陳乃君 高 倩

紹興文理學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江紹興 312000

糖尿病酮癥酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，是由于拮抗胰島素過多及胰島素共同作用下所致的嚴重代謝紊亂綜合征，患者多會出現(xiàn)口干、頭痛、呼吸深快等癥狀，部分癥狀嚴重的患者會表現(xiàn)出昏迷或不同程度的意識障礙，可通過胰島素注射、補液等措施進行治療。根據(jù)嚴重程度可以分為輕度、中度以及重度糖尿病酮癥酸中毒。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒若不及時治療會誘發(fā)一系列并發(fā)癥，如低血糖、腦水腫、急性腎損傷及低鉀血癥等。當下臨床對糖尿病酮癥酸中毒的治療仍以藥物治療為主，關于針對其有效快速的治療方案還在不斷探索。本文旨在研究使用胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液對重度DKA 患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年6 月在紹興文理學院附屬醫(yī)院治療的重度DKA 患者60 例，采用數(shù)表法隨機分為胰島素組和溶液聯(lián)合組，每組各30 例。納入標準：符合《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》中對重度DKA 的診斷標準，均符合重度DKA 的臨床特征，通過對患者血液檢查發(fā)現(xiàn)患者血糖＞11mmol/L 且伴酮尿和酮血癥。排除標準：治療資料不齊全、依從性差、患有精神疾病、嚴重心肝腎等臟器受損、糖尿病并發(fā)癥導致昏迷、饑餓性酮癥酸中毒、惡性腫瘤、心臟病、藥物過敏者。胰島素組中，男16 例，女14 例；病程（1.66±0.16）年，平均（38.60±6.07）歲。溶液聯(lián)合組中，男15 例，女15 例；病程（1.65±0.15）年，平均（39.03±6.16）歲。比較兩組重度DKA 患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。所有研究對象及患者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：KY-2018-0511-03）。

1.2 方法

胰島素組使用胰島素（丹麥諾和諾德公司，規(guī)格：3ml/支）治療。給予胰島素泵持續(xù)輸注治療，泵入速度為0.1U/(kg·h)。當患者酸中毒得到糾正且尿酮體轉陰時，胰島素皮下注射量改為（0.6～1.2）U/h。7d 為一個療程，根據(jù)患者恢復情況決定總療程天數(shù)。溶液聯(lián)合組在胰島素組的基礎上進行平衡鹽溶液（Alcon Research Ltd，規(guī)格：500ml/瓶）治療，利用橡膠塞目標區(qū)域將針頭無菌地插入到袋中，每天1 次，每次500ml，7d 為一個療程，總療程14d。

1.3 觀察指標

進行β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮、MDA、SOD、TAOC、FT3、FT4 水平檢測。抽取患者清晨空腹靜脈血4ml，以離心半徑5cm、3000 轉/min 進行離心處理10min，分離出的上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮、MDA、SOD、TAOC、FT3、FT4；制作標準品，以1∶2 的稀釋液稀釋樣品；在反應孔中加入以稀釋的標準品100μl/孔，在37℃恒溫孵育箱中濕育2h 零1s；用洗滌液將反應板洗3 次后，加入1∶100 稀釋后的抗體工作液100μl/孔，放于37℃恒溫孵育箱中濕育45min；繼續(xù)清洗反應板2 次后，在反應孔內(nèi)加入TMB 溶液100μl/孔，置于37℃恒溫孵育箱中濕育45min 后在反應孔內(nèi)加入終止液100μl/孔終止反應，在450nm 波長測定吸光度，顏色反應深淺與β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮、MDA、SOD、TAOC、FT3、FT4 成正比，經(jīng)繪制標準曲線計算β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮、MDA、SOD、TAOC、FT3、FT4。

根據(jù)重度DKA 患者臨床癥狀評價治療效果評價。顯效：癥狀、體征完全消失，尿酮體轉陰連續(xù)3次，血糖控制理想，血常規(guī)、電解質(zhì)及血氣分析均恢復正常；有效：癥狀及體征改善，尿酮體（+）或（+-），血糖控制良好，血常規(guī)、電解質(zhì)及血氣分析均好轉。無效：癥狀、體征未得到改善，甚至部分患者出現(xiàn)昏迷。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計治療過程中重度DKA 患者出現(xiàn)等不良反應情況。不良反應發(fā)生率=（嗜睡+心動過速+角膜水腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

胰島素組與溶液聯(lián)合組患者性別、年齡、病程、合并高血壓、合并腦水腫情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 腎功能相關指標水平變化比較

治療前，兩組患者β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組患者β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平均低于治療前，且溶液聯(lián)合組的β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平低于胰島素組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能相關指標水平變化比較

2.3 氧化應激相關指標水平變化比較

治療前，兩組患者MDA、SOD、TAOC 水平變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組的MDA 水平均低于治療前，SOD、TAOC 均高于治療前，且溶液聯(lián)合組的MDA 水平低于胰島素組，SOD、TAOC 水平高于胰島素組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 氧化應激相關指標水平變化比較

2.4 甲狀腺相關指標水平變化比較

治療前，兩組患者的FT3、FT4 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后兩組患者的FT3、FT4水平均高于治療前，且溶液聯(lián)合組的FT3、FT4 水平高于胰島素組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 甲狀腺相關指標水平變化比較

2.5 臨床療效與不良反應發(fā)生情況比較

溶液聯(lián)合組患者的治療總有效率高于胰島素組，差異有統(tǒng)計學意義（=4.286，=0.038），見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

溶液聯(lián)合組患者的總不良反應略高于胰島素組，差異無統(tǒng)計學意義（=0.351，=0.554），見表6。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒作為一種嚴重的代謝紊亂綜合征，多發(fā)于糖尿病患者或直系親屬有糖尿病酮癥酸中毒病史者，該病的臨床癥狀較為復雜，多表現(xiàn)為糖尿病多尿、多食等癥狀的加重。隨著代謝紊亂的加重，患者還會出現(xiàn)頭昏腦脹、精神萎靡、呼吸困難等癥狀，部分病情嚴重的患者會出現(xiàn)意識模糊、脈搏微弱等癥狀。如何有效治療減少糖尿病酮癥酸中毒對患者造成的傷害，已成為糖尿病酮癥酸中毒患者治療面臨的重大課題。雖然臨床上最有效的治療方案依然是藥物治療，但快速有效的新型治療方案仍在不斷探索。

胰島素能有效地抑制肝糖原分解及糖原異生作用，減少肝輸出葡萄糖，有效促進肌肉和脂肪組織提取氨基酸和葡萄糖，促使脂肪和蛋白質(zhì)的合成及貯存。靜脈滴注的胰島素在皮下注射后半衰期為2h，而在血液循環(huán)中的半衰期為5～10min，胰島素吸收到血液循環(huán)后，可與胰島素抗體相結合。曲翠麗等研究發(fā)現(xiàn)，胰島素可有效促使肝生成極低密度脂蛋白并激活脂蛋白酯酶，抑制肌肉及脂肪中蛋白質(zhì)的分解，抑制酮體的生成并促進周圍組織對酮體的利用，對糖尿病酮癥酸中毒疾病有著良好的治療效果。王璽等研究發(fā)現(xiàn)，胰島素持續(xù)皮下輸注可通過設置模擬機體胰島細胞分泌胰島素的規(guī)律，保持患者空腹及餐后時的血糖穩(wěn)定，可在短時間內(nèi)使患者血糖達標，有效促進尿酮體的轉陰，避免低血糖等不良反應。平衡鹽溶液是由葡萄糖和生理鹽水制成，具有調(diào)控培養(yǎng)液酸度、維持細胞滲透壓及堿度平衡的功能，其中的五級鹽粒子是細胞組成成分。曾苗等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒可能會對患者眼部帶來一系列并發(fā)癥，而平衡鹽溶液在眼科治療中運用廣泛，常作為眼外或眼內(nèi)的灌注液，可有效治療糖尿病患者眼部并發(fā)癥。目前關于平衡鹽溶液是否可用于糖尿病酮癥酸中毒治療的驗證研究較少，所以本文特設此次研究，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液治療可顯著改善患者臨床癥狀，可有效促進糖尿病酮癥酸中毒患者疾病恢復。

研究表明，糖尿病酮癥酸中毒會引起腎功能水平發(fā)生一定的趨勢改變，在糖尿病酮癥酸中毒中腎功能相關水平變化最為明顯的有β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮，其在疾病發(fā)生時處于異常升高趨勢，治療后β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平有明顯下降。β2 微球蛋白可存在于人體的各種有核細胞，在單核細胞和淋巴細胞中的表達更為充分，正常情況下β2微球蛋白合成釋放量較少，可經(jīng)腎小球濾過。邵從軍等研究發(fā)現(xiàn)，β2 微球蛋白異常升高后可有效反映出腎小球和腎小管受損程度，在糖尿病腎病患者體內(nèi)明顯呈現(xiàn)上升趨勢。在本文研究中分析β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮，結果發(fā)現(xiàn)患者血中β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮異常升高，在治療后患者β2 微球蛋白、肌酐、尿素氮水平顯著降低，說明胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液可有效改善患者腎功能，有良好的治療效果。

程晨等研究發(fā)現(xiàn)，SOD 的失調(diào)與糖尿病酮癥酸中毒有著一定的關系，對人體內(nèi)的胰島細胞有一定的損害作用，從而使胰島素的抵抗加劇，導致糖尿病酮癥酸中毒的加重。邱俊霖等研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3、FT4 具有生物活性，是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，可準確反應甲狀腺功能狀態(tài)，在糖尿病酮癥酸中毒呈現(xiàn)異常低表達趨勢。血糖水平越高，F(xiàn)T3、FT4水平就越低，主要是因為代謝紊亂后使甲狀腺濾泡利用能量障礙，從而導致碘泵功能障礙。本研究結果顯示患者血中MDA 異常升高，SOD、TAOCT、FT3、FT4 異常降低，在治療后患者MDA 水平顯著降低，SOD、TAOCT、FT3、FT4 水平顯著升高，說明胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液可有效改善患者氧化應激水平及甲狀腺功能，避免胰島細胞失衡。

綜上所述，通過胰島素聯(lián)合平衡鹽溶液治療可顯著改善患者的β2 微球蛋白、TAOC、FT4 水平，對重度DKA 患者有良好的療效。