王瑩,李紅玲,李靜如,汪銀瑩
(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 淮安 223002;2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū) 消化內(nèi)科,江蘇 淮安 223001)
炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD)是包括克羅恩病(Crohn disease, CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)在內(nèi)的一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病[1]。CD 與UC 是兩種不同的疾病,但存在諸多相似之處,其病因及發(fā)病機(jī)制均在探索階段,臨床均表現(xiàn)遷移反復(fù)、不易根治,故兩者的鑒別診斷一直存在較大難度[2]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,胃腸鏡及病理檢查已成為診斷CD與UC 的主要方式。內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢是在胃腸鏡下觀察到黏膜異常,但無法確定病變性質(zhì)的情況下,采用活檢鉗取黏膜組織送病理診斷,從而確診疾病的一種檢查方式[3]。本研究通過回顧性分析47 例CD 患者及53 例UC 患者的臨床資料,收集其內(nèi)鏡下活檢病理切片,歸納其內(nèi)鏡下表現(xiàn)及活檢病理學(xué)診斷結(jié)果,為IBD 的診斷提供一定參考。
回顧性分析2019年3月—2022年3月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院門診就診的47 例CD 患者(CD組)及53 例UC 患者(UC 組)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(2007年,濟(jì)南)》[4]的關(guān)于CD 與UC 的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者表現(xiàn)為腹瀉、腹痛及發(fā)熱等癥狀;③首次內(nèi)鏡下活檢時(shí)間距發(fā)病2 個(gè)月左右。排除標(biāo)準(zhǔn):①一般細(xì)菌性腸炎與特殊結(jié)核性腸炎等腸道炎癥性疾病,大便培養(yǎng)觀察到結(jié)核菌、真菌及阿米巴原蟲;②臨床資料缺失。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者對研究內(nèi)容知情同意并自愿簽署知情同意書。
1.2.1 收集臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的性別構(gòu)成、發(fā)病年齡及病程;入院后采集患者空腹靜脈血5 mL,抗凝后采用邁瑞B(yǎng)C-3000 Plus 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢查血小板計(jì)數(shù);采用魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率。
1.2.2 回顧臨床癥狀回顧患者腹痛、腹瀉、血便、發(fā)熱、貧血、腸外表現(xiàn)(關(guān)節(jié)腫痛、皮膚表現(xiàn)、口腔潰瘍、肝膽表現(xiàn)、眼病變等)等臨床癥狀發(fā)生情況。
1.2.3 內(nèi)鏡下檢查回顧患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果?;颊呷朐汉蟛捎萌毡綩lympus 電子腸鏡行多點(diǎn)活檢,女性患者避開月經(jīng)期。無渣半流質(zhì)飲食3 d,檢查前1 晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道清潔。在病變部位取材,結(jié)直腸及回腸的活檢部位≥5 個(gè),且每個(gè)部位取材≥2 次。采用40%中性甲醛固定所獲取的標(biāo)本,石蠟包埋,常規(guī)制作切片。由兩位年資>5年的病理醫(yī)師共同完成病理學(xué)診斷報(bào)告。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
CD 組與UC 組的性別構(gòu)成、發(fā)病年齡、病程、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較
CD 組腹痛34 例,腹瀉22 例,血便14 例,發(fā)熱19 例,貧血20 例,有腸外表現(xiàn)9 例;UC 組腹痛32 例,腹瀉42 例,血便40 例,發(fā)熱11 例,貧血10 例,有腸外表現(xiàn)3 例。兩組的腹痛率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的腹瀉率、血便率、發(fā)熱率、貧血率及腸外表現(xiàn)率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),UC組腹瀉率、血便率高于CD 組,發(fā)熱率、貧血率及腸外表現(xiàn)率低于CD 組。見表2。
表2 兩組臨床癥狀比較 %
CD 與UC 內(nèi)鏡下表現(xiàn)見圖1。兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn),CD 組與UC 組的回盲部病變、乙狀結(jié)腸病變、升結(jié)腸病變、直腸病變、病變節(jié)段分布、病變連續(xù)分布、環(huán)行潰瘍、縱行潰瘍、結(jié)節(jié)樣增生、阿弗他潰瘍、鵝卵石征的構(gòu)成比比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),UC 組乙狀結(jié)腸病變、直腸病變、病變連續(xù)分布、環(huán)行潰瘍的構(gòu)成比高于CD 組,回盲部病變、升結(jié)腸病變、病變節(jié)段分布、縱行潰瘍、結(jié)節(jié)樣增生、阿弗他潰瘍、鵝卵石征的構(gòu)成比低于CD 組。兩組息肉樣增生、腸腔狹窄的構(gòu)成比比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
圖1 CD與UC內(nèi)鏡下表現(xiàn)
表3 兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較 例(%)
續(xù)表3
CD 與UC 內(nèi)鏡下活檢病理學(xué)表現(xiàn)見圖2。兩組內(nèi)鏡下活檢病理學(xué)診斷結(jié)果:CD 組與UC 組黏膜表面不規(guī)則、絨毛樣表面、腺體萎縮、腺體分支、腺體扭曲或不規(guī)則、局灶間斷性炎癥細(xì)胞浸潤、肉芽腫樣小結(jié)、表面上皮糜爛或變扁、黏液細(xì)胞數(shù)量減少、裂隙樣潰瘍、假幽門腺化生、急性隱窩炎、隱窩膿腫、固有層中性粒細(xì)胞數(shù)量增多的構(gòu)成比比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。UC 組黏膜表面不規(guī)則、絨毛樣表面、腺體萎縮、腺體分支、腺體扭曲或不規(guī)則、表面上皮糜爛或變扁、黏液細(xì)胞數(shù)量減少、急性隱窩炎、隱窩膿腫、固有層中性粒細(xì)胞數(shù)量增多的構(gòu)成比高于CD 組,黏膜局灶間斷性炎癥細(xì)胞浸潤、肉芽腫樣小結(jié)、裂隙樣潰瘍、假幽門腺化生的構(gòu)成比低于CD 組。兩組黏膜固有層單個(gè)腺核細(xì)胞數(shù)量增多、腺體基底部細(xì)胞數(shù)量增多、淋巴細(xì)胞濾泡形成或細(xì)胞聚集、潘氏細(xì)胞化生的構(gòu)成比比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
圖2 CD與UC內(nèi)鏡下活檢病理學(xué)表現(xiàn) (HE染色×400)
表4 兩組內(nèi)鏡活檢病理表現(xiàn) 例(%)
近年來,隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變,CD 與UC 的發(fā)病率逐年攀升,對社會(huì)及患者家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)[5-7]。由于兩者的治療、預(yù)后均存在較大差異,因此,及時(shí)鑒別對于臨床意義重大。當(dāng)前內(nèi)鏡檢查在CD 與UC 的診斷中已有較為廣泛的應(yīng)用,但將內(nèi)鏡所觀察到的組織改變與通過內(nèi)鏡活檢獲取的組織病理學(xué)診斷結(jié)果聯(lián)合鑒別兩種疾病的意義尚未得到充分重視。分析原因?yàn)椋合噍^于手術(shù)根治標(biāo)本,內(nèi)鏡下活檢獲取的材料有限;病理醫(yī)師對IBD 的病理變化缺少確切的了解;醫(yī)師對IBD 的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不足,尚無成熟、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)可遵循[8-9]。
本研究結(jié)果顯示,兩組的性別構(gòu)成、發(fā)病年齡、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但CD 組發(fā)熱、貧血、腸外表現(xiàn)相對較多,UC 組腹瀉、血便相對較多。在CD 組與UC 組的內(nèi)鏡下表現(xiàn)中,CD 通常累及近端結(jié)腸與回腸末端,但不累及直腸,病變表現(xiàn)為節(jié)段性。此外,CD 可累及至整個(gè)消化道,研究發(fā)現(xiàn)約40%的CD 患者同時(shí)累及結(jié)腸與小腸[10-11]。阿弗他潰瘍是CD 最明顯也是最早的黏膜潰瘍,形成于黏膜淋巴小結(jié),并表現(xiàn)為多灶樣分布[12]。UC 內(nèi)鏡下表現(xiàn)通常為病灶常累及乙狀結(jié)腸與直腸,病變表現(xiàn)為連續(xù)性而非節(jié)段性;增生部位通常表現(xiàn)為環(huán)形彌漫分布,無腸腔狹窄。
采用活檢標(biāo)本鑒別CD 與UC 時(shí)需沿用標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的評估方式,包括結(jié)構(gòu)改變、上皮改變及黏膜固有層變化(急性炎癥、慢性炎癥細(xì)胞浸潤)[13-14]。本研究結(jié)果顯示,UC 組黏膜表面不規(guī)則、絨毛樣改變,腺體分支、萎縮及扭曲不規(guī)則等黏膜結(jié)構(gòu)改變構(gòu)成比明顯高于CD 組。因此,當(dāng)通過病理組織形態(tài)學(xué)難以鑒別兩者時(shí),患者發(fā)生以黏膜結(jié)構(gòu)為主的變化應(yīng)傾向于UC。炎癥集中于黏膜底部的隱窩上皮,即急性隱窩炎是UC 最早期、最基本的特征之一,是固有基底層毛細(xì)血管中的中性粒細(xì)胞浸潤入隱窩上皮而成,隨著病程的延長逐漸發(fā)展為隱窩膿腫,即隱窩中觀察到中性粒細(xì)胞。NOMURA 等[15]的研究也指出隱窩中觀察到中等量炎癥細(xì)胞浸潤高度提示CD。本研究結(jié)果顯示,UC 患者黏膜急性炎癥中隱窩炎、隱窩膿腫及固有層中性粒細(xì)胞數(shù)量增多的構(gòu)成比明顯高于CD 患者,與黏膜結(jié)構(gòu)改變的趨勢一致,分析原因?yàn)殡[窩炎反復(fù)發(fā)作及隱窩膿腫導(dǎo)致腺體破壞,腺體反復(fù)進(jìn)行自我修復(fù),最終導(dǎo)致腺體分支、萎縮及扭曲不規(guī)則等黏膜結(jié)構(gòu)改變[16-17]。此外,曹立軍等[18]指出,通過觀察腸壁各層次結(jié)構(gòu)的變化,有助于評估UC 的活動(dòng)性。本研究結(jié)果顯示,UC 組黏膜上皮糜爛或變扁、黏膜細(xì)胞減少構(gòu)成比高于CD組,假幽門腺化生、裂隙樣潰瘍僅出現(xiàn)在CD 組中。UC 上皮慢性炎癥將引發(fā)黏蛋白丟失,顯微鏡下可觀察到黏液細(xì)胞減少。CD 屬局限性疾病,因此其活檢結(jié)果重點(diǎn)在于觀察黏膜結(jié)構(gòu)是否正常,病變是彌漫性還是局灶性,是否有肉芽腫小結(jié)。KEDIA 等[19]認(rèn)為,肉芽腫加上至少其他1 個(gè)特征才能診斷為CD。
綜上所述,在CD 與UC 的鑒別診斷中需將內(nèi)鏡下表現(xiàn)與多點(diǎn)活檢組織病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行綜合分析,并結(jié)合臨床表現(xiàn),提高診斷的準(zhǔn)確性。針對疑似CD 或UC 的患者,首次行內(nèi)鏡下活檢,應(yīng)從形態(tài)學(xué)分析,并結(jié)合臨床表現(xiàn)、病變部位等進(jìn)行鑒別。病變局限于結(jié)腸黏膜、增生部位環(huán)形彌漫分布、無腸腔狹窄、黏膜結(jié)構(gòu)明顯改變及表面上皮糜爛或變扁等可診斷為UC。病變部位局限在回盲部或累及至整個(gè)消化道、阿弗他潰瘍、肉芽腫樣小結(jié)及間斷性炎癥細(xì)胞浸潤等傾向于CD 診斷。
中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2022年19期