孫 杰，陳貴娟，徐 涵，張?zhí)焘?，?懿，王淑睿，李 麗*

1 山東中醫(yī)藥大學，山東濟南 250355；2 蘭陵縣向城鎮(zhèn)興明衛(wèi)生院，山東臨沂 277737；3 山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東濟南250001

姿勢控制能力是人體運動的基本保障，有71%～80%的腦卒中患者存在姿勢控制障礙及平衡障礙［1］。腦卒中后姿勢控制障礙患者不僅會導致軀干肌肉功能選擇性喪失、人體姿勢的不穩(wěn)定，長期處在不穩(wěn)定狀態(tài)還會影響相關功能的恢復，導致病患出院后日常生存活動受限，增加摔倒風險［2-3］。對于腦卒中后姿勢控制障礙的治療，重難點在提高核心肌群穩(wěn)定性和加強神經-肌肉控制［4］。懸吊推拿運動技術可系統(tǒng)激活軀干核心肌群，加強神經中樞的傳導和軀干肌肉強化，誘發(fā)正確的協(xié)調運動和姿勢控制模式［5］。本研究使用表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）測量豎脊肌和多裂肌的積分肌電值（integrated electromyography，iEMG）和中值頻率（median frequency，MF）的變化，分析姿勢控制能力與核心肌群表面肌電數值相關性，評估懸吊推拿運動技術對腦卒中患者姿勢控制能力的影響，分析可能的作用機制，為腦卒中后姿勢控制障礙的臨床管理提供新思路。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①符合中華醫(yī)學會神經病學分會制定的腦梗死及腦出血的診斷標準［6-7］；②首次發(fā)病，病程在12周內；③年齡45～75歲，性別不限；④單一病灶，無視覺障礙，表現為單側肢體偏癱；⑤下肢Brunnstrom 分期選擇Ⅲ～Ⅳ期；⑥Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評價得分＞20 分；⑦神志清楚，精神狀態(tài)較好，無認知障礙；⑧生命指標穩(wěn)定，有良好的依從性；⑨患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①存在雙側肢體癱瘓患者；②下肢肌張力＞2 級或關節(jié)攣縮畸形患者；③合并有嚴重器官疾病如心、肺和肝疾病患者；④肢體有骨疾?。ü菈乃?、嚴重的骨質疏松和骨折未愈合等）患者；⑤患有小腦病變、腦外傷或其他神經系統(tǒng)疾病者；⑥合并前庭功能及深感覺障礙的患者，影響感覺和運動功能；⑦已參加其他臨床試驗患者。

1.1.3 中止和脫落標準 ①接受治療期間，患者疾病復發(fā)；②患者出現嚴重不良事件或其他嚴重并發(fā)癥（嚴重壓瘡、消化道出血等），需暫停治療者；③不予配合或者在試驗途中使用其他治療方案。

1.2 一般資料

選取2021年1月—2022年1月在山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科門診或住院的腦卒中患者，本研究根據預試驗和G*Power 3.1軟件計算所需樣本量，α err prob 為0.05，power（1-β err prob）為0.95，參考的效應指標為腦卒中患者姿勢評定量表（postural assessment scale for stroke patients，PASS），試驗組PASS 評分（21.73±1.03）分，對照組PASS 評分（20.78±1.00）分，計算結果顯示單組需26 例樣本量，以10%的脫落率計算，最終納入58 例。采用隨機數字表法將58例患者分為對照組和試驗組，每組29例。在對照組中1例因急性肺水腫中止試驗，1例腦卒中復發(fā)退出。本研究經山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：2021-009-01）。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 治療方法

2 組均參照《中國腦卒中早期康復治療指南》［8］內容采用由基礎藥物治療和常規(guī)護理組成的單一臨床基線腦卒中治療?；A藥物治療包括血壓控制、血糖、血脂、戒煙管理以及營養(yǎng)神經、腦循環(huán)改善等以維持患者正常生命體征，改善預后。

2.1.1 對照組 選取常規(guī)康復訓練，包括上下肢運動鍛煉、坐立平衡、身體負重訓練以及生活技術鍛煉等。由康復治療師根據患者的功能情況制定個體化康復方案，訓練方案由同組治療師實施。30 min/次，1次/d，5 d/周，療程為4周。

2.1.2 試驗組 在常規(guī)康復治療基礎上，采用懸吊推拿運動技術治療。訓練前，患者在治療師的指導下要接受弱鏈肌肉測試和運動功能評估，以確定核心肌群的功能障礙［9］。在測試評估之后，治療師將根據患者的情況制定運動處方，30 min/次，1次/d，5 d/周，療程為4周。

2.1.2.1 懸吊運動 根據患者的功能狀況，在弱鏈肌肉測試后，從靜態(tài)閉路運動過渡到閉路運動結合開鏈運動，治療師對患者實施核心肌群特異性訓練，且在治療過程中囑患者配合呼吸并高頻抖動彈性懸吊繩［10］。①仰臥位下動作訓練：在患者骨盆處及腰部使用寬帶和彈性繩給予適當輔助，將患者的雙腿分別置于非彈性吊帶上，調整治療床至患者軀干和下肢不在同一水平面，囑患者上提肛門，收縮腹部，盡量抬高骨盆，做軀干伸直的動作。②患側臥位下動作訓練：患者髖部給予寬帶和彈性繩減重，將非彈性繩和窄帶掛于健側下肢，囑患者將患側下肢向健側下肢靠攏，軀干與下肢盡量保持在同一水平面上（患者功能較差可選用健側臥位）；在俯臥位訓練時，先于骨盆處和腹部給予寬帶和彈性繩支持，足踝處利用窄帶和非彈性繩懸掛，雙肘與床面平行支持軀干，囑患者做最大限度地屈髖屈膝，患者有疲勞感后回到起始動作。每次感到勞累或軀干伸直時保持姿勢15 s，之后休息5 s，每個動作重復20次，訓練強度及振動頻率和振幅根據患者完成情況進行階梯式調整，逐漸增加負荷或持續(xù)時間，組間休息時，給予循經推拿手法放松。

2.1.2.2 循經推拿 治療師運用拿、推、揉等方法放松腰部肌肉及其起止點，重點放松“弱鏈接肌肉”［11］。用手指和手掌魚際沿著腰部督脈和足太陽膀胱經走行，逆著經脈的方向按壓，以調節(jié)氣血的流動和與通道相應的動作鏈；順經脈走行方向按推相關的“弱鏈接肌肉”，然后以輕柔的撫摸方式沿著確定的經絡前后移動，進一步釋放“弱鏈接肌肉”。以上手法往返操作3～5次，懸吊運動與循經推拿交替進行。

2.2 評價方法

采用評價者盲法，所有評價都由2 名經驗豐富治療師操作，評價前均接受相關培訓和指導，參與評價的治療師對分組情況均不知情。

2.2.1 PASS 評分 包括姿勢的維持和改變2 個方面，以評估中風偏癱患者的姿勢控制，包括12 個子項目，共有36分，姿勢控制越好，得分就越高［12］。

2.2.2 BBS評分 BBS由14個項目組成，滿分56分，子項目得分范圍為0～4 分，評分越低平衡功能越差，摔倒風險越高［13］。

2.2.3 FMA-LE 評分 簡式Fugl-Meyer運動功能量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment lower extremity，FMA-LE）包括坐位、站位、仰臥位以及側臥位的屈伸肌協(xié)同運動，跟腱、膝腱反射等評定內容，34 分制，子項目得分范圍為0～2 分，下肢的運動功能越好，分數越高［14］。

2.2.4 MBI評分 改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）是由10 個項目組成的測試，評估日常生活的活動，如行走和轉移，滿分為100 分，獨立性越差所得分數越低［15］。

2.2.5 表面肌電 采用MyoNet-COW 肌電生物反饋儀（上海諾誠公司）檢測豎脊肌和多裂肌的MF 值和iEMG 值?；颊叱浞址潘? min 后，在舒適室溫下暴露腹部及腰背部肌肉，對粘貼電極片的皮膚位置充分消毒后，分別貼于雙側的豎脊肌（L3旁開3 cm）和多裂?。↙5～S1棘突旁開2 cm），每個電極與脊柱平行安裝，電極片中心的距離為2 cm，參考電極安裝在脊柱側面約3 cm 處。檢測時雙臂放在身體兩側，囑患者屈髖、屈膝做仰臥位橋式運動，床面與小腿盡量保持90°，令患者將髖部盡量抬到最高位置，并進行最大等長收縮［16］，保持此姿勢8 s，去除第1秒和最后1秒，截取中間6 s數值，通過自帶軟件進行分析，記錄sEMG的MF值和iEMG值。

2.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料符合正態(tài)分布使用（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料分析使用χ2檢驗；相關性分析符合正態(tài)分布采用Pearson相關分析，非正態(tài)分布采用Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2組治療前后PASS評分比較

治療前2 組PASS 評分比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。與治療前比較，2組PASS評分中姿勢維持維度、姿勢變換維度和PASS 總分均顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組治療后PASS評分中姿勢維持維度得分和PASS 總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后PASS總分和各參數比較（）分Table 2 Comparison of the total PASS scores and each parameter between two groups before and after treatment（）Scores

表2 2組治療前后PASS總分和各參數比較（）分Table 2 Comparison of the total PASS scores and each parameter between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2 2組治療前后BBS評分比較

治療前2組BBS評分比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。治療后2 組BBS 評分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后2 組BBS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后BBS評分比較（）分Table 3 Comparison of BBS scores between two groups before and after treatment（）Scores

表3 2組治療前后BBS評分比較（）分Table 3 Comparison of BBS scores between two groups before and after treatment（）Scores

3.3 2組治療前后FMA-LE評分比較

治療前2 組FMA-LE 評分比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。治療后2組FMA-LE評分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后2 組FMA-LE 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后FMA-LE評分比較（）分Table 4 Comparison of FMA-LE scores between two groups before and after treatment（）Scores

表4 2組治療前后FMA-LE評分比較（）分Table 4 Comparison of FMA-LE scores between two groups before and after treatment（）Scores

3.4 2組治療前后MBI評分比較

治療前2 組MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。治療后2 組MBI 評分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后2 組MBI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療前后MBI評分比較（）分Table 5 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（）Scores

表5 2組治療前后MBI評分比較（）分Table 5 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（）Scores

3.5 2組治療前后sEMG檢測結果比較

治療前2組豎脊肌和多裂肌MF值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后試驗組雙側豎脊肌和多裂肌MF 值均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后2 組患側豎脊肌和多裂肌MF 值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后2組健側多裂肌MF值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。治療前2 組豎脊肌和多裂肌iEMG值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后試驗組患側豎脊肌和多裂肌iEMG 值均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后2 組患側豎脊肌和多裂肌iEMG 值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表7。

表6 2組治療前后MF值比較（）HzTable 6 Comparison of MF values between two groups before and after treatment（）Hz

表6 2組治療前后MF值比較（）HzTable 6 Comparison of MF values between two groups before and after treatment（）Hz

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

表7 2組治療前后iEMG值比較（）μV·sTable 7 Comparison of iEMG values between two groups before and after treatment（）μV·s

表7 2組治療前后iEMG值比較（）μV·sTable 7 Comparison of iEMG values between two groups before and after treatment（）μV·s

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.6 相關性分析

Pearson 相關分析結果顯示，PASS 總分與患側豎脊肌MF 值呈正相關（r＝0.404，P＝0.030），PASS評分與患側多裂肌MF 值、多裂肌iEMG 值均呈正相關（r＝0.443，P＝0.016；r＝0.412，P＝0.026），PASS總分與健側多裂肌MF 值、iEMG 值呈正相關（r＝0.728，P＝0.000；r＝0.407，P＝0.028），姿勢變換維度評分與健側多裂肌MF 值、患側多裂肌iEMG 值呈正相關（r＝0.609，P＝0.000；r＝0.381，P＝0.042）。見表8。

表8 試驗組PASS評分與sEMG檢測結果相關性分析Table 8 Correlation analysis between PASS scores and sEMG test results in the test group

4 討論

姿勢控制能力不足是腦卒中后較為常見的問題，總體表現為患者平衡功能降低、轉移能力下降和日常生活活動受到限制，是中風后摔倒的主要風險因素之一［4］。姿勢控制能力降低引起腦卒中后姿勢控制障礙的發(fā)病機制比較復雜，現代醫(yī)學認為其發(fā)病與神經調控系統(tǒng)-軀干生物力學共同調控模式失衡有關，姿勢控制能力依靠軀干核心肌群和神經-肌肉控制2 個子系統(tǒng)維持［17-18］。因此提高核心肌群收縮效能和誘導出正確的神經-肌肉調控模式是治療本病的關鍵所在。

腦卒中后姿勢控制障礙患者由于神經傳導通路中先行性姿勢調整功能（anticipatory postural adjustments，APAs）和補償性姿勢調節(jié)（compensatory postural adjustments，CPAs）兩大調節(jié)機制相互調節(jié)和交互抑制作用上出現不協(xié)調，從而引發(fā)身體運動鏈上核心控制環(huán)節(jié)肌肉失活、肌張力異常，使身體處于薄弱狀態(tài)，導致姿勢控制能力下降［19］。腦卒中患者由于傳導通路受損改變了軀干肌肉的收縮模式并抑制其活性，導致中風患者軀干核心肌群無力、反重力伸展無力，在運動中無法調整軀干核心肌群。

此外，腦卒中姿勢控制障礙患者由于APAs 減弱或無法產生，出現軀干豎脊肌和多裂肌的延遲收縮［20］。深層多裂肌和淺層豎脊肌對軀干控制能力的穩(wěn)定起著重要作用［21］，軀干穩(wěn)定性亦是姿勢控制中關鍵的一環(huán)，因此豎脊肌和多裂肌的收縮延遲可能導致姿勢控制能力下降。研究發(fā)現，使身體處在不穩(wěn)定狀態(tài)可提高中樞、感覺之間的相互作用，并通過神經激活能增強軀干核心肌肉的有效募集和主動收縮能效，有效提升患者的運動水平和姿勢控制能力［22］。

懸吊推拿運動技術是將神經肌肉反饋重建理論（Neurac）與中醫(yī)推拿理論融會貫通，把循經推拿技術與Neurac 技術有機地融合后針對“弱鏈”系統(tǒng)進行治療［23-25］。懸吊運動利用Redcord 設備將身體懸吊起來，使患者軀體接近不穩(wěn)定狀態(tài)。孫文琳等［26］研究發(fā)現，懸吊狀態(tài)下的閉鏈運動可使核心肌群之間的協(xié)調收縮更加有效，提高閉鏈運動中核心肌群收縮環(huán)節(jié)的穩(wěn)定控制能力，肌肉力量及穩(wěn)定性增加的同時改善軀干穩(wěn)定和動力肌群的薄弱環(huán)節(jié)。利用患者的不穩(wěn)定狀態(tài)從意識層面增加腰腹部壓力，激活APAs，從而募集到更多的運動神經元，按照一定順序預期激活核心肌群，調整肌肉的發(fā)力，加強神經中樞的傳導和軀干肌肉強化來提高姿勢控制能力。

以“理筋、調曲、運動”為目的循腰部督脈和足太陽膀胱經推拿，可以通過刺激督脈提高一身之陽，固本培元，疏通經絡氣血，肢體筋脈得以氣血濡養(yǎng)，軀干肌肉力量則增強［27］。循經推拿還可以改善局部血液循環(huán)，解除軀體的“盔甲效應”，調節(jié)神經的興奮性，能夠刺激到核心肌群，增加軀體核心肌肉的感覺輸入，改善身體的深感覺，強化患者平衡和姿勢控制能力［28-29］。本研究結果顯示，通過懸吊推拿運動技術治療后，腦卒中姿勢控制障礙患者的BBS、FMA-LE 和MBI 評分明顯提高，表明受試者軀干控制和平衡功能有所提升，以及姿勢維持和日常活動能力得到改善，這可歸因于患者在接受懸吊運動訓練后，軀干穩(wěn)定性得到有效改善。

sEMG 目前應用最為廣泛的分析方法是頻域和時域分析相互結合［30］，可以無創(chuàng)、實時監(jiān)測肌肉活動水平、功能狀態(tài)和肌肉活動中的疲勞度。判別肌肉活動時疲勞度最常用的指標是MF 值［31］，時域指數主要反映肌肉活動過程中肌纖維募集的數量、運動中的同步程度和類型［32］。本研究結果顯示，試驗組患側豎脊肌和多裂肌的MF 和iEMG 值明顯增加，表明患側肌肉的疲勞性降低，提高了患側肌肉的興奮性。分析其可能的機制是在不穩(wěn)定的條件下，軀干的核心肌肉更加活躍，仰臥位下的屈伸懸吊運動能夠有效增加多裂肌等核心肌肉的刺激信號，激活其收縮能力。

通過Pearson 相關性分析發(fā)現，PASS 評分與患側豎脊肌MF 值及多裂肌的MF 值和iEMG 值均呈正相關。這可能是因為：①腦卒中姿勢控制障礙患者長期核心肌群肌力不足，造成對姿勢維持和姿勢變換功能的不良影響；②姿勢控制需要整合神經-肌肉控制系統(tǒng)來評估身體在空間中的位置和產生力來控制身體位置的能力，肌肉的疲勞狀態(tài)可能會減少這種功能并影響姿勢控制能力［33］；③懸吊運動能夠強化程序性學習的技能，提高軀干運動方面技能［34］。

綜上所述，懸吊推拿運動技術可有效激活軀干的核心肌群，提高核心肌群的收縮效能，降低核心肌群疲勞程度，有效改善腦卒中患者姿勢控制能力。但本研究僅納入膝足踝穩(wěn)定性較好患者，下肢支撐面不穩(wěn)或存在下肢痙攣患者不在本研究討論范圍之內。除此之外，本研究由于床位周轉率高、住院周期短等因素無法跟蹤長期療效，下一步可以開展大樣本、多中心、長周期的研究，進一步探討懸吊推拿運動技術治療腦卒中后姿勢控制障礙的長期療效。