王思婷 任潔娜 韋麗華

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 530200；2.廣西重陽(yáng)老年公寓，廣西南寧 530219；3.廣西中醫(yī)學(xué)校護(hù)理專(zhuān)業(yè)部，廣西南寧 530022；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心臟康復(fù)中心，廣西南寧 530011

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)冠心?。┦抢夏耆顺Ｒ?jiàn)慢性疾病，也是老年人致死和致殘的主要原因之一。冠心病極高的復(fù)發(fā)率和入院率給患者家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)，照護(hù)重點(diǎn)需要從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社會(huì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)，當(dāng)冠心病患者入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其生理、心理、精神狀態(tài)與其在醫(yī)院住院治療有所不同，臨床心內(nèi)科的護(hù)理常規(guī)未必適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可為老年人的日常生活提供較好的照護(hù)，但護(hù)理工作的個(gè)性化及針對(duì)性不足。因此，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的冠心病患者，需要采用合適的護(hù)理模式。Orem 自護(hù)模式是美國(guó)護(hù)理學(xué)家?jiàn)W瑞姆在1959 年提出的自我照顧模式，包括自我護(hù)理結(jié)構(gòu)、自理缺陷結(jié)構(gòu)、護(hù)理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)三個(gè)部分，護(hù)理的目標(biāo)是幫助個(gè)體滿(mǎn)足其治療性自理需要，由完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償、支持教育3 個(gè)護(hù)理系統(tǒng)組成，護(hù)理人員根據(jù)患者的自理能力缺陷和自我護(hù)理需要給予不同的護(hù)理行為。Orem 自護(hù)模式把患者置于護(hù)理工作的核心，對(duì)患者目前存在的護(hù)理缺陷進(jìn)行評(píng)估，制訂出個(gè)體護(hù)理方案，進(jìn)而發(fā)揮護(hù)理作用。廣西重陽(yáng)老年公寓自2020年9月開(kāi)始在機(jī)構(gòu)老人中實(shí)施基于Orem 自護(hù)模式的個(gè)性化護(hù)理，提高了老年患者的生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年9～12 月入住廣西重陽(yáng)老年公寓的80 例冠心病老年患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各40 例。其中觀(guān)察組患者女23 例，男17 例，年齡60～82 歲，平均（64.0±5.7）歲；對(duì)照組患者女26 例，男14 例，年齡68～78 歲，平均（71.0±4.8）歲。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦、肺、腎等臟器重大疾??；②合并惡性腫瘤；③伴有精神類(lèi)疾病者。剔除與中止標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間因各種原因離開(kāi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者；②主動(dòng)要求退出本研究者；③研究進(jìn)行期間，發(fā)生突發(fā)事件或所患其他疾病不能繼續(xù)參加研究者。所有老人均知情并簽字自愿參與本研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式實(shí)施護(hù)理，在營(yíng)養(yǎng)膳食、精神慰藉、心理關(guān)愛(ài)、生活照料、文化娛樂(lè)各個(gè)方面進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。觀(guān)察組患者由課題組成員指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員采用Orem 自護(hù)模式實(shí)施護(hù)理。具體措施為：首先采用改良版日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表對(duì)入住機(jī)構(gòu)的冠心病老年患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)日常生活自理能力得分情況，以O(shè)rem 自護(hù)模式為指導(dǎo)，確定老年人的自理能力和自理總需求，根據(jù)其自理需求和自理能力的不同，設(shè)計(jì)護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)，制訂個(gè)體化的護(hù)理方案。具體措施包括：①護(hù)理完全補(bǔ)償系統(tǒng)：對(duì)于生活自理能力完全缺乏的老年人，機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排住到固定的護(hù)理單元，完全由專(zhuān)職護(hù)士及護(hù)工協(xié)同護(hù)理。由護(hù)士幫助老人進(jìn)食、洗漱；行動(dòng)不便的老人，24h 值班護(hù)理人員隨時(shí)協(xié)助其進(jìn)行二便；值班護(hù)士定期監(jiān)測(cè)老人的心律、心率、呼吸及血壓變化并做好詳細(xì)記錄；對(duì)于有支架植入的老人，護(hù)士反復(fù)強(qiáng)調(diào)服用抗血小板凝集藥物的重要性和注意事項(xiàng)，做好老人服藥的監(jiān)測(cè)和管理工作；護(hù)士定期觀(guān)察老人的皮膚、牙齦及二便顏色，謹(jǐn)防出血。根據(jù)主管醫(yī)生的辨證，護(hù)士應(yīng)用多種中醫(yī)護(hù)理方案，如耳穴埋豆、穴位敷貼、燙熨、艾灸等對(duì)老年人辨證施護(hù)；護(hù)士定期評(píng)估老人日常生活自理能力，確保第一時(shí)間能夠及時(shí)滿(mǎn)足患者的進(jìn)食、衛(wèi)生、排泄、活動(dòng)等方面的需要，同時(shí)基于老人自理能力靈活調(diào)整護(hù)理系統(tǒng)。②護(hù)理部分補(bǔ)償系統(tǒng)：對(duì)生活能夠部分自理的老年人，護(hù)理人員主要對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的幫助和生活方式的指導(dǎo)。根據(jù)老人具備的半自理能力，護(hù)士鼓勵(lì)他們盡量自己完成能做的事情，如穿衣、進(jìn)食、散步等，以滿(mǎn)足自身部分自理需求；而需要護(hù)理人員幫助完成另一部分自理需求時(shí)，護(hù)士和護(hù)工共同協(xié)助患者完成部分無(wú)法自理的活動(dòng)，如如廁、沐浴等；護(hù)士指導(dǎo)老人調(diào)整和改變飲食和運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)老人日常選擇“三低”（低鹽、低脂、低膽固醇）及“兩高”（高維生素、高纖維）的易消化飲食，提醒老人少量多餐、忌過(guò)飽、少煙戒酒，根據(jù)老人的身體狀況建議其選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。③支持教育系統(tǒng)：對(duì)于生活完全自理的老人，日常生活活動(dòng)完全由老人獨(dú)立完成；機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療師為老人量身制訂運(yùn)動(dòng)方案，護(hù)士在運(yùn)動(dòng)方案指導(dǎo)下協(xié)助老人步行、教導(dǎo)老人練習(xí)中醫(yī)養(yǎng)生操如太極、八段錦、五禽戲；護(hù)士定期為老人開(kāi)展心臟康復(fù)講座，對(duì)老人進(jìn)行冠心病主題健康宣教，科普冠心病護(hù)理知識(shí)；教會(huì)老人自測(cè)脈搏的方法，并介紹冠心病發(fā)作的異常癥狀和體征，教會(huì)老人在日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)不適癥狀可及時(shí)報(bào)告護(hù)士或護(hù)工；鼓勵(lì)老人在力所能及的情況下給予機(jī)構(gòu)內(nèi)其他老人以幫助，增強(qiáng)自我價(jià)值感。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

采用健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36）評(píng)價(jià)個(gè)體干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月的生活質(zhì)量，SF-36 包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康共8 個(gè)維度，滿(mǎn)分100 分，評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越好。采用自制問(wèn)卷調(diào)查老人對(duì)護(hù)士護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，調(diào)查內(nèi)容包括患者對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理方案、護(hù)理技術(shù)、溝通態(tài)度、健康宣教的總體感受，滿(mǎn)意度分非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意4 個(gè)級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的SF-36 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的SF-36 各維度評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月，觀(guān)察組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的SF-36 評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度比較

干預(yù)后3 個(gè)月，觀(guān)察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)2025 年我國(guó)老齡人口將會(huì)突破3 億人，當(dāng)前越來(lái)越多的老年人選擇到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行養(yǎng)老，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的生活質(zhì)量逐漸受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。老年人的生活質(zhì)量會(huì)影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與和諧穩(wěn)定，而冠心病是影響其生活質(zhì)量的重要疾病之一。國(guó)外研究報(bào)道，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人冠心病患病率超過(guò)40%，且再次入院率和病死率極高。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)及護(hù)理照料對(duì)老年人的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

國(guó)外Orem 自護(hù)模式在慢性病護(hù)理的應(yīng)用研究已較為成熟。研究顯示，Orem 自護(hù)模式可提高慢性病患者的自護(hù)能力，改善其生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)目前主要將其應(yīng)用于臨床疾病的護(hù)理，少見(jiàn)用于社區(qū)老年疾病的護(hù)理。研究表明，有針對(duì)性地對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行評(píng)估而形成的護(hù)理干預(yù)程序，可提高老年人的生活和生存質(zhì)量，Orem 自護(hù)模式應(yīng)用于冠心病患者的護(hù)理中，可激發(fā)患者照顧自身的主觀(guān)能動(dòng)性，提高老年人的生活質(zhì)量。本研究以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)患冠心病的老年人為研究對(duì)象，將Orem 自護(hù)模式應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作中，護(hù)理人員通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估老年人的自理能力及自理需求，對(duì)自理能力完全缺陷的老年人提供全方位生活護(hù)理、用藥護(hù)理及中醫(yī)辨證施護(hù)；對(duì)自理能力部分缺陷的老年人協(xié)助其日常生活活動(dòng)、實(shí)施飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)方案、指導(dǎo)中醫(yī)養(yǎng)生體育運(yùn)動(dòng)；對(duì)自理能力無(wú)缺陷的老年人提供疾病管理及生活方式調(diào)整的健康宣教?；贠rem 自護(hù)模式采用的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)內(nèi)容涉及癥狀管理、用藥護(hù)理、中醫(yī)辨護(hù)、飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)護(hù)及心理護(hù)理，既滿(mǎn)足了老年人不同的自護(hù)需求，同時(shí)也調(diào)動(dòng)了老年人主動(dòng)參與自身疾病控制的意識(shí)和能動(dòng)性，使老年人自護(hù)能力鍛煉達(dá)到最大化。當(dāng)老人們?cè)谝庾R(shí)到自己有能力進(jìn)行某些自護(hù)活動(dòng)時(shí)，都表現(xiàn)出極大的欣喜和自信，進(jìn)而更積極參與到各項(xiàng)力所能及的自護(hù)活動(dòng)中，對(duì)身體狀況的改善起到一定的幫助。本研究結(jié)果表明，將Orem 自護(hù)模式應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年患者的護(hù)理實(shí)踐中，可提高老年人的生活質(zhì)量，與既往研究結(jié)果一致。

護(hù)理滿(mǎn)意度是衡量臨床護(hù)理工作質(zhì)量的指標(biāo)。研究表明，Orem 自護(hù)模式能彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足，將護(hù)理人員和患者更緊密地聯(lián)系起來(lái)，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，基于Orem 自護(hù)模式采用中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)對(duì)老人實(shí)施護(hù)理后，觀(guān)察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度高達(dá)82.5%，顯著高于對(duì)照組的65%。分析原因，可能是護(hù)理人員通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估老年人的自護(hù)需要、自護(hù)能力和基本條件因素，明確自護(hù)缺陷，分析和比較老年人的自護(hù)需要和自護(hù)能力，然后設(shè)計(jì)個(gè)體化的護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)，有針對(duì)性地制訂護(hù)理方案，從而增強(qiáng)老年人的自護(hù)能力及生活質(zhì)量，進(jìn)而提高對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

本研究結(jié)果顯示，基于Orem 自護(hù)模式采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)能有效提高冠心病老年患者的生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。此外，雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人需要接受何種醫(yī)療或護(hù)理服務(wù)，已有護(hù)理分級(jí)和服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，但目前全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分級(jí)護(hù)理地方標(biāo)準(zhǔn)各有不同：護(hù)理級(jí)別不等同、分級(jí)名稱(chēng)不統(tǒng)一、分級(jí)服務(wù)規(guī)范不相同，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)針對(duì)性的服務(wù)規(guī)范并未達(dá)成一致，機(jī)構(gòu)間的隨意性較大，因而造成不能根據(jù)老年人的實(shí)際自理能力和需求進(jìn)行分級(jí)分流，以至于有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理的界限并不清晰、護(hù)士職責(zé)不明朗，造成養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中資源的浪費(fèi)。本研究發(fā)現(xiàn)，Orem 自護(hù)模式強(qiáng)調(diào)老年人在護(hù)理過(guò)程中的參與性，護(hù)理人員可根據(jù)老年人實(shí)際情況最大限度地發(fā)揮患者的自護(hù)能力，有利于資源的合理配置，提高老年人的生活質(zhì)量，就目前國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員缺乏的狀況下，顯得彌足珍貴，值得在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中作為冠心病護(hù)理模式推廣使用。