陳焰南，張鴻鑫，鄧麗金，翁美華，胡靜溫，周紅娟，游世晶，陳錦秀*

1 福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建福州 350122；2 開封大學醫(yī)學部，河南開封 475003；3 福建中醫(yī)藥大學針灸學院，福建福州350122

腦卒中是一種急性腦血管疾病，缺血性腦卒中是腦卒中最常見的一種疾病類型，約占其總數(shù)的75%～85%［1］。卒中后恢復期，約55%～75%的患者常遺留有運動功能障礙、心肺功能不全等偏癱后遺癥［2］，從而導致日常生活能力受限，生活質(zhì)量下降。目前，卒中后患者的運動功能已受到醫(yī)務(wù)和科研人員的廣泛關(guān)注，然而對于卒中后康復轉(zhuǎn)歸具有同等重要意義的呼吸功能卻未受到足夠重視。研究顯示，腦卒中患者患側(cè)肌力的大小與肺功能存在正相關(guān)關(guān)系，可表現(xiàn)為患側(cè)肌力越小的患者，肺功能越差［3-4］。卒中后患者呼吸功能受損會阻礙神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，增加卒中的復發(fā)率，提高患者的致死率、致殘率［5］。針對腦卒中患者呼吸康復的訓練方法包括腹式呼吸訓練、胸廓擴張訓練、呼吸肌訓練，這些方法已被證實可以改善患者的呼吸功能，但部分訓練的實施對設(shè)備和專業(yè)人員有一定要求，在家庭及社區(qū)推廣受到一定限制［6-8］。六字訣是一種“以鼻納氣、以口吐氣”的呼吸吐納功法，六字訣分別為“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”，習練時通過六字不同發(fā)音引起口型的轉(zhuǎn)換從而調(diào)動體內(nèi)氣息的運行。該功法具有調(diào)和五臟、疏通經(jīng)絡(luò)、平秘陰陽的功效，同時也具備簡便易學、不依賴場地和設(shè)備等優(yōu)勢［9］。既往研究表明，六字訣不僅可以改善呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾病等）患者的肺功能，還能起到調(diào)整患者身心狀態(tài)，促進生活質(zhì)量提高的效果［10-11］。本研究嘗試將六字訣應用于缺血性腦卒中偏癱患者的康復訓練中，旨在探討六字訣對缺血性腦卒中偏癱患者肺功能及生活質(zhì)量的影響，為六字訣的推廣應用提供實證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 缺血性腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［12］中的診斷標準，并經(jīng)MRI或CT檢查確診。

1.1.2 納入標準 ①年齡：50～80歲；②病程≤2周，生命體征平穩(wěn)；③患側(cè)肌力≤3級；④下肢Brunnstrom分期≤Ⅳ級，功能性步行分級（functional ambulation category，F(xiàn)AC）≤Ⅰ級；⑤能夠配合執(zhí)行規(guī)范的肺功能檢查者；⑥愿意參加本項研究，已簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①腦出血、腦部腫瘤等呼吸中樞受損者；②House-Brackmann面癱分級Ⅱ級以上，致使六字訣訓練無法有效進行的患者；③簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）≤24 分的患者；④洼田飲水試驗評分＞3 級；⑤接受性失語癥患者；⑥伴有呼吸系統(tǒng)疾病或其他引起呼吸肌損傷的疾病或病史；⑦伴有其他嚴重疾病，如近1 個月內(nèi)發(fā)生心?；蚝喜乐匦墓δ芩ソ摺⒏喂δ懿蝗?、腎功能不全等。

1.2 一般資料

選取符合缺血性腦卒中偏癱診斷標準，并于2019年3—9月在福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院及福建中醫(yī)藥大學附屬晉江中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療者76例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各38 例。試驗期間，對照組2 例病情變化，試驗組1例轉(zhuǎn)去外省治療，實際完成研究者73例。基線比較，2組在性別、年齡、病程、偏癱側(cè)及肌力等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性，見表1。本研究已獲得福建中醫(yī)藥大學附屬晉江中醫(yī)院（審批號：20190303）、福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（審批號：2019230）醫(yī)學倫理委員會審查批準。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 干預方法

2.1.1 對照組 給予常規(guī)治療護理和康復訓練，①常規(guī)治療護理：參照2018 版《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［12］，合理控制患者的血壓和血脂；指導患者服用他汀類或神經(jīng)保護藥物，以改善腦血循環(huán)、抗血小板聚集；同時進行常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科護理措施。②早期康復訓練：參照《中國腦卒中早期康復治療指南》［13］，為患者實施早期的康復指導和訓練，包括正確體位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓練等。

2.1.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上，給予六字訣訓練。訓練方案根據(jù)國家體育總局主編的《健身氣功：六字訣》［14］進行制定，方案的實施由經(jīng)過培訓合格的試驗員指導患者進行。訓練正式開展前，經(jīng)過嚴格培訓并通過考核的試驗員會指導患者先平靜呼吸5 次以調(diào)整呼吸狀態(tài)，之后開始六字訣練習。試驗員引導患者用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，并在吐氣時提醒患者分別發(fā)出“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”的聲音，六字循序進行，各練習6遍。30 min/次，1次/d，5 d/周，共12周?？紤]到偏癱患者因疾病原因?qū)е逻\動、平衡能力受到限制，因此在本研究中，六字訣訓練時均指導患者采取坐位。若患者坐于病床訓練，要求試驗員必須拉起床旁護欄，以保證患者的安全。如遇患者在試驗周期內(nèi)出院，則有專門的隨訪員每周通過電話、微信或門診的方式對患者進行隨訪以確?；颊叩囊缽男?。

2.2 觀察指標

2.2.1 肺功能 采用便攜式肺功能儀（日本CHEST HI-101）進行第1 秒用力呼氣容積（force expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EVl）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、峰值呼氣流速（peak expiratory flow，PEF）測定。

2.2.2 日常生活活動能力 使用改良版的Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）從進食、如廁、穿衣、修飾、洗澡、大小便控制等10個方面評定患者的日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）。每項內(nèi)容分為5個等級，等級越高代表獨立能力越強。每項得分范圍為0～15分，量表總分為100分。

2.2.3 生活質(zhì)量 采用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）評定生活質(zhì)量。SIS 由59 個條目組成，涵蓋了體力、記憶/思維、情緒、交流等8 個維度，每個條目1～5分。待數(shù)據(jù)錄入完畢后，對每一領(lǐng)域的粗分進行標準分數(shù)的換算，得分范圍為0～100分。

2.3 統(tǒng)計學方法

本研究中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。當數(shù)據(jù)類型為計量資料，符合正態(tài)性檢驗要求時，統(tǒng)計描述以（）表示，組內(nèi)比較進行配對樣本t檢驗；組間比較進行兩獨立樣本t檢驗。若不符合正態(tài)性檢驗，組內(nèi)比較，采用Wilcoxon 符號秩檢驗；組間比較，采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組干預前后肺功能比較

見表2。

表2 2組干預前后肺功能比較（）Table 2 Comparison of lung function between two groups before and after intervention（）

表2 2組干預前后肺功能比較（）Table 2 Comparison of lung function between two groups before and after intervention（）

注：與干預前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before the intervention,1)P＜0.01;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2 2組干預前后MBI評分比較

見表3。

表3 2組干預前后MBI評分比較（）分Table 3 Comparison of MBI scores between two groups before and after intervention（）Scores

表3 2組干預前后MBI評分比較（）分Table 3 Comparison of MBI scores between two groups before and after intervention（）Scores

注：與干預前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before the intervention,1) P＜0.01;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.3 2組干預前后SIS評分比較

見表4。

表4 2組干預前后SIS評分比較（）分Table 4 Comparison of SIS scores between two groups before and after intervention（）Scores

表4 2組干預前后SIS評分比較（）分Table 4 Comparison of SIS scores between two groups before and after intervention（）Scores

注：與干預前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before the intervention,1) P＜0.01;compared with the control group,2)P＜0.05.

4 討論

4.1 應用六字訣的理論依據(jù)

缺血性腦卒中偏癱患者的主要病機為氣虛血瘀［15］?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，二者相互依存，關(guān)系密切。氣能行血，氣虛則推動無力，血行遲緩，繼而形成血瘀的病理狀態(tài)。肺主氣、司呼吸，肺是體內(nèi)外氣體交換的場所，肺通過呼吸作用，不斷吸入自然界的清氣，呼出體內(nèi)的濁氣；肺主一身之氣，有主司宗氣生成和調(diào)節(jié)全身氣機的作用，肺的呼吸均勻通暢則各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入運動通暢協(xié)調(diào)。六字訣作為一種以呼吸吐納為主的傳統(tǒng)功法，通過“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字訣的特殊發(fā)音方法調(diào)整機體氣息的運動。同時，六字訣分別與人體肝、心、脾、肺、腎、三焦相對應，所以習練六字訣可以起到調(diào)整臟腑氣機平衡的作用［16］。

4.2 六字訣對缺血性腦卒中偏癱患者肺功能的影響

4.2.1 改善呼吸肌肌力和耐力 呼吸肌無力可使缺血性腦卒中偏癱患者的肺通氣受限、肺部容積減少。已有研究表明，與健康成人相比，此類患者的FVC 和FEVl功能明顯降低［17］。呼吸肌與其他骨骼肌一樣，可以通過訓練獲得功能改善［18］。JOO 等［19］通過指導腦卒中患者進行5周呼吸訓練，結(jié)果表明，延長患者的呼氣時間可以鍛煉呼吸肌力量，提高訓練后的FVC 和FEVl功能。本研究中缺血性腦卒中偏癱患者在六字訣呼吸訓練12周后，F(xiàn)EVl和FVC功能的改善同JOO 等［19］的研究結(jié)果一致。本研究對六字訣訓練采用逆腹式呼吸的方法，可充分調(diào)動胸肌、肋間肌和膈肌的參與，改善機體呼吸運動。在提高胸腹呼吸運動協(xié)調(diào)水平的同時又能加強呼吸肌肉的力量，進而促進肺功能的改善［20］。

4.2.2 激發(fā)呼氣時的呼氣流速 咳嗽是防止誤吸的重要機制，呼吸肌無力使其功能受到一定損害。當患者吸氣肌無力時，吸入氣體減少引起肺容量不足，影響咳嗽的發(fā)生。呼氣肌無力時，由于胸腔內(nèi)壓過小不能產(chǎn)生足夠的呼氣流速，限制患者正常的咳嗽功能［21］。有研究顯示，經(jīng)過4 周的呼吸肌訓練可以明顯增加患者的最大呼氣壓，使患者在自愿咳嗽時峰值呼氣流速得到顯著改善。這提示提高呼吸肌肉力量有助于激發(fā)呼氣時的呼氣流速，促進有效咳嗽［22］。由于腦卒中偏癱患者腹部肌肉力量和活動能力顯著減弱，即使呼氣是一個被動的過程，患者也不能有效地進行呼氣，PEF 明顯下降［23］。本研究中干預后試驗組患者PEF 水平顯著高于對照組，考慮可能是在六字訣逆腹式呼吸過程中，腹部肌肉不斷得到刺激和改善，進而有利于激發(fā)呼氣時的呼氣流速［24］。

4.2.3 增加肺通氣量 缺血性腦卒中偏癱患者常伴有肺通氣缺陷，而MVV 降低與患側(cè)胸廓擴張受限、呼吸肌協(xié)調(diào)性差關(guān)系密切，這為通過呼吸肌訓練可以改善肺通氣量提供了基礎(chǔ)［19］。在本研究中，六字訣試驗組患者的MVV 值由干預前（24.12±10.07）L/min增加至（44.08±13.89）L/min，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），這一研究結(jié)果進一步佐證了上述觀點。同時，膈肌是呼吸肌的核心肌群之一，六字訣采用的逆腹式呼吸以鍛煉膈肌為主，所以通過針對性訓練，可以改善膈肌的活動度，擴大胸廓容積，同時增加呼吸運動的深度，使呼吸中的無效腔減少，進而增加肺通氣量［25-26］。

4.3 六字訣對缺血性腦卒中偏癱患者ADL 和生活質(zhì)量的影響

缺血性腦卒中偏癱患者可因呼吸功能減弱，肢體功能和獨立行走的能力降低，從而影響患者的ADL［17］。本研究結(jié)果顯示，六字訣試驗組于干預后MBI 評分高于對照組，與劉金明等［27］研究一致。缺血性腦卒中偏癱患者練習六字訣后，增強的膈肌功能可強化攜氧能力，改善吸氣肌竊流現(xiàn)象，增加活動時骨骼肌的血供，向后推遲無氧運動出現(xiàn)的時間，延緩肌肉疲勞發(fā)生，增強肌肉運動耐力，提高ADL水平［25，28］。另有研究探討腦卒中偏癱患者運動心肺功能與生活質(zhì)量的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，運動心肺功能減弱通過降低患者ADL 水平從而影響患者的生活質(zhì)量［29］。因此，經(jīng)過六字訣訓練的患者，呼吸功能改善使患者勞累程度下降，ADL 水平得到提高，對照顧者的依賴減少，生活質(zhì)量得以提升。

5 小 結(jié)

缺血性腦卒中偏癱患者通過習練六字訣，可以改善肺功能，提高ADL 水平，提升生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，在未來的研究中應擴大樣本量。此外，由于患者早期肢體活動受限，本研究僅采用以呼吸為主的六字訣訓練，今后將在患者運動功能允許的情況下，進一步探討六字訣呼吸操的康復效應。