實炎方保留灌腸聯合坐浴在Ⅲ度內痔患者選擇性痔上黏膜切除釘合術后的應用

王清園，楊 巍，彭云花，陳 天，馬燕玲

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

痔病是一種良性的肛門直腸病變，主要是因直腸或肛管下端靜脈充血形成靜脈叢團塊所致，患者以肛門疼痛、便血、黏膜水腫、脫垂等為主要表現，對其正常生活和工作造成諸多不良影響[1-2]。痔病可通過手術及非手術方式進行治療，但對于發(fā)展到Ⅲ、Ⅳ度內痔患者，治療方式應首選手術治療。傳統(tǒng)手術術后疼痛感劇烈，創(chuàng)口愈合慢，并易引起肛門狹窄等多種并發(fā)癥[3]。隨著外科技術不斷發(fā)展，選擇性痔上黏膜切除釘合術(Tissue-selecting therapy,TST)逐漸取代傳統(tǒng)手術方式，在肛腸科獲得廣泛使用。研究證實，TST治療內痔Ⅲ度療效明顯，能夠充分暴露病變痔核，使痔核黏膜切除更具選擇性和針對性，并能最大程度保留肛墊周圍黏膜，保護肛墊的收縮性和敏感性[4]。但受手術創(chuàng)口及內痔病灶位置等因素的影響，患者在術后仍會出現肛緣水腫、術口疼痛及創(chuàng)面滲液滲血等并發(fā)癥，影響手術治療的成功率[5]。目前西醫(yī)主要采用口服止痛藥、注射鎮(zhèn)痛劑及創(chuàng)面換藥等方法對內痔患者TST術后并發(fā)癥進行治療，雖能在一定程度上緩解不適癥狀，但并不能較好的解決上述并發(fā)癥問題。中醫(yī)認為內痔患者TST術后并發(fā)癥的發(fā)生主要是因濕熱下注、氣滯血瘀及經絡受阻所致，治療應以清熱利濕、活血祛瘀、消腫止痛為主要原則。實炎方為楊巍教授治療潰瘍性結腸炎(Ulcerative clitis,UC)的有效方，從病機方面看，UC活動期病機以脾腎虧虛為本，濕熱蘊腸為標，治療應以祛濕為根本大法[6]。該治療原則與TST術后并發(fā)癥的治法相契合，故本研究將實炎方保留灌腸用于內痔Ⅲ度患者TST術后，觀察其對減輕肛緣水腫、緩解術口疼痛、促進創(chuàng)面愈合及減少術后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2020年12月至2021年12月收治的Ⅲ度內痔患者106例，采用隨機數字表法分成觀察組、對照組，每組53例。觀察組男32例，女21例；年齡22～65歲，平均(39.87±6.52)歲；病程2～13年，平均(5.71±1.45)年。對照組男34例，女19例；年齡23～63歲，平均(39.71±6.61)歲；病程2～12年，平均(5.74±1.41)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。診斷標準：參照《痔診斷和治療指南(2010 修訂版)》[7]中“內痔”診斷標準：臨床癥狀主要有出血、脫出，伴有血栓、嵌頓、排便困難等，其中Ⅲ度內痔是指排便時或咳嗽、負重時痔核脫出，可用手還納，可伴有便血。經肛門鏡、直腸指診及肛門視診等檢查輔助確診。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]，辨證為濕熱下注證：便血，便色鮮紅，血量多，肛門腫脹，有腫物脫出，肛門疼痛，便干或便溏，尿短赤，舌質紅，舌苔黃膩，脈浮數。

病例納入標準：①年齡20～65歲，男女不限；②內痔Ⅲ度；③痔核數量少于3個；④同意采用TST術治療；⑤術前凝血功能、心腎肝功能、心電圖、電子腸鏡檢查等常規(guī)指標無異常；⑥自愿加入研究，簽署書面知情同意書。排除標準：①合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂等肛周疾病者；②肛緣水腫十分嚴重或合并局部組織感染甚至壞死者；③合并腸結核、克羅恩病、UC、便秘、腹瀉等腸道疾病者；④合并腰椎外傷或腰椎相關疾病導致不能接受椎管內麻醉者；⑤合并凝血功能障礙、心腦血管系統(tǒng)疾病、周圍血管病變及重大免疫系統(tǒng)疾病者；⑥因自身疾病需要長期服用抗凝藥物者；⑦合并肺結核、艾滋病、梅毒等傳染性疾病者；⑧月經期、哺乳期及妊娠期女性；⑨精神疾病患者。脫落標準：①治療過程中病情發(fā)生惡化，臨床判斷需要給予緊急干預者；②治療過程中患者自愿退出或發(fā)生嚴重不良事件導致不能繼續(xù)參加者；③患者依從性差，不能遵循醫(yī)囑，或擅自加藥、換藥者。

1.2 治療方法 兩組均采用TST術治療，麻醉誘導成功后，常規(guī)消毒術區(qū)皮膚和肛管，指檢擴肛，根據擴肛后的肛門大小采用合適的肛門鏡和擴肛器，適度擴肛，將擴肛器、肛門鏡依次塞入肛門，后拔除擴肛器。使用“2-0”微橋線縫合固定住肛門鏡，因本研究入選對象痔核數量均少于3個，故選用單開或雙開的肛門鏡，于齒線上端約3.5 cm處痔核上方以“3-0”微橋線進行荷包分段縫合，預留長線尾作為牽引。取吻合器，置入直腸黏膜縫合線的上方，將荷包線收緊、打結，旋緊螺母，當指示窗內的紅色指針到達綠色區(qū)域后，閉合吻合器，旋松螺母，取出吻合器。確認吻合器內切除的痔上黏膜組織數量與肛門鏡探查結果一致。最后將外痔部分一并切除。手術結束后，觀察術口有無出血，以無菌敷料遮蓋術口。兩組術后當天靜滴奧硝唑氯化鈉注射液，200 ml/d，2次/d；靜滴注射用鹽酸頭孢替安，加入氯化鈉溶液，2.0 g/d，2次/d；口服地奧司明片，2片/次，2次/d。連續(xù)治療4 d。

1.2.1 對照組：患者術后當天采用高錳酸鉀液(1∶5000)坐浴治療，溫度控制在40 ℃坐浴，先熱熏術口5 min，然后坐浴15 min，坐浴結束后常規(guī)換藥，每日坐浴治療2次，以7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.2.2 觀察組：患者于術后當日采用實炎方保留灌腸治療，組成：車前子、馬齒莧、山藥、白芍各30 g，藿香梗、紫蘇梗各15 g，茯苓、白術、蒼術各12 g，黃芩、黃柏、扁豆衣各10 g，木香、厚樸各9 g，陳皮、豆蔻、甘草各6 g，黃連 3 g。由我院統(tǒng)一煎煮分裝，每袋100 ml，早晚各保留灌腸1次。具體操作：患者取側臥位，屈膝，將藥液溫度加熱至37 ℃，將一次性輸液器與灌腸管相連接，緩緩插入肛管內約5 cm，然后將藥液緩緩推送進肛管，結束后患者需平臥，每半小時轉換一次體位，保證藥液與腸壁完全接觸。中藥灌腸以7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分：國際通用的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)對患者治療前后術后疼痛狀況進行評估，由臨床醫(yī)生記錄具體數值，以0 分表示完全無痛，10 分表示完全無法忍受的劇烈疼痛。

1.3.2 水腫評分：根據公式計算肛緣水腫體積，V=4πA×B×C/3(其中π=3.14，A=長半軸，B=短半軸，C=縱半軸)，并根據水腫體積對水腫進行評分，以無水腫記0 分，水腫體積不足1 cm3記1 分，水腫體積1～2 cm3記2 分，水腫體積2 cm3以上記3 分。

1.3.3 肉芽形態(tài)評分：參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[9]對患者治療前后肉芽形態(tài)進行評分，以創(chuàng)面基本愈合，肉芽形態(tài)良好記0 分；以肉芽分布均勻，色澤淡紅記1 分；以肉芽出現過度增生，色澤呈深紅記2 分；以肉芽停止生長，伴有壞死、糜爛，色澤暗紅記3 分。

1.3.4 創(chuàng)面滲液評分：參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[9]對患者治療前后創(chuàng)面滲液進行評分，以創(chuàng)面無滲液記0分，以創(chuàng)面滲液紗布層數4層以下記1分，以創(chuàng)面滲液紗布層數4～8層記2分，以創(chuàng)面滲液紗布層數8～12層記3分，以創(chuàng)面滲液紗布層數12層以上記4分。

1.3.5 并發(fā)癥：統(tǒng)計比較患者術后尿潴留、出血、肛管狹窄及肛緣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 療效標準 以《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]療效評定，痊愈：治療后，患者局部臨床癥狀完全消失，創(chuàng)面完全愈合；顯效：治療后，患者局部臨床癥狀得到明顯緩解，創(chuàng)面面積較治療前縮小70%以上；有效：治療后，患者局部臨床癥狀得到一定程度緩解，創(chuàng)面面積較治療前縮小40%～70%；無效：治療后，患者局部臨床癥狀無任何緩解，創(chuàng)面面積較治療前縮小不足40%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據。計數資料以[例(%)]表示，行卡方檢驗；計量資料以(均數±標準差)表示，行t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后疼痛和水腫評分比較 見表1。兩組治療后疼痛評分和水腫評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組降低幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后疼痛和水腫評分比較(分)

2.2 兩組治療前后創(chuàng)面愈合狀況評分比較 見表2。兩組治療后疼痛評分和水腫評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組降低幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后創(chuàng)面愈合狀況評分比較(分)

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 見表3。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.55%，對照組為22.64%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.711，P<0.05)。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組痊愈率為81.13%，對照組總有效率為62.26%，觀察組痊愈率高于對照組(χ2=4.649，P<0.05)。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

痔病是指因肛墊移位、病理性肥大及肛墊組織發(fā)生靜脈回流障礙所形成的肛部疾患，是目前臨床上最常見的肛腸科疾病。對于發(fā)展到Ⅲ-Ⅳ度內痔患者，保守治療往往達不到理想效果，此時需借助手術切除方能減輕或消除臨床癥狀。TST手術是在吻合器痔上黏膜環(huán)切除術基礎上發(fā)展而來的微創(chuàng)手術，其使用獨特的肛門鏡開環(huán)式窗口，借助吻合探頭將痔核鎖定，依照痔核數量和大小選擇性的精準切除痔上黏膜組織，減少對肛管組織結構的損害，縮短手術時間，降低術中出血量[10-11]。另外，TST手術能夠最大限度的保留肛墊的功能性和完整性，促進肛門生理解剖結構恢復正常，大大減少了術后肛門狹窄的發(fā)生，對維護術后直腸和肛門的精細操控能力具有顯著的療效[12-13]。但因手術創(chuàng)傷和痔病病灶部位的特殊性，TST術后患者仍舊會出現術口疼痛、肛緣水腫、便秘等多種并發(fā)癥，不利于手術創(chuàng)面愈合。高錳酸鉀是臨床上常用的低效消毒劑，對傷口有收斂作用，臨床上常使用1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴治療痔病、肛裂、肛瘺等肛腸科疾病術后并發(fā)癥，可起到抑菌抗炎、止痛止癢作用。

中醫(yī)認為內痔患者TST術后肛緣水腫的發(fā)生主要是因痔疾為濕熱之氣所主，手術僅僅切除了病灶，并未將患者體內的濕熱消除，水濕凝聚下焦，久而化為熱邪，濕熱之邪互結，形成肛緣水腫。而TST術后術口疼痛的發(fā)生主要是因手術損傷病灶附近經絡，導致局部氣血流動受阻，瘀血內生，不通則痛；又因創(chuàng)口周圍瘀血難排，津液運行不暢，新血不生，不榮則痛。另外，中醫(yī)認為內痔患者術后正氣不足，臟腑虧虛，氣血不足，筋脈不得濡養(yǎng)，導致術后創(chuàng)面愈合緩慢?？梢妰戎绦g后出現肛緣水腫、術口疼痛及創(chuàng)面滲液滲血等并發(fā)癥的病因病機主要為濕熱下注、脾腎虧虛及氣滯血瘀。中藥灌腸療法是指將中藥湯劑自肛門輸送至結腸、直腸內，藥物經腸黏膜吸收直達病灶，藥液能夠較長時間的作用于病灶，具有吸收率高、藥效利用度高的優(yōu)點，且能夠減少肝臟首過效應和藥物對消化道的不良刺激，不僅能夠達到局部治療的效果，還能夠大大減少全身性的不良反應。實炎方中，黃連、黃芩及黃柏組成“三黃”，黃連大寒大苦，善清腸道濕熱，能降泄腸道內一切濕火；黃芩善清肺熱，肺與大腸相為表里，肺熱祛除后助肺氣宣發(fā)，則大腸利于傳導；黃柏善清胃熱。三黃合用，大大增強清熱燥濕之功。蘇梗、藿香芳香化濕；車前子、茯苓清熱利濕，能促使?jié)裥八偃ィ魂惼?、木香調節(jié)氣機，芍藥行血疏肝，三藥合用調氣行血，通則不痛。山藥、白術健脾益氣；蒼術健脾燥濕；扁豆衣健脾祛濕；豆蔻溫中化濕；厚樸健脾理氣、燥濕化痰；馬齒莧涼血止血、清熱解毒；甘草益氣補脾、緩急止痛；清熱解毒?？v觀全方，多措并舉，多管齊下，標本兼治，共同達到健脾益氣、清熱燥濕、消腫止痛之功效。

本研究結果顯示，兩組治療后疼痛評分、水腫評分、肉芽形態(tài)評分、創(chuàng)面滲液評分均明顯降低，與對照組比較，觀察組該四項評分降低幅度更為明顯。說明實炎方保留灌腸聯合高錳酸鉀液坐浴能夠更明顯地緩解Ⅲ度內痔患者TST術后肛緣水腫，減輕術口疼痛，促進創(chuàng)面愈合。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療痊愈率高于對照組。說明實炎方保留灌腸能夠提高Ⅲ度內痔患者TST術后痊愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生。雖然實炎方保留灌腸治療Ⅲ度內痔的具體機制尚未明確，但現代藥理學研究證實，黃連有效成分能夠抑制血小板集聚，抑制各種急性或慢性炎癥反應，并具有廣譜抗菌活性[14]；黃芩有效成分具有顯著的抑菌、抗炎、抗氧化應激及增強免疫力的作用[15]；黃柏能夠抑制真菌、細菌、病毒等多種病原微生物，同時還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過敏等活性[16]；紫蘇有解熱、抑菌、鎮(zhèn)痛、抗氧化、鎮(zhèn)靜、抗血栓、止血及抗過敏等作用[17]；藿香能夠抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陽性菌、芽孢桿菌等多種病原菌，同時還具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抑制血小板凝聚等作用[18]；車前子有顯著的抗炎作用，能夠抑制小鼠耳廓腫脹，降低毛細血管通透性，抑制肉芽腫形成，減少滲出液容積，同時還有調節(jié)機體免疫力、抗氧化、利尿的作用[19]；茯苓有抑制血小板凝集、預防微血栓形成、改善腸道微循環(huán)、鎮(zhèn)靜、抗氧化、抗炎、調節(jié)免疫力的作用[20]；白芍有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓、抑制血小板凝聚的作用；白術有效成分能夠通過抑制炎性細胞因子生成及調節(jié)機體免疫力方式發(fā)揮抗炎活性；蒼術有顯著的抗炎、抗?jié)儭⒁志?、抗缺氧作用；厚樸有?zhèn)痛、抑制炎癥浸潤、減輕膿腫、抑菌、抗氧化等多種作用；馬齒莧有顯著的抑菌、鎮(zhèn)痛、抗炎消腫、抗氧化、增強機體免疫力、促排便及止血的作用。可見，以上大部分中藥均具有良好的抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗氧化、抑制血小板凝聚、止血等作用，能夠有效緩解內痔患者TST術后肛緣水腫、術口疼痛、術后出血等癥狀。

總之，實炎方保留灌腸聯合坐浴用于內痔Ⅲ度患者TST術后，能夠顯著提高治療痊愈率，促進創(chuàng)面愈合，緩解術口疼痛，減輕肛緣水腫，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床繼續(xù)研究和探討。