夏雪芬 謝玉潔 劉淑琴 劉冰慧 王璐茜

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州 325000

腦梗死是由于腦部血液供應(yīng)障礙引起的局部腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織壞死的疾病。腦梗死發(fā)病急，致死率和致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。腦梗死引起局灶性癥狀和體征，與受累血管的供血區(qū)域相一致，可表現(xiàn)為肢體感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、頭暈和平衡障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀等。扎根理論是一種定性研究方式，在研究開始前一般沒有理論假設(shè)，直接從實(shí)際觀察入手，從原始資料中歸納出經(jīng)驗(yàn)概括，然后上升到系統(tǒng)理論?；谠碚摰淖o(hù)理與常規(guī)護(hù)理模式相比，更注重患者角度，深度挖掘影響因素，從經(jīng)驗(yàn)中提升理論，深入分析資料，逐步形成理論框架，指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)。目前，扎根理論已廣泛應(yīng)用到護(hù)理研究中，但在我國護(hù)理領(lǐng)域仍處于初始發(fā)展階段。鑒于此，本研究擬探討基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死患者肢體功能、心理社會(huì)適應(yīng)狀況、自理能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2021 年5 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的64 例腦梗死患者納入研究。所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腦梗死；能進(jìn)行有效溝通且依從性良好；存在肢體功能障礙；自理能力較差。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾?。恍?、肺、腎等臟器功能不全；存在認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各32 例。觀察組患者男20 例，女12 例；平均年齡（58.28±6.26）歲；合并高血壓7 例，糖尿病5例，高脂血癥7 例；疾病類型：血栓性腦梗死16 例，腔隙性腦梗死9 例，腦栓塞性腦梗死7 例。對(duì)照組患者男18 例，女14 例；平均年齡（57.31±5.93）歲；合并高血壓8 例，糖尿病7 例，高脂血癥6 例；疾病類型：血栓性腦梗死15 例，腔隙性腦梗死8 例，腦栓塞性腦梗死9 例。兩組患者的年齡、性別、并發(fā)癥、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究已獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意（批件號(hào)：YS2022-134），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者住院期間給予常規(guī)護(hù)理，以用藥指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、健康知識(shí)宣教、觀察體征變化為主，引導(dǎo)健康生活。觀察組患者住院期間基于扎根理論開展護(hù)理干預(yù)，具體如下：①建立專項(xiàng)護(hù)理小組。組員需具備專業(yè)知識(shí)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，由主管護(hù)師或護(hù)士長擔(dān)任小組組長。對(duì)該小組成員進(jìn)行統(tǒng)一扎根理論相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并要求熟練掌握護(hù)理方法。②收集資料。護(hù)理小組擬定好訪談提綱，詢問者根據(jù)訪談提綱引導(dǎo)患者表達(dá)出內(nèi)心的真實(shí)想法和感受。訪談過程中時(shí)刻觀察患者的精神狀態(tài)和面貌等，同時(shí)患者講述期間不插話、不評(píng)價(jià)。在經(jīng)患者同意后，可對(duì)談話進(jìn)行錄音或錄像。③分析資料。錄音或錄像文件經(jīng)整理后，通過扎根理論三級(jí)編碼將其轉(zhuǎn)化為文字稿件，并標(biāo)好患者的精神狀態(tài)、神態(tài)、動(dòng)作及語氣等。為保護(hù)患者隱私，該資料均以數(shù)字或字母表示。④建立模型。查閱和研究相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)患者資料，經(jīng)小組研討后建立腦梗死患者身心健康模型。該模型主要包括3 個(gè)方面：a.改善肢體功能?；颊咄ㄟ^康復(fù)訓(xùn)練逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。b.心理社會(huì)適應(yīng)狀況：患者通過心理輔導(dǎo)、家屬及醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)支持等恢復(fù)信心，強(qiáng)化心理承受能力。c.自理能力：患者通過提升認(rèn)知能力、日常生活能力訓(xùn)練等提高自理能力。⑤制訂護(hù)理干預(yù)措施。a.康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行安全、正確的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者的實(shí)際情況確定訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)訓(xùn)練前給予患者適當(dāng)熱身運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練后進(jìn)行肢體肌肉按摩，促進(jìn)患者血液循環(huán)，加速患者康復(fù)。b.心理輔導(dǎo)：對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)普及，闡述治療的作用及康復(fù)時(shí)長，降低患者對(duì)疾病的不確定感，做好長期治療的心理準(zhǔn)備，以緩解患者焦慮、害怕等負(fù)面情緒，并講解以往成功康復(fù)案例，重建患者康復(fù)信心。c.家屬及醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)支持：鼓勵(lì)患者信賴的家屬及醫(yī)護(hù)人員多與患者進(jìn)行交流，發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，及時(shí)緩解治療過程中出現(xiàn)的負(fù)面情緒，幫助患者戰(zhàn)勝心魔，積極接受治療。d.提升認(rèn)知能力：加強(qiáng)患者思維、注意力、記憶力等方面的訓(xùn)練，同時(shí)可讓患者讀書、看報(bào)、聽音樂等提高其覺醒能力。e.日常生活訓(xùn)練：通過對(duì)患者日常活動(dòng)能力的綜合評(píng)估，有針對(duì)性地制訂飲食、衛(wèi)生、更衣和行走等生活能力的訓(xùn)練方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①Fugl-Meyer 量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）：患者站位、坐位或仰臥位，分別評(píng)定其上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能，該量表共50 項(xiàng)，其中上肢33項(xiàng)，下肢17 項(xiàng)。每項(xiàng)分值0～2 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，說明肢體運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。②90 項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（symptom checklist 90，SCL-90）：該量表共90 個(gè)條目，9 個(gè)維度，每個(gè)條目分值為1～5 分，總分90～450 分，得分越高，心理適應(yīng)社會(huì)狀況能力越差。③BartheI 指數(shù)：使用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估患者生活能力，該量表分為10 個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越低說明生活自理能力越差，越需要依賴他人。④患者滿意度：使用自制量表搜集患者對(duì)護(hù)理后的滿意程度，分?jǐn)?shù)范圍0～100 分。滿意：＞80分；一般：60～80 分；不滿意：＜60 分。總體滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的FMA 評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組患者的上肢和下肢FMA 評(píng)分均顯著高于本組干預(yù)前（＜0.05）；觀察組患者的上肢和下肢FMA 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的FMA 評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后的SCL-90 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的SCL-90 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SCL-90評(píng)分均顯著低于本組干預(yù)前（＜0.05），且觀察組患者SCL-90 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的SCL-90 評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后的自理能力比較

干預(yù)前，兩組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分均顯著高于本組干預(yù)前（＜0.05），且觀察組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的自理能力比較（，分）

2.4 兩組患者的護(hù)理后滿意度比較

觀察組患者的總體滿意度為93.75%（30/32），對(duì)照組患者的總體滿意度為75.00%（24/32），觀察組患者的總體滿意度顯著高于對(duì)照組（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理后滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化不斷加劇，腦梗死的發(fā)病率也越來越高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。扎根理論已被廣泛應(yīng)用于精神科護(hù)理、急診科護(hù)理、疼痛護(hù)理及護(hù)理教育等，其主要通過建立理論模型實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施。扎根理論通過研究社會(huì)現(xiàn)象和事實(shí)，看清事物的本質(zhì)，挖掘人物真實(shí)的內(nèi)心世界和想法，從而制訂合適、有效的護(hù)理方案。研究顯示，基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者的生存質(zhì)量，提高心理健康水平，減少疾病損害，增加患者滿意度。

腦梗死患者由于神經(jīng)損傷往往會(huì)出現(xiàn)肢體功能障礙，從而加大患者的心理負(fù)擔(dān)，降低治療依從性。因此，幫助腦梗死患者恢復(fù)肢體功能十分重要。本研究結(jié)果顯示護(hù)理后觀察組患者的上、下肢運(yùn)動(dòng)功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組患者肢體功能恢復(fù)得更好?？赡茉蛉缦拢夯谠碚摰淖o(hù)理干預(yù)并不是簡單的制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，而是通過不斷地對(duì)比患者資料，一層又一層地研究分析，剖析患者康復(fù)過程中的抑制因素及促進(jìn)因素，通過強(qiáng)化促成因素，消除抑制因素，制訂更適合患者的訓(xùn)練計(jì)劃，給予有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而加速肢體功能康復(fù)、提高護(hù)理效果和患者滿意度。

由于腦梗死的高致死率和致殘率，患者心理狀況往往處于較低水平，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，改善患者的心理適應(yīng)狀況不僅有助于治療疾病，還能有效改善患者的生存質(zhì)量。研究顯示，改善患者心理適應(yīng)狀況能縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)。不同于常規(guī)的護(hù)理措施，基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)，通過與患者面對(duì)面情境化的訪談、傾聽、觀察，收集患者更真實(shí)、更全面、更細(xì)致的開放性回答作為原始資料，經(jīng)過反復(fù)研究形成護(hù)理方案，往往能更深入了解患者的心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理健康指導(dǎo)，并與之產(chǎn)生共鳴，提高護(hù)理效果和患者滿意度。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的心理社會(huì)適應(yīng)狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)可有效改善腦梗死患者的心理社會(huì)適應(yīng)狀況。

腦梗死患者出現(xiàn)自理能力下降的原因是認(rèn)知能力障礙和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示觀察組患者的自理能力高于對(duì)照組。原因可能如下：借助注重患者原始資料的扎根理論，了解患者的訴求，應(yīng)用質(zhì)性研究的方法而構(gòu)建的護(hù)理方案不再是單一、獨(dú)立的，而具有一定聯(lián)系性，扎根理論分析得出影響患者生活自理能力的因素，不僅與患者的肢體功能有關(guān)，還與周圍環(huán)境、患者自身精神狀態(tài)、自信心、回歸社會(huì)的渴望程度等有關(guān)聯(lián)，因此，需從多方面入手，如營造便捷的環(huán)境、注重提高患者自我效能、促進(jìn)自我管理能力，更全面地提高護(hù)理效果。

綜上，基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)能有效改善腦梗死患者的肢體功能、提高心理社會(huì)適應(yīng)狀況和自理能力，值得臨床推廣使用。