河北省中醫(yī)院

任美芳 吳振華△ 辛 鑫△ 曹雯萱△ 檀金川 楊鳳文 袁國(guó)棟 檀 淼△△(石家莊 050011)

提要 糖尿病腎臟病(DKD)是糖尿病(DM)患者常見(jiàn)的一種微血管并發(fā)癥，往往會(huì)導(dǎo)致DKD患者發(fā)展至終末期腎臟病(ESRD)。經(jīng)過(guò)對(duì)臨床中大量DKD患者的癥狀和發(fā)病特點(diǎn)的總結(jié)，結(jié)合中醫(yī)絡(luò)病理論，總結(jié)出DKD的基本病機(jī)為氣陰虧虛,久病入絡(luò),腎脈受損，總結(jié)出“絡(luò)以通為用”的治療原則。筆者通過(guò)總結(jié)近年來(lái)有關(guān)“久病入絡(luò)”理論在DKD中應(yīng)用的研究文獻(xiàn)，為推進(jìn)臨床治療DKD提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

糖尿病(DM)最容易受損的部位就是患者微血管，其中腎臟微血管受損是最為常見(jiàn)的，當(dāng)腎臟血管受損后，則會(huì)表現(xiàn)為糖尿病腎臟病(DKD)，這種疾病也是全世界終末期腎臟病(ESRD)的主要原因[1-2]，給目前社會(huì)帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[3]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，很多人也出現(xiàn)了DM的癥狀，有研究顯示，在各種疾病導(dǎo)致的終末期腎臟病(ESRD)的患者中，DM患者導(dǎo)致的概率也越來(lái)越高，甚至超過(guò)了腎小球腎炎患者[4-5]。DKD患者在出現(xiàn)大量尿蛋白后，其發(fā)展成為ESRD的速度會(huì)非?？?，約是其他腎臟病變的14倍[6]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在DKD中的研究較多，然而對(duì)于DKD的發(fā)病機(jī)制仍舊存在很多的爭(zhēng)議，有人認(rèn)為與遺傳背景有關(guān)系，有人則通過(guò)細(xì)胞因子來(lái)分析，還有的學(xué)者從糖代謝紊亂、腎血流動(dòng)力學(xué)改變等角度進(jìn)行探究，但是都未能得到關(guān)鍵的發(fā)病環(huán)節(jié)。當(dāng)前，認(rèn)為RAS阻斷藥物是各種治療手段中，研究數(shù)據(jù)最多的[7]，但是在實(shí)際的治療中，RAS阻斷藥物的效果卻不能令人完全滿意，因此就需要科研工作者對(duì)DKD進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，以求找到適合的治療方法。

在中醫(yī)學(xué)中與DKD對(duì)應(yīng)的疾病并不存在，但是根據(jù)相關(guān)的臨床特點(diǎn)可以將DKD歸屬為“水腫”“腎消”“眩暈”等范疇中。關(guān)于消渴病各代醫(yī)家均有論述，《圣濟(jì)總錄》中認(rèn)為“消渴病久，腎氣受傷”，唐代王燾云：“渴而飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也。”通過(guò)對(duì)DKD發(fā)病特點(diǎn)的觀察研究可知，此病是較為典型的“久病入絡(luò)”“久病及腎”病證。絡(luò)病理論在這些年獲得了較為快速的發(fā)展，在治療DKD方面，絡(luò)病理論也有較為顯著的臨床效果。通過(guò)絡(luò)病理論可以使得我們更好的把握病機(jī)特點(diǎn)和病理的演變，使得在DKD的臨床治療上更具有針對(duì)性[8]。

1 “久病入絡(luò)”理論

早在秦漢時(shí)期，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)了“久病入絡(luò)”思想的起源，書(shū)中論述：“久病者邪氣入深，……去血脈”“久病者不去身者，試其血絡(luò)，盡出其血”[9]。《靈樞》提到：“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，六輸不通……凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣”“是故虛邪之中人也，始于皮膚，……則傳舍于絡(luò)脈”，論述了邪氣由輕變重，由外到內(nèi)的一個(gè)發(fā)展過(guò)程[10]。《靈樞·血絡(luò)論》言：“陽(yáng)氣蓄積，久留而不瀉者，其目黑以濁。”則認(rèn)為病久后，邪氣入絡(luò)，由于不能正常排泄，病變局部瘀血阻滯，顏色會(huì)加重加深。這些都可作為“久病入絡(luò)”學(xué)術(shù)思想的源頭。

清代葉天士結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“絡(luò)脈”知識(shí)，并將其應(yīng)用于內(nèi)科疾病的治療中。結(jié)合臨床實(shí)踐，提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”；認(rèn)為“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”“凡痛證，初起在氣者，傷經(jīng)，當(dāng)以治氣、理氣為主；久病在血者，傷絡(luò)，當(dāng)以治血、活血為先”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。提出了蟲(chóng)類通絡(luò)和辛潤(rùn)通絡(luò)2種治療法則，從而將“久病入絡(luò)”理論體系提到了一個(gè)較為系統(tǒng)的程度。

到了近現(xiàn)代，醫(yī)學(xué)發(fā)展到了宏觀解剖及微觀結(jié)構(gòu)階段，筆者也開(kāi)始嘗試將“久病入絡(luò)”及“絡(luò)病”的探究與微觀結(jié)構(gòu)及分子學(xué)相結(jié)合。從結(jié)構(gòu)上分析，絡(luò)脈遍布臟腑各個(gè)層次，根據(jù)分布位置不同，可分為心絡(luò)、腎絡(luò)、腦絡(luò)等；在所發(fā)揮的功能上，絡(luò)脈可以將身體所需的氣血散布全身，起到溝通全身，調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)的作用[13]。在別絡(luò)、孫絡(luò)以及浮絡(luò)等絡(luò)脈受到邪體的入侵時(shí)，脈絡(luò)中的氣血運(yùn)輸會(huì)出現(xiàn)絡(luò)失通暢等狀況，最終造成絡(luò)病的出現(xiàn)[14]。經(jīng)臟久病，絡(luò)脈會(huì)受到其中邪氣的影響，從而使得絡(luò)中之血也產(chǎn)生病癥。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖知識(shí)，可以認(rèn)為中醫(yī)的絡(luò)脈與微小血管具有高度的一致性，脈絡(luò)在腎臟中是非常豐富的，這些毛細(xì)血管較為細(xì)長(zhǎng)，血流的阻力是非常大的，很容易造成痰濕瘀血等病癥的產(chǎn)生，破壞腎臟的正常功能的發(fā)揮，最終還有可能導(dǎo)致腎臟衰敗現(xiàn)象的發(fā)生。腎小球和腎小管是腎臟發(fā)揮過(guò)濾功能的重要結(jié)構(gòu)單位，血液通過(guò)腎小球時(shí)，水分和小分子物質(zhì)可以被過(guò)濾，過(guò)濾完畢后，腎小管則會(huì)根據(jù)肌體需要將有用的物質(zhì)進(jìn)行吸收，最終形成尿液將身體內(nèi)有毒有害物質(zhì)剔除[15]。在肌體受到外來(lái)邪物入侵后，長(zhǎng)久地生病就會(huì)危及腎絡(luò)，人體的功能失去平衡，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2 以“久病入絡(luò)”探究糖尿病腎臟病的病因病機(jī)

2.1 “微型癥瘕”理論 呂仁和教授[16]根據(jù)腎絡(luò)被邪壅塞，總結(jié)出腎絡(luò)“微型癥瘕”理論，認(rèn)為DKD是由于消渴遷延不愈，耗傷人體氣陰，痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物膠結(jié)于腎臟，形成腎絡(luò)微型癥瘕，最終影響腎臟功能。趙進(jìn)喜教授[17]基于此理論，結(jié)合體質(zhì)學(xué)說(shuō)，提出三期治療DKD，早期多為瘀血、氣郁、陽(yáng)盛、濕熱等體質(zhì)，中期以痰濕體質(zhì)為主，晚期會(huì)呈現(xiàn)出濁毒傷血甚則傷神，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)體質(zhì)。丁英鈞等[17]總結(jié)“微型癥瘕”理論和葉天士“久病入絡(luò)”理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，也認(rèn)同DKD是由瘕聚漸成癥積的過(guò)程。

2.2 “絡(luò)息成積”理論 吳以嶺院士[18]認(rèn)為: 腎之脈絡(luò)類似于腎臟的微小血管，與“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)中“脈絡(luò)”有高度的一致性。提出絡(luò)息成積是DKD的病理改變。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)DKD病理改變，細(xì)胞外基質(zhì)成分增加，系膜區(qū)明顯擴(kuò)大，最終導(dǎo)致腎臟組織結(jié)節(jié)性增生與彌漫性腎小球硬化。

2.3 “毒損腎絡(luò)”理論 南征教授[19]則提出“毒損腎絡(luò)”來(lái)解釋DKD關(guān)鍵病機(jī)，并認(rèn)為DKD患者，因?yàn)榛疾∪站茫瑐澳I陰，消渴不愈，則會(huì)加劇腎絡(luò)中氣滯痰凝、瘀血、水濕膠著蘊(yùn)積，逐漸化生毒邪，導(dǎo)致腎臟虛損，腎之體用失職。李楠教授[20]也認(rèn)為痰、瘀、濕、熱膠阻腎絡(luò)是毒邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。毒既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。甚至將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的DN糖基化終末產(chǎn)物(AGEs) 、腎組織細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)之間的病理關(guān)系，與中醫(yī)的痰、瘀、毒之間相互化生、相互膠結(jié)有相聯(lián)系起來(lái)。

3 “久病入絡(luò)”與糖尿病腎臟病的辨證論治

3.1 補(bǔ)氣養(yǎng)陰通絡(luò) 此法適用于氣陰兩虛、腎絡(luò)失榮型。糖尿病患者雖然患病周期較長(zhǎng)，但是初起多表現(xiàn)氣陰兩傷。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)消瘦,疲倦乏力,腰痠腿耎,尿濁且甜,舌紅或舌瘦、少苔,脈細(xì)等。治療時(shí)需重視補(bǔ)氣養(yǎng)陰以及通絡(luò)。近年來(lái), 有很多人用此法治療DKD效果甚佳。如梁立革教授[21]用參芪地黃湯加減(太子參、生黃芪、酒大黃、桂枝、桃仁、當(dāng)歸、金櫻子、木香、甘草等)治療DKD患者60例,有效率達(dá)到為91.7%，其血糖及血脂等生化異常指標(biāo)均得到改善。劉建勛等[22]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中, 發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法可以有效地降低DM早期蛋白尿，促進(jìn)廢物的排泄，有效地保護(hù)殘存的腎小球功能，減緩終末期腎臟病(ESRD)的發(fā)展，改善DM對(duì)腎臟血管的損傷。

3.2 化痰祛瘀通絡(luò) 適用于痰瘀互結(jié)，壅阻腎絡(luò)型。消渴病的基本病機(jī)是氣陰兩虛, 陰虧則不能制火, 火爍液成痰。氣虛無(wú)力運(yùn)血, 停而為瘀。腎本就為絡(luò)脈聚集之所，容易堆積痰瘀，從而破壞腎之功能，逼迫精微下注。臨床患者常出現(xiàn)面目肢體水腫, 腰脊痠痛, 面色晦黯, 肌膚甲錯(cuò), 舌黯苔膩, 脈沉澀或沉滑。許陵冬教授等[23]用化痰祛瘀通絡(luò)法治療DKD患者的研究中顯示，具有很好降蛋白，降低血液黏稠度的作用。郭登洲教授[24]在DKD大鼠實(shí)驗(yàn)中顯示，黃芪、地龍、丹參、烏梢蛇等益氣化瘀通絡(luò)治療方法，具有很好的延緩DKD進(jìn)展的作用。

3.3 清熱解毒通絡(luò) 此法用于毒熱損腎型。糖尿病患者具有氣陰兩虛, 氣血俱傷的一派虛象,無(wú)力祛邪，則會(huì)出現(xiàn)腎絡(luò)瘀阻, 濕濁瘀血, 內(nèi)蘊(yùn)化毒, 毒邪(糖毒、脂毒等)內(nèi)生, 毒損腎絡(luò)。根據(jù)臨床資料的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可以得出DKD患者中，熱毒證候多見(jiàn)，常用的藥物有榛花、黃連、丹參、大黃、土茯苓、六月雪、水牛角等。如朱靜[25]采用益腎通絡(luò)解毒湯加減(大黃、土茯苓、丹參、枸杞子、人參、生地黃、黃芪、甘草)治療氣陰兩虛兼毒瘀互結(jié)型DM患者60例，結(jié)果顯示，治療組總有效率為90.00%。南紅梅等[26]使用益腎導(dǎo)邪湯(榛花、大黃、土茯苓、甲珠、血竭等) 治療DM水濕濁毒內(nèi)阻、損及腎絡(luò)型患者，臨床療效也十分滿意。

3.4 化濕搜風(fēng)通絡(luò) 此法適用于濕邪內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)竄腎絡(luò)型。糖尿病在氣陰兩虛,氣血俱傷的基礎(chǔ)上，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪壅腎，毒損腎絡(luò)。蔡潯遠(yuǎn)[27]在臨床中，也非常重視從風(fēng)論治，認(rèn)為邪風(fēng)容易潛伏在腎絡(luò)，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜。在治療方面，也非常重視蟲(chóng)藥藥物，認(rèn)為腎絡(luò)隱曲之處，唯蟲(chóng)蛇類辛咸之品，才可以直入邪之深處，將深處的毒邪化解，使絡(luò)中結(jié)者開(kāi)，瘀者行。方莉等[28]認(rèn)為風(fēng)邪從皮毛入于腎臟，形成腎中伏風(fēng)。消渴日久，正氣虧虛，或衛(wèi)表不固，外感觸動(dòng)伏邪，腎風(fēng)內(nèi)動(dòng)，腎之氣化功能失常，精微下泄，失于固澀。何靈芝等[29]認(rèn)為DKD中漏出的蛋白為人體精微，由脾化生，腎貯藏，病位在脾腎，風(fēng)邪易與他邪相合為患，由表及里，脾不升清，清氣下降，腎失封藏，精微失固，從而形成蛋白尿。此類患者臨床癥狀常見(jiàn)面目浮腫, 面色黯淡，腰脊疼痛，肢體無(wú)力或抽搐，脈澀或數(shù)。常用的藥物有黃連、六月雪、積雪草、土茯苓、地龍、水蛭、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雷公藤等。劉淼[30]應(yīng)用祛風(fēng)通絡(luò)解毒湯，治療DKD患者30例，很好的減輕了患者尿微量白蛋白/尿肌酐、尿微量白蛋白及β2微球蛋白水平等指標(biāo)。李琦教授[31]自擬“補(bǔ)腎祛風(fēng)湯”加減，以補(bǔ)腎祛風(fēng)、益氣滋陰，在臨床中也取得了良好效果。張春妮教授[32]自擬“搜風(fēng)攝白湯”，隨證加減，療效顯著。楊洪濤教授[33]在治療蛋白尿過(guò)程中常用青風(fēng)藤、威靈仙、絡(luò)石藤等通絡(luò)之藥，有很好的開(kāi)通腎絡(luò)的作用。

4 總結(jié)

目前的大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)確定，在DKD的早期，病情是可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)的，在進(jìn)入終末期后便無(wú)法逆轉(zhuǎn)，同時(shí)具有非常高的病死率。因此在DKD的早期進(jìn)行預(yù)防控制是非常重要的，要及時(shí)指導(dǎo)DKD患者應(yīng)用ARB,ACEI類藥物，可以有效減輕DKD患者癥狀。但是有少許研究顯示，長(zhǎng)期服用此類藥物，患者會(huì)出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)[34]。隨著絡(luò)病理論的發(fā)展，人們也認(rèn)識(shí)到了其在DKD的防治作用。從絡(luò)病理論來(lái)看，當(dāng)DM患者的肌體因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的處于氣陰兩虛的狀態(tài)，導(dǎo)致血瘀、痰瘀等病證的發(fā)生。在痰瘀膠結(jié)的阻滯下，最終會(huì)引發(fā)腎絡(luò)瘀積的病機(jī)變化。根據(jù)上述情況，在DKD的臨床治療上，應(yīng)該以通絡(luò)消積、化痰祛瘀、養(yǎng)陰益氣為主。

綜上所述，筆者認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合DKD的發(fā)病機(jī)制，根據(jù)“久病入絡(luò)”理論和“絡(luò)以通為用”的原則，使用益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀、 清熱解毒、化濕搜風(fēng)通絡(luò)等方法，針對(duì)性的將DKD“瘀結(jié)腎絡(luò)”的中心環(huán)節(jié)進(jìn)行通絡(luò)治療。因?yàn)槟I絡(luò)和微循環(huán)具有非常大的一致性，所以當(dāng)人體腎絡(luò)受損披邪時(shí)，微循環(huán)也會(huì)出現(xiàn)障礙，這就指導(dǎo)我們用通絡(luò)法治療DKD患者的微循環(huán)障礙癥狀。恰恰現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于人體微循環(huán)障礙的治療領(lǐng)域比較薄弱，所以通過(guò)使用中醫(yī)絡(luò)病的特色治療，及時(shí)對(duì)脈絡(luò)病變和微循環(huán)障礙的相關(guān)性進(jìn)行研究。從而為治療DKD尋找合適的方法和藥物提供了有力的支持，使得在此領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展有了非常大的可能性。