朱明月 常琳茹

杭州市西溪醫(yī)院口腔科，浙江杭州 310023

慢性根尖周炎是臨床口腔科常見的牙體牙髓疾病，由于根管內(nèi)長期細菌感染及病原刺激可致根尖周組織損傷及牙槽骨破壞。慢性根尖周炎主要臨床表現(xiàn)為根尖炎癥性肉芽組織及牙槽骨破壞，如不及時、有效進行治療，可影響患者的語言、咀嚼、吞咽等各項生理功能。該病最有效的治療方案為根管治療，通過機械、化學(xué)手段去除患牙根管內(nèi)感染物，而后填充根管、封閉冠部，可在一定程度上控制感染，促進患牙愈合。根管治療成功的關(guān)鍵在于控制或消除感染，導(dǎo)致根尖周炎治療失敗的主要原因之一是根管填充后根管中細菌及病原物增生，其腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）和白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平升高，刺激巨噬細胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），使細胞外基質(zhì)遭受破壞，最終導(dǎo)致治療失敗。機械預(yù)備并不能完全清除感染物，因此為保證根管治療效果，減少根管內(nèi)殘余細菌及細菌產(chǎn)物，可采用合適的根管沖洗及填充藥物來清除殘余細菌，促進根管及周圍組織愈合。氫氧化鈣是常用的根管內(nèi)藥物，但單獨使用對某些微生物的作用有限，氯己定、次氯酸鈉均可作為根管沖洗劑使用，具有廣泛的抗菌作用。鑒于此，本研究探究氯己定和次氯酸鈉對根尖周炎患者的細菌、促炎因子及MMP 水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年5 月杭州市西溪醫(yī)院收治的80 例根尖周炎患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為A、B 兩組，每組各40 例。其中A 組患者男17 例，女23 例；年齡45～70 歲，平均（58.84±3.37）歲；病程3 個月至3 年，平均（1.32±0.29）年；根尖周透射區(qū)直徑（4.53±0.67）mm；患牙分布：前牙21 例，尖牙8 例，磨牙11 例。B 組患者男16 例，女24 例；年齡43～70 歲，平均（58.73±3.42）歲；病程3 個月至3 年，平均（1.29±0.26）年；根尖周透射區(qū)直徑（4.51±0.64）mm；患牙分布：前牙20例，尖牙7 例，磨牙13 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準：經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查確診為慢性根尖周炎；均為單根管牙病變。排除標(biāo)準：入組前3 個月接受過非甾體抗炎藥或抗生素治療者；既往有牙髓治療史者；合并血液或免疫系統(tǒng)疾病者；合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；合并精神功能障礙者。本研究獲得杭州市西溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批件號：202101002），患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有治療操作均由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)生完成。根管預(yù)備前囑患者清水漱口，采用75%乙醇和20g/L碘酊對患牙及鄰牙的牙體、黏膜進行消毒，并使用橡皮障隔離患牙，患牙腐質(zhì)用高速手機去除，常規(guī)開髓，無菌生理鹽水沖洗降溫，負壓吸唾。開髓后，使用10#K 挫疏通根管，最后再使用3S 挫進行根管預(yù)備，擴大根管至根尖孔位置，注入0.1ml 生理鹽水充盈根管，將無菌紙尖插入根管深部，靜置30s，取出紙尖后立即置于離心管中，送檢。A 組患者采用2%氯己定（批準文號：國藥準字H21020474，生產(chǎn)單位：沈陽紅旗制藥有限公司，規(guī)格：20mg）1ml填充后再予以0.9%氯化鈉注射液5ml 沖洗根管；B組患者采用3%次氯酸鈉[生產(chǎn)單位：晉州市華威醫(yī)療器械有限公司，批準文號：魯衛(wèi)消證字（2013）第0041 號]5ml 沖洗后再予以0.9%氯化鈉注射液5ml沖洗根管。兩組患者沖洗后用紙尖干燥根管，再用氫氧化鈣糊劑封閉根管，然后使用臨時牙骨質(zhì)臨時密封入腔。30d 后，在無菌條件下進入根管并用主根尖銼去除氫氧化鈣糊劑。用17%乙二胺四乙酸進一步?jīng)_洗，超聲波激活，再用無菌鹽水沖洗根管，隨即進行第二次采樣。根管無癥狀并干燥后，用牙膠錐體和封閉劑填充牙齒，最后使用牙骨質(zhì)修復(fù)進入腔。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、治療后30d 根管內(nèi)容物中的牙菌落計數(shù)、促炎因子（TNF-α、IL-1β）、MMP（MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9）水平及社區(qū)牙周指數(shù)（community periodontal index，CPI）。牙菌落計數(shù)：將取樣紙尖置于離心管充分震蕩60s，取樣本懸液，在肉湯培養(yǎng)基中按照1∶10、1∶100、1∶1000 的比例分別進行稀釋，各梯度稀釋液均取50μl 接種于BHI 瓊脂培養(yǎng)皿上，置于37℃厭氧培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48h 后，觀察菌落培養(yǎng)情況并進行菌落計數(shù)。采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測促炎因子（TNF-α、IL-1β）和MMP（MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9）水平。CPI 是評價根尖周炎癥的客觀指標(biāo)，其評分標(biāo)準如下：無自覺癥狀即0 分；根尖處輕微疼痛，但日常進食、咬合不受影響即1 分；根尖處中度疼痛，日常進食、咬合受到影響即2 分；根尖處重度疼痛，無法進食、咬合即3 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的牙菌落計數(shù)比較

兩組患者治療前的牙菌落計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），治療后，兩組患者的牙菌落計數(shù)均顯著低于本組治療前（＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的牙菌落計數(shù)比較（，CFU/ml）

2.2 兩組患者治療前后的促炎因子水平比較

治療前，兩組患者的TNF-α、IL-1β 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），治療后，兩組患者的TNF-α、IL-1β 水平均顯著低于本組治療前，且A 組患者上述指標(biāo)均顯著低于B 組（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的促炎因子水平比較（）

2.3 兩組患者治療前后的MMP 水平比較

治療前，兩組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。治療后，A 組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-9 水平顯著低于治療前，B 組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8 水平顯著低于治療前（＜0.05）。治療后，A 組患者的MMP-9 水平顯著低于B 組，MMP-8 水平顯著高于B 組（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的MMP 水平比較（，ng/ml）

2.4 兩組患者治療前后的CPI 比較

兩組患者治療前的CPI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的CPI 均顯著低于本組治療前（＜0.05），但兩組患者的CPI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的CPI 比較（）

3 討論

根管治療主要包括根管擴銼、清洗消毒、嚴密封閉根管系統(tǒng)這幾步操作，通過隔離感染源、避免炎癥刺激達到促進根尖周組織愈合的目的。人體牙齒根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除主根管的區(qū)域外其他均為不規(guī)則根管區(qū)域，且這些區(qū)域約占根管系統(tǒng)的35%，這使得根管治療的難度增大。根管治療時預(yù)備器械很難觸及這35%的不規(guī)則根管區(qū)域內(nèi)壁，使得這部分區(qū)域的細菌及產(chǎn)物不易清除，因而難以保證根管治療的效果。氯己定凝膠具有廣泛的抗菌特性和良好的生物相容性，可有效抑制糞腸球菌及氫氧化鈣耐藥菌株，可作為根管封藥和沖洗劑使用。氯己定的抗菌機制是將帶負電荷的細胞膜與其陽離子吸附，抑制或阻礙細菌酶合成，擾亂細菌胞內(nèi)代謝，泄露胞內(nèi)成分，進而破壞和殺死細菌。次氯酸鈉除具有廣泛抗菌作用外，還可促進有機組織溶解，并通過脫酰作用減輕細菌毒力和炎性反應(yīng)，同時也可氧化細菌蛋白質(zhì)，使其糖代謝失調(diào)而凋亡，是根管治療常用的沖洗劑。因此本研究探究氯己定和次氯酸鈉這兩種根管內(nèi)藥物對根尖周炎患者的細菌、促炎因子及MMP 水平的影響。

牙菌落計數(shù)可評估根管內(nèi)藥物抗菌的有效性，本研究治療后兩組患者的牙菌落計數(shù)均明顯低于治療前，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明氯己定和次氯酸鈉兩種根管內(nèi)沖洗藥物均能明顯減少患牙內(nèi)活性微生物數(shù)量，抗菌效果相似，無顯著差異。TNF-α、IL-1β 與根尖周炎患者的炎癥程度密切相關(guān)，TNF-α 可通過募集炎性介質(zhì)和作用于趨化因子啟動牙周炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細胞，抑制牙周膜纖維細胞轉(zhuǎn)化，并通過調(diào)節(jié)膠原酶與金屬蛋白酶，使牙周結(jié)締組織降解、牙槽骨破壞；IL-1β 參與細胞外基質(zhì)的代謝、分解，刺激T 細胞、B 細胞及造血細胞的增殖、分化，破壞牙周組織免疫功能。本研究顯示，治療后兩組患者的TNF-α、IL-1β 水平均明顯低于治療前，且A 組患者TNF-α、IL-1β 水平均低于B 組，表明氯己定和次氯酸鈉兩種根管內(nèi)沖洗藥物均能減輕患者的炎性反應(yīng)，但氯己定抗炎效果較次氯酸鈉更好。這可能是由于次氯酸鈉中的氯具有一定的細胞毒性及刺激性，易使根尖周組織受到損傷，雖然本研究使用較安全的低濃度次氯酸鈉，但其易揮發(fā)也可能影響殺菌效果，而氯己定作用溫和、毒性小、刺激性小，在清除根尖周組織復(fù)雜區(qū)域殘余細菌的同時，也減少對根尖周組織的損傷。

研究表明，MMP 與牙髓和根尖周組織損傷的發(fā)病機制有關(guān)，是誘發(fā)多種炎癥的一種信號轉(zhuǎn)換通路，可降解細胞外基質(zhì)，TNF-α、IL-1β 等促炎因子可直接或間接刺激成纖維細胞、炎癥滲出細胞及其他牙周膜細胞分泌和釋放MMP，使其維持炎癥進程。機體正常狀態(tài)下，MMP 與MMP 組織抑制物之間保持穩(wěn)態(tài)平衡，以維持蛋白水解酶的正?；钚院凸δ?，一旦受到細菌感染等因素影響，則會誘導(dǎo)機體細胞分泌更多的MMP，打破兩者失衡，而使細胞外基質(zhì)降解、牙周組織破壞。MMP-2 和MMP-9 可降解明膠、彈性蛋白、蛋白聚糖、纖連蛋白、粘連蛋白和Ⅳ型膠原蛋白（基底膜主要成分），參與慢性根尖周病變、肉芽腫和囊腫等疾病的侵襲進程；MMP-3是降解細胞外基質(zhì)的重要酶，能夠降解蛋白聚糖（即纖連蛋白和層粘連蛋白）；MMP-8（即中性粒細胞膠原酶）在炎癥發(fā)生時可被大量激活，能直接降解Ⅰ型膠原纖維（牙槽骨主要有機成分），并激活其他MMP，與之形成級聯(lián)效應(yīng)，增強其降解能力，同時促進破骨細胞形成，增強骨吸收。本研究結(jié)果顯示，治療后A 組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-9水平顯著低于治療前，B 組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8水平顯著低于治療前，且A組患者的MMP-9水平顯著低于B 組，MMP-8 水平顯著高于B 組。表明氯己定和次氯酸鈉兩種根管內(nèi)沖洗藥物可在一定程度上降低MMP 水平，其中兩者對MMP-2、MMP-3降低效果相似，而氯己定對MMP-9 的降低效果更為明顯，次氯酸鈉對MMP-8 的降低效果更為明顯。因此，在后續(xù)的研究中可考慮聯(lián)合氯己定和次氯酸鈉根管內(nèi)沖洗藥物進行治療，以為臨床提供最佳的治療方案。此外，兩組患者的CPI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療后CPI 均明顯低于治療前，表明氯己定和次氯酸鈉均可明顯減輕和改善患者的根尖周炎性反應(yīng)癥狀。本研究仍存在一定的局限性，如納入樣本量較少，可能存在個體偏倚誤差；隨訪時間較短，對中長期的療效還需要更長時間的病例隨訪研究。

綜上所述，氯己定和次氯酸鈉根管內(nèi)沖洗藥物均能降低根尖周炎患者的牙內(nèi)細菌、促炎因子及MMP 水平，其中氯己定降低MMP-9 的效果更佳，次氯酸鈉對降低MMP-8 的效果更佳。