陳 琳，韓春俐，盧 健，劉明慧

三峽大學附屬第二人民醫(yī)院/宜昌市第二人民醫(yī)院輸血科,湖北宜昌 443000

遲發(fā)性溶血性輸血不良反應是在輸血結束24 h后發(fā)生的溶血反應，多發(fā)生于既往有輸血史及妊娠史的受血者，多為同種IgG抗體引起，由于抗體水平低于可檢測水平，輸血前的抗體篩查及交叉配血試驗無法發(fā)現抗體，輸注后由于血型抗原的刺激導致溶血反應的發(fā)生。本實驗室通過對1例由于Rh血型抗原不匹配輸注產生抗-C抗體及抗-e抗體導致的遲發(fā)性溶血性輸血不良反應進行回顧分析，闡述Rh血型分型及匹配輸注的重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者,女,71歲,因黑便嘔血入院，消化道大出血(出血量>2 000 mL)，血紅蛋白(Hb)進行性下降，心率88次/分,血壓147/67 mm Hg,體溫37.6 ℃，本例患者輸血前ABO血型為B型，RhD陽性，不規(guī)則抗體篩查陰性，鹽水及凝聚胺配血相合，6月11日給予8 U去白懸浮紅細胞，600 mL血漿和8 U冷沉淀凝血因子輸注，輸注過程順利，輸注有效。6月17日，患者出現發(fā)熱，體溫39.5 ℃，皮膚黃染，乳酸脫氫酶及膽紅素升高。根據實驗室檢測結果分析，結合患者臨床表現，診斷為遲發(fā)性溶血性輸血不良反應，立即采取水化、堿化尿液及糖皮質激素治療等處置，治療后患者臨床癥狀緩解，乳酸脫氫酶及間接膽紅素(IBIL)水平逐漸下降。

1.2方法

1.2.1試劑與儀器 血型卡(長春博訊生物技術有限公司)、不規(guī)則抗體篩查卡(長春博訊生物技術有限公司)、ABO血型反定型細胞(長春博訊生物技術有限公司)、Rh抗原分型卡(長春博訊生物技術有限公司)，抗IgG+C3d、抗-IgG、抗-C3d(上海血液生物醫(yī)藥有限公司)，篩選細胞(長春博訊生物技術有限公司)、譜細胞(Sanquin公司)、血型血清學離心機(長春博研科學儀器有限責任公司)、免疫微柱孵育器(長春博研科學儀器有限責任公司)。

1.2.2血液學檢查 按照遲發(fā)性血清學反應處理流程，對患者血液輸注前后血液標本進行ABO血型鑒定、不規(guī)則抗體篩選、抗體鑒定、直接抗人球蛋白實驗、Rh血型系統(tǒng)表型檢測。同時將患者輸血前后的血液標本分別與輸注的4個供血者的血液標本采用3種方法(鹽水法、凝聚胺法及卡式法)交叉配血?？紤]同種抗體引起的遲發(fā)性溶血性輸血不良反應，追溯檢測供血者Rh血型系統(tǒng)表型。所有操作方法均按照廠家提供的說明書進行。

2 結 果

2.1血型鑒定 該患者及供血者ABO及Rh(D)血型均為B型Rh(D)陽性，患者輸血前Rh血型分型為DccEE,輸血后Rh血型分型檢測為抗e及抗C為雙群。供受者Rh分型分別為DCCee、DCCee、DCcEe、DccEE。

2.2抗人球蛋白試驗及不規(guī)則抗體篩選結果 患者輸注前直接抗人球蛋白試驗及不規(guī)則抗體篩查(鹽水及卡式抗人球法)均為陰性，輸注7 d后直接抗人球蛋白陽性：抗IgG+C3d弱陽性、抗IgG陰性、抗C3d弱陽性；不規(guī)則抗體篩查與Ⅰ、Ⅲ譜細胞在鹽水介質及卡式抗人球蛋白介質中均出現凝集反應，反應強度分別為2～4個“+”。輸血后血清與篩選細胞反應結果見表1。

表1 輸血后血清與篩選細胞反應結果

2.3抗體鑒定結果 患者輸血前的血清與鑒定譜細胞均不反應，未檢出特異性抗體。輸注后的血清與譜細胞在試管經抗人球蛋白介質與含有RhC及Rhe抗原的紅細胞發(fā)生凝集，依據譜細胞反應格局判定血清中含有抗-C及抗-e抗體。

2.4交叉配血結果 輸血前患者血液與4個供血者血液用3種配血方法(鹽水介質、凝聚胺介質及卡抗人球蛋白)主次側均無凝集無溶血，配血相合。輸注后血液與4個供血者血液進行交叉配血，1、2、3供血者主側配血在鹽水介質、凝聚胺及卡式抗人球蛋白介質中有凝集，凝集強度1+，只有4號供血者血液在鹽水介質、凝聚胺及卡式抗人球蛋白介質中主側配血相合。

3 討 論

Rh血型系統(tǒng)是目前已知43個血型系統(tǒng)中的一種，位于紅細胞血型系統(tǒng)序列第4位，是人類已知紅細胞系統(tǒng)中最復雜和多態(tài)的血型系統(tǒng)，具有高度的免疫原性及復雜的多態(tài)性,目前已知有55種抗原，其中具有臨床意義的抗原主要有C、D、E、c、e 5種[1]，其免疫原性強弱順序為D>c>E>e>C。根據2000版臨床輸血技術規(guī)范要求，僅對D抗原檢測及匹配輸注，大部分地區(qū)還沒有開展Rh C、E、c、e抗原的分型檢測，不能進行匹配輸注，輸注C、E、c、e抗原不匹配的血液制劑的概率較大，每一次的隨機輸注都可導致同種免疫性抗體的產生[2]，常規(guī)的輸血相容性檢測由于檢測方法靈敏度問題也可漏檢低效價抗體。已有報道提到Rh分型檢測及同型輸注對于反復輸血患者有重要意義[3]。Rh血型不匹配輸注導致遲發(fā)性血清學反應及遲發(fā)性溶血性輸血不良反應的風險較高，也可導致血液輸注無效[4]。對患者造成免疫性傷害，存在醫(yī)療安全隱患。

本例患者為女性患者，不僅有生育史(孕3產2)，有輸血史，同時還有輸血不良反應史,曾在2012年輸注紅細胞發(fā)生寒戰(zhàn)等不良反應?；颊咴腥焉锛拜斞?，其免疫刺激可產生同種抗體，隨時間的延續(xù)抗體效價逐漸降低，由于檢測方法靈敏度的限制，本次輸血治療輸血相容性檢測試驗配血相合，漏檢了低效價抗體，輸血治療6 d后患者發(fā)生了遲發(fā)性溶血性輸血不良反應。復核患者ABO及Rh血型:患者為B型,Rh表型為DccEE，據報道該表型在我國人群的頻率為4.70%～6.46%[5-6]，未進行供受者Rh分型，隨機配血相合輸注的血液Rh抗原匹配的概率只有4%～6%。本例患者此次輸血治療共接受4袋紅細胞，患者輸注后的Rh分型檢測卡抗-C及抗-e孔呈現雙群格局，抗體鑒定試驗顯示，此次輸血治療后在患者血清中檢出了抗-C及抗-e抗體，輸注后患者的血清與輸注的紅細胞制劑再次配血，僅1袋血液相合(Rh抗原匹配)，其余3袋均配血不合，表明檢出的抗體由本次輸血刺激產生。結合患者病情分析：由于患者有妊娠及輸血史，體內應該存在低效價的抗體，低于檢測水平下限，本次輸血相容性試驗未能檢測出。輸血后刺激機體發(fā)生回憶反應[7]，再次刺激的免疫應答產生的同種抗體效價高，具有較強的生物學功能[8],導致患者發(fā)生遲發(fā)性溶血性輸血不良反應。盡管C及e抗原免疫原性較弱，但是反復輸血或妊娠刺激均可使患者產生免疫性抗體及回憶反應。本例患者由此導致的遲發(fā)性溶血性輸血不良反應癥狀典型，由此可反映Rh血型抗原匹配輸血方可保障輸血安全，意義深遠[9-10]。

綜上所述，Rh血型抗原的分型及相容性匹配輸注意義重大，既可以避免對患者的免疫刺激，減少同種抗體的產生；也可以有效減少無效輸注，還能避免遲發(fā)性溶血性輸血不良反應的發(fā)生，為患者的輸血治療提供安全保障。