì)形成一個潛在的空間，為實(shí)施耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)提供了操作空間與條件。有文獻(xiàn)指出，臨床上經(jīng)常存在讓人困惑的病例，術(shù)前可以明確定性診斷為中耳膽脂瘤，但是對于中耳膽脂瘤的定位通過顳骨CT 不能非常明確，例如顳骨CT顯示病變不僅存在上鼓室，在鼓竇、乳突內(nèi)也能發(fā)現(xiàn)軟組織影。因此，術(shù)前通過有效的輔助檢查，評估軟組織的性質(zhì)， 判斷是膽脂瘤性還是非膽脂瘤性病變，對于制定手術(shù)方案及確定手術(shù)徑路尤為關(guān)鍵重要。如果能夠在術(shù)前通過有效的輔助檢查明確中耳膽脂瘤的病灶局限，采取更微創(chuàng)的耳內(nèi)鏡手術(shù)方案，以及采用更合理的手術(shù)路徑，既可以縮短手術(shù)時間，又能夠避免一些不必要的手術(shù)損傷， 減少手術(shù)術(shù)腔重建難度，患者術(shù)后恢復(fù)時間更快。 同時，如果能夠在術(shù)前通過有效的輔助檢查明確中耳膽脂瘤的病灶廣泛，術(shù)前確定通過顯微鏡等方式進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中能夠更徹底去除膽脂瘤，減少術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會。

DWI 序列能夠通過檢測人體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動與程度等信息，可以間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的改變， 是一種可以提供與常規(guī)SE 序列完全不一樣的成像對比。據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)，磁共振DWI 序列在乳腺癌、卵巢腫瘤、急性腦梗死等多種疾病中具有良好的臨床診斷價值。同時，也有相關(guān)研究報道，DWI在中耳疾病診斷中也具有重要的應(yīng)用價值。DWI 成像原理遵循水分子布朗運(yùn)動， 在DWI 序列中膽脂瘤表現(xiàn)為特征性明顯高信號，而肉芽組織、纖維組織、漿液則表現(xiàn)為低信號，據(jù)此可用于區(qū)分膽脂瘤、肉芽腫與積液。 研究提出，中耳膽脂瘤在DWI 序列中表現(xiàn)為特征性明顯高信號的可能機(jī)制為膽脂瘤病變內(nèi)存在液性脂質(zhì)成分導(dǎo)致水分子的彌散受限以及T2 穿透效應(yīng)，但尚未完全明確。 磁共振DWI 診斷初發(fā)中耳膽脂瘤的靈敏度及特異度分別可達(dá)62%～100%以及85.7%～100%。 然而，對于體積較小的膽脂瘤（直徑＜2 mm），DWI 成像診斷也可能出現(xiàn)假陰性。 而且，由于其解剖空間分辨率低， 僅僅磁共振DWI 序列對于膽脂瘤的定位診斷較差。

如何進(jìn)一步提高磁共振檢查在中耳膽脂瘤術(shù)前評估的診斷應(yīng)用價值，是臨床上值得重點(diǎn)關(guān)注的問題。 在本研究中，采用聯(lián)合磁共振平掃（T1、T2 加權(quán)）聯(lián)合DWI 序列對中耳膽脂瘤患者進(jìn)行術(shù)前評估，結(jié)果顯示該檢查方法診斷中耳膽脂瘤與術(shù)后病理診斷吻合度較高，提示其診斷效能好，同時該方法診斷中耳膽脂瘤的靈敏度顯著高于術(shù)前顳骨CT+三維重建，且其在定性診斷上也優(yōu)于后者。本研究表明聯(lián)合不同參數(shù)（T1WI+T2WI+DWI）磁共振成像之間的信息互補(bǔ)關(guān)系，能彌補(bǔ)單一DWI 序列的信息不足，在術(shù)前評估中耳膽脂瘤更有優(yōu)勢，可有效與周圍阻塞性病變進(jìn)行鑒別診斷。 同時由于T1 加權(quán)像具有良好的解剖分辨率，并且T2 加權(quán)像在識別內(nèi)耳富含淋巴液的結(jié)構(gòu)（如半規(guī)管、前庭池等）的優(yōu)勢，磁共振平掃聯(lián)合DWI 在定位診斷上優(yōu)于單純DWI 序列。 當(dāng)然本研究也存在一些不足之處，例如納入研究的病例數(shù)偏少，或納入臨床懷疑膽脂瘤病例的標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，導(dǎo)致磁共振診斷結(jié)果真陰性偏少，可能是本研究方法特異度略低于其他文獻(xiàn)報道的原因之一。以及由于本研究所在單位沒有高分辨率CT， 無法在定位診斷中對比該檢查方法與HRCT 的優(yōu)劣。上述這些可能需要在以后的進(jìn)一步研究中繼續(xù)完善補(bǔ)充。

綜上所述， 術(shù)前應(yīng)用磁共振平掃聯(lián)合DWI 序列評估中耳膽脂瘤，具有良好的定性診斷價值，也有一定的定位診斷參考價值，對于制定合理手術(shù)方案有重要的指導(dǎo)作用。同時該方法檢查費(fèi)用相對增強(qiáng)磁共振要低，檢查所需時間更短，患者預(yù)約等待檢查時間也縮短，更沒有造影劑所引起的腎毒性、藥物過敏等不良反應(yīng)。對于磁共振檢查設(shè)備數(shù)量有效的基層醫(yī)院而言， 磁共振平掃聯(lián)合DWI 序列檢查有望成為中耳膽脂瘤術(shù)前輔助檢查的良好補(bǔ)充。