青海省海東市二級以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)微生物實驗室現(xiàn)狀調(diào)查*

賈 貞，胡仁靜，陳道楨△

1.青海省海東市第二人民醫(yī)院檢驗科，青海海東 810700；2.青海省海東市臨床檢驗中心，青海海東 810700；3.江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院檢驗科，江蘇無錫214002

目前我國基層實驗室存在儀器設(shè)備陳舊，檢驗質(zhì)量缺乏保證，操作程序不規(guī)范，操作人員沒有受過正規(guī)培訓(xùn)等問題。微生物學(xué)檢驗是臨床檢驗中的“短板”，一些二級醫(yī)院尚未建立微生物實驗室或不能開展必要的檢驗項目。為了規(guī)范臨床微生物實驗室硬件和軟件建設(shè)，相關(guān)專家提出了《臨床微生物學(xué)實驗室建設(shè)基本要求專家共識》[1]，本次海東市臨床檢驗中心參考該專家共識對11家二級及以上公立醫(yī)院微生物實驗室開展督導(dǎo)，情況如下。

1 資料與方法

1.1調(diào)查區(qū)域 對青海省海東市11家二級及以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行問卷調(diào)查，分別為樂都區(qū)(2家)、互助縣(2家)、平安區(qū)(2家)、民和縣(2家)、循化縣(1家)、化隆縣(2家)。其中二級綜合醫(yī)院占 45.5%(5/11)、二級?？漆t(yī)院占45.5%(5/11)、三級醫(yī)院占9.0%(1/11)(互助土族自治縣人民醫(yī)院)。本研究經(jīng)海東市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2調(diào)查內(nèi)容 依據(jù)《臨床微生物學(xué)實驗室建設(shè)基本要求專家共識》[1]，編制《青海省海東市二級以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)檢驗科微生物實驗室現(xiàn)況調(diào)查問卷》，調(diào)查內(nèi)容包括人員資質(zhì)及培訓(xùn)，病原微生物實驗室環(huán)境及布局，儀器設(shè)施管理，可開展項目及工作量，檢驗前、中、后過程現(xiàn)狀，室內(nèi)質(zhì)控及參加室間比對的情況，生物安全，微生物質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 通過問卷調(diào)查、實地考察和座談交流等方式進行綜合記錄，對原始調(diào)查記錄進行歸類整理。用SPSS22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1微生物實驗室人員資質(zhì)及培訓(xùn) 11 家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，平均每家機構(gòu)有1～2名微生物專職工作人員，45.5%(5/11)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的微生物實驗室人員為專職的微生物檢驗工作人員。微生物實驗室負(fù)責(zé)人學(xué)歷均為本科，以主管技師為主，占 63.6%(7/11)；90.9%(10/11)的微生物實驗室負(fù)責(zé)人有外出進修經(jīng)歷，進修時間相對集中在2015-2019年，其中 45.5%(5/11)的微生物實驗室負(fù)責(zé)人曾到青海省人民醫(yī)院進修，18.2%(2/11)的負(fù)責(zé)人曾到青海大學(xué)附屬醫(yī)院進修，其余人員曾到紅十字醫(yī)院、青海省婦女兒童醫(yī)院紅十字醫(yī)院、青海省交通醫(yī)院進修；進修的周期以半年為主。

2.2微生物實驗室的環(huán)境及布局 二級醫(yī)院微生物實驗室面積要求大于60 m2，其中81.8%(9/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其微生物實驗室面積在30～50 m2，僅18.2%(2/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)符合要求。81.8%(9/11)的微生物實驗室有明確的三區(qū)分區(qū)、貼有生物安全標(biāo)識；45.5%(5/11)的微生物實驗室安裝自動門禁、具有良好的通風(fēng)設(shè)施；僅18.2%(2/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有獨立的結(jié)核分枝桿菌和真菌檢測室。

2.3微生物實驗室儀器設(shè)備情況 11家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的微生物實驗室主要醫(yī)療設(shè)備中，血培養(yǎng)儀以國產(chǎn)的品牌為主。細(xì)菌鑒定藥敏儀以德國西門子品牌的占比較高[36.4%(4/11)]；有36.4%(4/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)微生物實驗室未接入檢驗科的LIS系統(tǒng)；72.7%(8/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)單位配備了CO2培養(yǎng)箱。生物安全相關(guān)設(shè)備中，11家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均安裝紫外或其他滅菌設(shè)備，81.8%(9/11)的微生物實驗室在清潔區(qū)設(shè)置洗手池、36.4%(4/11)的微生物實驗室配備洗眼器，9.0%(1/11)的微生物實驗室配備沖淋器；90.9%(10/11)的微生物實驗室配備生物安全柜(內(nèi)排)。54.5%(6/11)的醫(yī)院每年進行檢定或校準(zhǔn)設(shè)備(生物安全柜、壓力滅菌器、游標(biāo)卡尺、培養(yǎng)箱、溫度計、移液器、微量滴定管或自動分配器)；僅1～2家實驗室配備CO2濃度檢測儀。見表1。

表1 海東市11家二級以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的微生物設(shè)備使用情況

2.4微生物實驗室開展項目的情況 開展的項目中，81.8%(9/11)的微生物實驗室常規(guī)進行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗；36.4%(4/11)的微生物實驗室進行念珠菌培養(yǎng)，僅 9.0%(1/11) 的微生物實驗室進行絲狀真菌培養(yǎng)。開展念珠菌藥敏試驗、鏈球菌藥敏試驗、嗜血桿菌藥敏試驗的醫(yī)院較少。隱球菌的墨汁染色目前僅3家醫(yī)院開展。見表2。

表2 海東市11家二級以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展項目的情況統(tǒng)計

2.5檢驗前、中、后過程現(xiàn)狀 72.7%(8/11)的微生物實驗室每年會對臨床進行標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運培訓(xùn)。63.6%(7/11)的微生物實驗室編寫了標(biāo)本采集手冊。54.5%(6/11)的微生物實驗室制訂了《不合格樣本處置記錄表》，以及延遲運送時樣品的保存方法。90.9%(10/11)的微生物實驗室對痰標(biāo)本進行了涂片標(biāo)本質(zhì)量的判斷；72.7%(8/11)的微生物實驗室會對藥敏試驗結(jié)果進行解釋，同時至少應(yīng)遵循上一年美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)藥敏試驗的判斷標(biāo)準(zhǔn)；36.4%(4/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行了深部傷口感染厭氧菌培養(yǎng)及鑒定；僅18.2%(2/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制訂人員比對的程序。72.7%(8/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比較規(guī)范地進行了細(xì)菌報告審核和發(fā)送；54.5%(6/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期發(fā)布細(xì)菌耐藥報表、參加全國或地區(qū)性的耐藥監(jiān)測。45.5%(5/11)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范地進行高致病性病原微生物上報和處理、血培養(yǎng)的分級報告。

2.6室內(nèi)質(zhì)控及參加室間比對的情況 11家醫(yī)院中，54.5%(6/11)的醫(yī)院常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控檢測，但是質(zhì)控菌株均來自上級醫(yī)院；18.2%(2/11)的醫(yī)院定期(至少每1～2年1次)使用最新的CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)對儀器的藥敏試驗判斷折點進行評估；參加青海省室間質(zhì)評醫(yī)院占54.5%(6/11)，參加全國室間質(zhì)評(中級)的醫(yī)院占18.2%(2/11)。

2.7生物安全 11家醫(yī)院均成立了實驗室生物安全委員會，81.8%(9/11)的實驗室按照規(guī)范每年進行生物安全備案、菌種保存管理、應(yīng)急預(yù)案和事故記錄。11家病原微生物實驗均進行風(fēng)險評估，但是規(guī)范性進行風(fēng)險評估的僅占45.5%(5/11)。有18.2%(2/11)的實驗室在疑似高致病性病原微生物在醫(yī)院內(nèi)部儲存、轉(zhuǎn)運和外部運輸方面存在不規(guī)范、不符合要求的問題。被調(diào)查實驗室對實驗廢物處置所選擇的消毒滅菌方法均比較規(guī)范，符合生物安全要求，均定期開展化學(xué)或生物監(jiān)測。

2.8微生物質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計 問卷調(diào)查進行海東市11家二級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的微生物質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，標(biāo)本類型錯誤率、標(biāo)本容器錯誤率較高，其余指標(biāo)的統(tǒng)計率均小于70%，見表3。

表3 海東市11家二級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)微生物質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計情況

3 討 論

海東市臨床檢驗中心通過問卷調(diào)查、實地考察和座談交流形式對海東市二級公立以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)微生物實驗室進行調(diào)研。調(diào)研發(fā)現(xiàn)微生物實驗室生物安全管理相對比較規(guī)范，但人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、真菌的檢測能力、風(fēng)險評估、微生物報告規(guī)范性需進一步提高，需要通過專項繼續(xù)教育培訓(xùn)班及更多人員進修等措施來進行微生物檢測能力的提升。

海東市高度重視對微生物人才的培養(yǎng)，基本每家醫(yī)院微生物實驗室的負(fù)責(zé)人為本科學(xué)歷，均有外出進修的經(jīng)歷，進修主要集中在青海省的省級醫(yī)院。目前多家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)微生物實驗室的現(xiàn)狀是微生物實驗室工作人員為兼職，微生物的標(biāo)本送檢率低，無菌體液的送檢率更低。目前僅5家微生物實驗室工作人員是專職，這5家醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均可對各級工作人員制訂年度培訓(xùn)計劃并定期進行微生物專業(yè)技術(shù)及知識、質(zhì)量保證等培訓(xùn)。建議各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由醫(yī)務(wù)處牽頭，通過院感科、藥劑科、檢驗科微生物實驗室研討后，建立微生物標(biāo)本送檢的考核機制，提升微生物標(biāo)本的送檢率，從而從源頭上解決目前微生物發(fā)展的困境。

《臨床微生物學(xué)實驗室建設(shè)基本要求專家共識》[1]對于二級醫(yī)院微生物實驗室面積要求是60 m2以上，目前僅2家符合要求。9家醫(yī)院由于檢驗科整體面積不夠或面積比較分散，面積都存在不足的情況。面積不足導(dǎo)致問題較多，具體包括無法進行分區(qū)、設(shè)備擺放擁擠、高壓鍋放置不合格、房屋散熱困難導(dǎo)致溫度偏高等問題。微生物實驗室環(huán)境現(xiàn)狀需引起院領(lǐng)導(dǎo)及科主任的重視，微生物實驗室是生物安全防范的重點部門，需要保障足夠的場地及建立定期督查的機制。

11家微生物實驗室的設(shè)備還是以國產(chǎn)品牌為主。血培養(yǎng)儀的品牌分布如下：山東鑫科 4 臺、美國BD 2 臺、鄭州安圖1臺、湖南長沙天地人 1 臺。血培養(yǎng)儀存在閑置或血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低的情況，究其原因主要包括以下幾個方面：首先是宣教不足，部分人員對血培養(yǎng)采集的時機和適應(yīng)證不清楚，各家醫(yī)院應(yīng)每年安排多次宣教；其次，宣教不應(yīng)流于形式，應(yīng)結(jié)合各類案例進行講解，讓臨床醫(yī)生深入理解采集血培養(yǎng)標(biāo)本的重要性，多民族的縣區(qū)尤其要加強采集血培養(yǎng)標(biāo)本的宣教。細(xì)菌鑒定藥敏儀的品牌分布如下：德國西門子 5 臺、山東鑫科 2 臺、美國BD 1 臺、湖南長沙天地人 1 臺。目前鑒定藥敏儀主要存在的問題有：不能根據(jù)每年CLSI 藥敏試驗的判斷標(biāo)準(zhǔn)同步更新；室內(nèi)質(zhì)控不規(guī)范；微生物報告不規(guī)范；微生物鑒定藥敏儀未能接入檢驗科LIS信息系統(tǒng)。多家醫(yī)院只能單機版發(fā)微生物藥敏報告，將報告單打印備份保留3年。

6家醫(yī)院每年制訂檢定或校準(zhǔn)計劃，及時進行校準(zhǔn)，但是性能驗證報告的合格率相對較低。微生物儀器標(biāo)本的檢測需要每年由廠家進行校準(zhǔn)，定期進行性能驗證或性能評估。由于儀器的校準(zhǔn)需由廠家派有資質(zhì)的工程師進行每年一次的校準(zhǔn)，此次督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)主要儀器的校準(zhǔn)均在規(guī)定時間內(nèi)完成，但是主要儀器性能驗證的現(xiàn)狀不容樂觀。僅1～2家醫(yī)院進行微生物主要儀器的性能驗證，微生物的性能驗證可參考ISO15189實驗室認(rèn)可文件開展。血培養(yǎng)儀性能驗證方法為采用已知菌株留樣再測，評估陽性檢出率和陽性檢出時間。要求所有菌株陽性檢出時間在3 d內(nèi)，陽性檢出率≥95%，需氧菌報陽時間在48 h內(nèi)，厭氧菌報陽時間在72 h內(nèi)。細(xì)菌鑒定藥敏儀性能驗證方法為采用已知菌株留樣再測，評估符合率。菌株種類的選擇應(yīng)參照廠商說明書，覆蓋革蘭陽性和陰性非苛養(yǎng)菌、苛養(yǎng)菌、厭氧菌、念珠菌、隱球菌等。臨床留樣菌株和標(biāo)準(zhǔn)/質(zhì)控菌株，每株類型至少1株，總體不少于20株。要求標(biāo)準(zhǔn)/質(zhì)控菌株符合率應(yīng)為100%，臨床菌株符合率應(yīng)在90%以上。

海東市微生物實驗室開展的檢測項目目前種類偏少，尤其是真菌檢測和藥敏試驗方向。念珠菌顯色法、念珠菌藥敏試驗、鏈球菌藥敏試驗、嗜血桿菌藥敏試驗?zāi)壳熬猩唐坊脑噭┖锌晒┻x擇[2]。藥敏試驗折點的更新意識、對于疑似厭氧菌感染的標(biāo)本檢測能力、人員比對意識等方面相對薄弱。采用快速、易操作的細(xì)菌鑒定和藥敏試驗方法極為重要[3]。規(guī)范地設(shè)計微生物試驗報告的格式，規(guī)范地發(fā)送藥敏報告也非常重要。微生物鑒定藥敏試驗報告對檢出菌的感染和定植的鑒別，如何進行菌種天然耐藥的藥物及其藥敏試驗結(jié)果的處理等對于微生物人員的能力要求極高，可參照常見細(xì)菌藥敏試驗報告規(guī)范中國專家共識進行設(shè)置。

海東市目前參加青海省臨床檢驗中心微生物的室間質(zhì)評參加率為 54.6%(5/11)，全國室間質(zhì)評參加率為18.2%(2/11)，與儀器設(shè)備差、人員能力不足有一定的關(guān)系。室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)本菌株目前均來自上級醫(yī)院，對于菌株代數(shù)和室內(nèi)質(zhì)控的具體方案，并不清晰。目前對于病原微生物實驗室室內(nèi)質(zhì)控的要求是：革蘭染色質(zhì)控至少每周1次(若檢測頻率小于每周1次，則實驗當(dāng)日)；藥敏試驗在質(zhì)控結(jié)果穩(wěn)定(失控結(jié)果≤1次/20天或3次/30天)的情況下每周1次；抗酸染色等在實驗室當(dāng)日進行質(zhì)控[4]。建議外出進修人員需加強室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控檢測能力的進修。

8家醫(yī)院每年會對臨床進行標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運的培訓(xùn)，每年定期對臨床醫(yī)護人員進行標(biāo)本采集的培訓(xùn)非常重要，強調(diào)標(biāo)本采集的要點、采集的時機、采集的注意事項有助于提升標(biāo)本送檢率、送檢質(zhì)量，進一步為抗菌藥物的合理使用打下基礎(chǔ)[5]。海東市的血培養(yǎng)的送檢意識薄弱，三級報告目前執(zhí)行率不高。

海東市有部分縣區(qū)屬于牧區(qū)，布魯菌存在一定的感染率，布魯菌的診斷和血培養(yǎng)檢測尤為重要。各縣區(qū)需結(jié)合臨床案例加強血培養(yǎng)標(biāo)本采集的宣教，醫(yī)務(wù)處應(yīng)加強血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢監(jiān)管[6-7]。海東市6家醫(yī)院定期發(fā)布細(xì)菌耐藥報表、參加全國或地區(qū)性的耐藥監(jiān)測，每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥報表對于臨床合理進行抗菌藥物的使用至關(guān)重要，對于青海省致病菌的流行病學(xué)研究有重要意義。

9家微生物實驗室按照規(guī)范進行每年進行生物安全備案。所有被調(diào)研的微生物實驗室均進行風(fēng)險評估，但是進行規(guī)范性風(fēng)險評估的僅5家。存在的問題主要包括：對生物風(fēng)險源識別不明，風(fēng)險評估報告內(nèi)容不全、評估范圍局限、結(jié)論不明確、未提及預(yù)防或糾正措施等問題。風(fēng)險評估分為風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價3個階段。需從以下3個方面進行評估：風(fēng)險嚴(yán)重程度分級(S)、風(fēng)險發(fā)生概率(P)、可檢測程度(D)。風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN)=風(fēng)險發(fā)生概率(P)×風(fēng)險嚴(yán)重程度(S)×可檢測度(D)，該值越大，風(fēng)險級別越高。根據(jù)風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)進行風(fēng)險等級及控制措施的制訂[8]。

2家微生物實驗室在疑似高致病性病原微生物在醫(yī)院內(nèi)部儲存、轉(zhuǎn)運和外部運輸方面存在不規(guī)范的現(xiàn)象，不符合要求。被調(diào)查的微生物實驗室對實驗廢物處置所選擇的消毒滅菌方法均比較規(guī)范，符合生物安全要求[9]。9家微生物實驗室在清潔區(qū)設(shè)置洗手池、4家微生物實驗室配備洗眼器實驗室，1家微生物實驗室配備沖淋器，當(dāng)發(fā)生職業(yè)暴露時，洗眼器及沖淋器對于職業(yè)暴露的處理極為重要，每周定期維護保養(yǎng)，發(fā)生職業(yè)暴露時才能正常使用。

2020年12月，國家衛(wèi)生健康委員會在三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，將臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)作為檢驗科日常質(zhì)量管理的考核指標(biāo)[10]。檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)重要性逐年提升，目前11家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計還基于手工統(tǒng)計，信息系統(tǒng)目前未能實現(xiàn)自動化。只有7家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行了血培養(yǎng)污染率統(tǒng)計，質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計需要進一步加強。

綜上所述，青海省海東地區(qū)在微生物專業(yè)人才的培養(yǎng)、生物安全的管理方面比較規(guī)范，但是在儀器設(shè)備的規(guī)范化使用、實驗室的布局、質(zhì)量控制、真菌及苛養(yǎng)菌的檢測能力需要進一步提升?？赏ㄟ^加強培訓(xùn)、外出進修、加大微生物專業(yè)的投入等來進行微生物專業(yè)的建設(shè)，進一步為感染性疾病的診療和抗菌藥物的合理使用提供幫助。