馬 梁 王保福 李天力 俞德帥 宋秋露 王 顯

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所，北京 100700

心肌梗死（acute myocardial infarction，MI）作為臨床中常見的惡性心血管疾病，其合并癥嚴(yán)重，病死率高。國內(nèi)外各學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床試驗(yàn)對MI 的治療調(diào)護(hù)進(jìn)行優(yōu)化性研究，以減輕或減少M(fèi)I 合并癥，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。雖相關(guān)研究成果豐碩，卻缺乏梳理。Citespace 軟件是可通過數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)等科學(xué)方法對文獻(xiàn)進(jìn)行2 次分析，通過可視圖譜呈現(xiàn)文章分布特征，為總結(jié)該領(lǐng)域研究成果、揭示當(dāng)下的研究熱點(diǎn)、預(yù)測未來的研究方向提供數(shù)據(jù)信息。因此本研究將基于Citescape 軟件對近11 年MI 患者預(yù)后相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，為延緩MI 后合并癥發(fā)生、改善預(yù)后等提供研究方向。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

文獻(xiàn)來源為Web of Science 核心數(shù)據(jù)庫。以myocardial infarction；long-term prognosis、short-term prognosis、survival、mortality、case fatality、in-hospital mortality 等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索；精煉依據(jù)：Web of Science；類別：Cardiac &Cardiovascular Systems；文獻(xiàn)類型：Article；語種：English；檢索時(shí)間限制在2012—2022；檢索截點(diǎn)為2022 年2 月9 日。將篩選后的文獻(xiàn)導(dǎo)入Citespace 軟件進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

使用Citespace 5.8.R3 對導(dǎo)入的文獻(xiàn)信息以1 年為時(shí)間切片進(jìn)行分析，通過年發(fā)文量、作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞、引文等角度對MI 預(yù)后領(lǐng)域進(jìn)行研究。同時(shí)人工審閱高頻次、高中心度的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)及聚類，進(jìn)一步總結(jié)梳理MI 預(yù)后研究演變及現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量分析

通過Web of Science 核心數(shù)據(jù)庫共檢索到835篇文獻(xiàn)，經(jīng)Citespace 軟件復(fù)核未發(fā)現(xiàn)重復(fù)文獻(xiàn)；由于2022 年數(shù)據(jù)尚未發(fā)表完全，故選取2012—2021年發(fā)文量進(jìn)行分析?？梢园l(fā)現(xiàn)在2012—2021 年平均年發(fā)文量為81 篇，提示MI 預(yù)后作為治療的主要評價(jià)指標(biāo)，具有持續(xù)研究的價(jià)值及意義，見圖1。

圖1 2012—2021 年心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域年發(fā)文量

2.2 發(fā)文作者分析

根據(jù)普賴斯計(jì)算公式：=0.749()1/2（其中代表統(tǒng)計(jì)年限中某一學(xué)者發(fā)表的最大論文數(shù)），當(dāng)學(xué)者總發(fā)文量高于篇時(shí)，則認(rèn)為該作者為相關(guān)領(lǐng)域中的高產(chǎn)核心作者。2012—2022 年，=15，=5.6175，值取6 篇，得出共有31 位高產(chǎn)核心作者，約占作者總數(shù)的6.87%。其中Nicolas Danchin學(xué)者和Myung Ho Jeong 學(xué)者在11 年中均發(fā)文15 篇，占比最大。此外Chris P Gale 作者自2017 年起平均年發(fā)文在2 篇及以上，平均被引次數(shù)為33.3 次/篇，可預(yù)見其在該領(lǐng)域中將占據(jù)重要的地位。心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域發(fā)文量排名前5 位的作者見表1。

表1 心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域發(fā)文量排名前5 位的作者

2.3 研究機(jī)構(gòu)分析

通過機(jī)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，杜克大學(xué)及杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、烏普薩拉大學(xué)等機(jī)構(gòu)發(fā)文居多。其中，杜克大學(xué)臨床研究所中心度為0.22，提示該機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)合作緊密，見表2。

表2 心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域發(fā)文量排名前5 位的機(jī)構(gòu)

2.4 關(guān)鍵詞可視化圖譜分析

關(guān)鍵詞為全文的高度總結(jié)和概括，通過Citespace軟件分析11 年中所發(fā)文章的關(guān)鍵詞，可以總結(jié)11年中該領(lǐng)域的變化情況。在關(guān)鍵詞可視化圖譜中，關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次越高，則節(jié)點(diǎn)面積及節(jié)點(diǎn)標(biāo)簽越大，見圖2。中心度代表各節(jié)點(diǎn)之間連接關(guān)系的緊密度，中心度越高代表與該節(jié)點(diǎn)與其他節(jié)點(diǎn)間的連接關(guān)系越緊密。在該關(guān)鍵詞可視化圖譜中，中心度排名及出現(xiàn)頻次排名前10 位的關(guān)鍵詞見表3。

表3 心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域出現(xiàn)頻次及中心度排名前10 位的關(guān)鍵詞

圖2 2012—2022 年心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)共現(xiàn)

可以看到，在該研究領(lǐng)域中，急性冠脈綜合征、ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、臨床結(jié)局、危險(xiǎn)因素、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）構(gòu)成了研究基礎(chǔ)，住院率、致死率與致殘率、全因死亡率、惡性心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率為研究的主要結(jié)局指標(biāo)；血運(yùn)重建術(shù)、繼發(fā)心力衰竭為MI 預(yù)后研究的熱點(diǎn)內(nèi)容。人工查閱相關(guān)節(jié)點(diǎn)信息可以發(fā)現(xiàn)，對于MI 的預(yù)后研究，STEMI 更受關(guān)注。此外諸如性別、飲酒、高敏肌鈣蛋白、膽固醇水平、脂聯(lián)素等因素對于MI預(yù)后的預(yù)測作用同樣受到關(guān)注。治療方面，PCI 為MI 預(yù)后研究的主要方向，研究內(nèi)容包括行PCI 的患者M(jìn)I 預(yù)后與合并癥、PCI 術(shù)時(shí)長及術(shù)后口服藥物等。此外，MI 后如何延緩或降低心力衰竭、心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同樣受到關(guān)注。從中心度來看，全因死亡率、身體質(zhì)量指數(shù)、1 月內(nèi)致死率、性別因素等與眾多研究密切相關(guān)。

利用Citespace，通過統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵詞之間的精密度，對所有的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并、聚類分析得到關(guān)鍵詞聚類圖譜，見圖3。以同一聚類中相關(guān)度最高的關(guān)鍵詞作為這一聚類的標(biāo)簽，從“0”開始對聚類標(biāo)簽進(jìn)行編號，編號越小則表示聚類規(guī)模越大，則所包含的相關(guān)元素也就越多。

圖3 2012—2022 年心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域關(guān)鍵詞聚類圖

該聚類中排名前10 位的聚類包括左心室功能不全、臨床結(jié)局、血管成形術(shù)、心源性休克、腎衰竭、心血管疾病、直接血管成形術(shù)、心力衰竭、心肌纖維化、時(shí)間趨勢。

2.5 共被引分析

分析是利用數(shù)學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對文獻(xiàn)間的被引信息聯(lián)系比較、歸納和概括。當(dāng)某一學(xué)者在文獻(xiàn)中引用已有的論文時(shí)，即可以看成對原有的知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行了遷移和更新。正是因?yàn)檎撐闹g互相引用，才會形成引文網(wǎng)絡(luò)，這種引文網(wǎng)絡(luò)體現(xiàn)了科學(xué)發(fā)展的傳承性和創(chuàng)新性。在論文引用網(wǎng)絡(luò)中，某些論文被反復(fù)引用，即可認(rèn)為這些論文為相關(guān)領(lǐng)域關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。利用Citespace 軟件對這種引文網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行梳理，通過矩陣計(jì)算，得出在該引文網(wǎng)絡(luò)中重要性文章，見表4。通過共被引分析發(fā)現(xiàn)，指南依然是MI 研究的重要節(jié)點(diǎn)文章，此外，僅2010 年及2013 年新英格蘭雜志發(fā)表了2 篇對MI 的發(fā)生率、結(jié)局及PCI后死亡率相關(guān)研究的文章。

表4 心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域主要前5 篇高共被引文章

對共被引參考文獻(xiàn)進(jìn)行聚類，可以發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域中的研究分支及交流情況，跟蹤和探索前沿主題。聚類中排名前5 位分別為STEMI 隨訪、心源性猝死、分級護(hù)理、藥物洗脫支架、病死率，見圖4。

圖4 2012—2022 年心肌梗死預(yù)后領(lǐng)域共被引聚類分析

3 討論

心肌缺血后30min 內(nèi)心肌細(xì)胞水腫、結(jié)構(gòu)改變，3h 后發(fā)生炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，炎癥因子、超氧化物驟增及鈣離子紊亂，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞激活，電生理紊亂、心肌細(xì)胞進(jìn)行性死亡，繼而發(fā)生心肌纖維化、心肌電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重塑，導(dǎo)致心室收縮功能紊亂、左心室功能不全。因此MI 預(yù)后往往不佳，容易并發(fā)有心力衰竭、心律失常等合并癥，甚至發(fā)生心源性猝死（sudden cardiac death，SCD），即使PCI 術(shù)后梗死血管得到及時(shí)再通，但再灌注也會導(dǎo)致活性氧驟增而引起二次損傷。因此對MI 患者治療及相關(guān)預(yù)后的研究具有一定的意義。

本研究通過關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)分析，發(fā)現(xiàn)目前研究不僅關(guān)注MI 后惡性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)影響因素，而且關(guān)注MI 急救方案的優(yōu)化，使合并癥減輕，MACE 事件減少。MI 后惡性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)影響因素研究的主要研究方向包括：①M(fèi)I 治療的優(yōu)化，接受治療的時(shí)間及不同治療方式對于預(yù)后的影響；②MI 預(yù)后的影響及預(yù)測因素，合并有房顫、高脂血癥等疾病的MI 患者預(yù)后情況，進(jìn)而研究評估不同高危因素對于MI 預(yù)后的關(guān)聯(lián)度及臨床價(jià)值；③MI 后并發(fā)癥的研究，MI 后心功能不全、心力衰竭、心肌纖維化、腎功能不全依然是目前研究的重點(diǎn)。盡管臨床上對MI 結(jié)局相關(guān)研究日益增多，干預(yù)措施日益優(yōu)化，但如何進(jìn)一步降低MI 后心血管及非心血管并發(fā)癥仍待進(jìn)一步完善。

冠狀動(dòng)脈再通術(shù)中PCI 為目前最佳的治療手段，但即使PCI 術(shù)中可以成功開通堵塞血管，限制梗死心肌面積、保存心臟舒縮功能，術(shù)后仍有一定比例的患者存在MACE 事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此關(guān)于PCI的優(yōu)化研究有其臨床研究價(jià)值。目前關(guān)于MI 急救方案的優(yōu)化主要以PCI 術(shù)的臨床研究為主，包括：①合并不同疾病的MI 患者行PCI 術(shù)后短期、中期、長期預(yù)后情況；②PCI 術(shù)后使用如β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物對死亡率的影響；③直接PCI 預(yù)后情況，與PCI 相比，纖溶治療的預(yù)后療效；④文檔類型定義（document type definition，DTD）時(shí)間與MI 預(yù)后關(guān)系。此外還有研究外部因素與PCI 術(shù)后的影響，如公開報(bào)告醫(yī)院及地區(qū)PCI手術(shù)結(jié)局與死亡率的關(guān)系。

通過共被引聚類分析發(fā)現(xiàn)：①目前MI 的研究仍以STEMI 的隨訪性研究為主；②預(yù)后研究中多以心源性猝死為主要研究目標(biāo)，探討MI 后發(fā)生心源性休克（cardiogenic shock，CS）的危險(xiǎn)因素及不同治療方式對后期CS 發(fā)生率的影響。目前已有研究發(fā)現(xiàn)MI 患者年齡、種族、性別與心源性死亡之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)性；③MI 患者的優(yōu)化性分級診療需要進(jìn)一步細(xì)化。當(dāng)前關(guān)于PCI 獲益人群仍存在一定爭議，術(shù)后惡性心血管事件發(fā)生率與未行PCI 相比優(yōu)劣性尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

MI 作為臨床上常見的心血管疾病，預(yù)后不佳，患者再入院率高，同時(shí)容易伴有焦慮、抑郁等情志障礙，或患有心力衰竭、心律失常等合并癥，致死率及致殘率相較于其他疾病居高不下，因此關(guān)注MI預(yù)后相關(guān)領(lǐng)域，積極進(jìn)行心臟康復(fù)治療，包括危險(xiǎn)因素教育，運(yùn)動(dòng)，心理支持等針對MI 后危險(xiǎn)因素的策略，對于降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，降低護(hù)理的經(jīng)濟(jì)投入等方面具有較大意義。本研究通過分析國際中近11 年MI 預(yù)后相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前研究熱點(diǎn)為基于指南的臨床有效性試驗(yàn)，以PCI 的優(yōu)化性研究為主，包括術(shù)前優(yōu)勢人群及高危人群的區(qū)分，術(shù)中時(shí)程及術(shù)后護(hù)理、藥物治療對于預(yù)后的影響。根據(jù)關(guān)鍵詞及共被引分析，未來應(yīng)相關(guān)研究將以危險(xiǎn)因素的研究為主，包括MI 并發(fā)癥、MACE 事件的危險(xiǎn)因素；并通過臨床試驗(yàn)研究預(yù)測因子的臨床價(jià)值。