知柏地黃丸治療卵巢儲(chǔ)備功能低下不孕療效研究

顧雨婷，梁程程，沈 聰，高曉晴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科，上海 201203)

近年來，卵巢儲(chǔ)備功能低下發(fā)病率逐漸升高。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，約10%育齡女性存在卵巢儲(chǔ)備功能低下[1]。卵巢儲(chǔ)備功能低下若未及時(shí)治療，隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)卵巢早衰，引發(fā)不孕。目前西醫(yī)針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下并無特效藥，激素治療雖可在一定程度上改善病情，但有子宮內(nèi)膜癌、心臟病等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者用藥依從性[2]。肝腎虧虛是卵巢儲(chǔ)備功能低下的主要證型，故補(bǔ)益肝腎是治療該病的核心。知柏地黃丸首載于《醫(yī)方考》，知柏地黃丸被廣泛應(yīng)用于肝腎虧虛型“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“遺精”“頸腰椎病”的臨床治療。臨床應(yīng)用知柏地黃丸治療卵巢儲(chǔ)備功能低下患者療效理想，但其作用機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論。基于此，本研究納入90例卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者，以知柏地黃丸進(jìn)行干預(yù)，擬進(jìn)一步探討知柏地黃丸改善卵巢儲(chǔ)備功能的作用機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年3月于上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者為研究對(duì)象，共90例。使用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組年齡28～42歲，平均(31.37±2.38)歲；病程3～13個(gè)月，平均(5.23±0.87)個(gè)月；觀察組年齡27～45歲，平均(32.35±2.79)歲；病程3.5～12個(gè)月，平均(5.67±0.76)個(gè)月；兩組的一般資料具有可比性(P>0.05)。本試驗(yàn)已通過上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過(倫理號(hào)：29302-A5)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：西醫(yī)診斷符合《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)(第二版)》中卵巢儲(chǔ)備功能低下診斷；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中腎陰虧虛型卵巢儲(chǔ)備功能低下診斷。主癥：月經(jīng)紊亂、經(jīng)期少腹痛、陰道干澀、性欲下降；次癥：形體消瘦、潮熱、盜汗、兩顴發(fā)紅、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟、小便短赤。符合主癥及2項(xiàng)以上次癥，結(jié)合舌脈可確診。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可接受中藥治療；③認(rèn)知正常，可進(jìn)行正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)者；②對(duì)研究所用中藥過敏者；③依從性差者；④合并胃腸疾病者；⑤合并全身任何部位的腫瘤者；⑥合并心、腦、腎等臟器疾病者；⑦患有影響本次試驗(yàn)結(jié)果的疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患者在月經(jīng)周期第5天起口服戊酸雌二醇片，1 mg/次，1次/d，連續(xù)服用21 d；口服枸櫞酸氯米芬片，50 mg/次，1次/d，連續(xù)服用5 d；月經(jīng)第14天開始口服黃體酮膠囊，100 mg/次，1次/d，連續(xù)服用10 d。針對(duì)閉經(jīng)患者，口服黃體酮膠囊，100 mg/次，2次/d，連續(xù)服用6 d，撤退出血第5天時(shí)口服戊酸雌二醇片，1 mg/次，1次/d，連續(xù)口服21 d；枸櫞酸氯米芬片50 mg/次，1次/d，連續(xù)服用5 d；月經(jīng)第14天開始口服黃體酮膠囊，100 mg/次，1次/d，連續(xù)服用10 d。以3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服知柏地黃丸，8丸/次，3次/d，連續(xù)口服21 d。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候評(píng)分：對(duì)照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》對(duì)患者的月經(jīng)紊亂、經(jīng)期少腹痛、顏色暗紫的癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀從輕至重分別計(jì)0、2、4、6分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。卵巢超聲檢查：治療前后對(duì)患者進(jìn)行卵巢超聲檢查，囑患者排空膀胱，擺放截石位，緩慢將探頭放入陰道，探頭使用頻率設(shè)置為5～9 MHz，探頭附著在后穹窿和宮頸，選擇正中切、橫切和縱切位全方位觀察卵巢及子宮的形態(tài)，記錄基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、卵泡數(shù)、卵巢體積、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢動(dòng)脈舒張期及收縮期血流速度。血清抗繆勒管激素(AMH)及性激素水平檢測：治療前后檢測兩組患者外周血AMH、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)水平。囑患者空腹，清晨來院抽取肘靜脈血10 ml，離心10 min(5000 r/min)取上清，保存于-20 ℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行AMH及血清性激素水平，檢測過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。血清淋巴Th1、Th2細(xì)胞水平：治療前后分別取肘靜脈血5 ml于肝素包被的采血管中。離心5 min(5000 r/min)棄上清，搖勻后加入等體積PBS稀釋，均勻混合后加入Ficoll淋巴細(xì)胞分離液200 μl，5000 r/min離心20 min后吸取單核細(xì)胞，置于離心管中加入PBS溶液，5000 r/min離心5 min摒棄上清液后加入10%胎牛血清RPMI-1640培養(yǎng)基重懸細(xì)胞后備用。采用流式細(xì)胞儀檢測Th1、Th2細(xì)胞的表達(dá)。妊娠率、流產(chǎn)率和月經(jīng)恢復(fù)率：所有患者在療程結(jié)束后接受為期6個(gè)月的隨訪，記錄兩組患者妊娠率、流產(chǎn)率及月經(jīng)恢復(fù)率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定對(duì)照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判定[5]。痊愈：月經(jīng)紊亂、經(jīng)期少腹痛、顏色暗紫的癥狀消失，患者成功妊娠或排卵恢復(fù)，測得積分減少95%以上；顯效：癥狀有明顯改善，成功妊娠或排卵恢復(fù)，積分減少70%～95%；有效：患者癥狀較前改善，未妊娠或未恢復(fù)排卵，證候積分減少30%～70%；無效：癥狀無改善甚者惡化，證候積分減少30%以下。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料用[例(%)]描述，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前，兩組患者月經(jīng)紊亂、經(jīng)期少腹痛、顏色暗紫的中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分均下降。與對(duì)照組比較，觀察組三項(xiàng)評(píng)分均下降較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分)

2.2 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為91.11%，對(duì)照組為71.11%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.34，P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后卵巢超聲檢查結(jié)果比較 與治療前比較，兩組患者治療后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、卵泡數(shù)增多，平均卵巢體積增大，子宮內(nèi)膜厚度及卵巢動(dòng)脈血舒張期、收縮期最高血流速度增加(P<0.05)。組間比較，觀察組各指標(biāo)的總體改善程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后卵巢超聲檢查結(jié)果比較

2.4 兩組治療前后AMH及性激素水平比較 與治療前比較，兩組患者治療后外周血AMH、E2水平均升高，F(xiàn)SH、LH水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，觀察組AMH、E2水平高于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后AMH及性激素水平比較

2.5 兩組治療前后血清淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前，對(duì)照組Th1為(23.43±2.12)%，Th2為(8.19±1.01)%， 觀察組Th1為(23.51±2.01)%，Th2為(7.98±1.23)%；治療后，對(duì)照組Th1為(14.28±1.01)%，Th2為(17.28±3.12)%， 觀察組Th1為(9.18±0.56)%，Th2為(25.23±6.19)%。與治療前比較，兩組患者治療后Th1下降，Th2升高(P<0.05)；組間比較，觀察組Th1低于對(duì)照組，Th2高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.6 兩組妊娠率、流產(chǎn)率及月經(jīng)恢復(fù)情況比較 隨訪6個(gè)月，觀察組妊娠率51.11%，流產(chǎn)率30.43%，月經(jīng)恢復(fù)率91.11%；對(duì)照組妊娠率24.44%，流產(chǎn)率81.82%，月經(jīng)恢復(fù)率60.00%，兩組妊娠率、流產(chǎn)率、月經(jīng)恢復(fù)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢儲(chǔ)備功能低下的發(fā)病受多因素影響，其中年齡、遺傳、免疫功能下降、感染等均可導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能低下[6-7]。隨著社會(huì)壓力日益增加，環(huán)境因素逐漸成為誘發(fā)卵巢儲(chǔ)備功能低下的重要一環(huán)。部分育齡女性由于長期生活于不平衡的生活狀態(tài)，過早出現(xiàn)卵巢產(chǎn)卵能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，引發(fā)生育能力低下、月經(jīng)紊亂、經(jīng)期少腹痛、潮熱等癥狀。隨著卵巢儲(chǔ)備功能的下降，卵巢抑制素分泌隨之下降，而兩種結(jié)構(gòu)的卵巢抑制素均可抑制垂體釋放FSH，卵巢抑制素下降導(dǎo)致FSH水平上升，各級(jí)卵泡的消耗加速，進(jìn)而卵子枯竭致不孕[8-9]。因此，適量調(diào)整機(jī)體激素水平，抑制內(nèi)源性FSH的分泌是激發(fā)剩余卵泡的關(guān)鍵。本研究對(duì)照組患者接受激素序貫療法，隨訪6個(gè)月后有24.44%的卵巢儲(chǔ)備功能低下患者成功妊娠，60.00%恢復(fù)月經(jīng)，但高達(dá)81.82%的妊娠患者出現(xiàn)流產(chǎn)，由此可見，激素療法雖可在一定程度上改善卵巢功能，人工建立正常的月經(jīng)周期，但其受孕率低、流產(chǎn)率高，仍無法滿足臨床需求。

卵巢儲(chǔ)備功能低下屬于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“血枯”等范疇[10-11]，中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽，腎精乃先后天之精的合體，血由精生，是形成月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。治療本病的關(guān)鍵是補(bǔ)腎益精、滋陰降火[12]?！夺t(yī)方考》首次記載知柏地黃丸，其由六味地黃丸加知母、黃柏二藥而成，方中熟地黃、山茱萸、山藥三藥合為“三補(bǔ)”，是滋補(bǔ)腎陰之良品，澤瀉有利水滲濕、泄熱化濁的作用，牡丹皮歸屬肝腎經(jīng)，有清熱瀉相火之功，茯苓是淡滲利濕之品，三藥合為“三瀉”，加用知母、黃柏共用可發(fā)揮滋陰、清瀉下焦相火的作用，全方共奏補(bǔ)腎滋陰之功[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，加用知柏地黃丸后患者中醫(yī)證候積分明顯下降，臨床療效高于對(duì)照組，在改善卵巢形態(tài)方面亦明顯優(yōu)于對(duì)照組，不但增加卵巢的體積，改善子宮內(nèi)膜厚度，而且明顯改善卵巢的血供。且隨訪發(fā)現(xiàn)，加用知柏地黃丸后患者的月經(jīng)恢復(fù)率明顯增高，且患者妊娠率是對(duì)照組的2倍，流產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，說明知柏地黃丸可明顯提高卵巢儲(chǔ)備功能低下患者的妊娠率，改善妊娠結(jié)局。

Th1及Th2均屬CD4+T細(xì)胞亞群，介導(dǎo)機(jī)體炎癥、免疫、生殖等疾病[15-17]。有研究顯示，Th1、Th2比例失衡可直接作用于下丘腦-垂體-性腺軸，影響卵泡的發(fā)育，其中Th1分泌IFN-γ高表達(dá)可誘導(dǎo)人卵巢顆粒細(xì)胞的凋亡，過度凋亡則影響優(yōu)勢(shì)卵泡的形成，從而無法正常排卵[18]；而Th2高表達(dá)有抗炎作用，可調(diào)節(jié)性激素水平的穩(wěn)態(tài)[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，知柏地黃丸干預(yù)后Th1水平下降，Th2水平上升，知柏地黃丸可進(jìn)一步維持Th1/Th2平衡，從而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育。