王芳， 李冰， 吳莉

(南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安，223400)

重癥監(jiān)護病房(ICU)是危重癥患者的主要救治場所，大多數(shù)患者病情危重，機體處于高代謝水平和高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。有創(chuàng)機械通氣是臨床治療危重癥患者的主要手段，可維持必要的肺泡通氣量，降低二氧化碳分壓，改善肺部氣體交換效能，恢復(fù)呼吸肌功能[1]。但是，若行有創(chuàng)機械通氣的ICU住院患者接受的護理措施不當(dāng)，則會大大增加其呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護理和氣道維護均為新興綜合護理模式，將其應(yīng)用于行有創(chuàng)機械通氣的ICU住院患者，可抑制并發(fā)癥風(fēng)險因素，縮短機械通氣治療時間[2-3]。本研究將舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護理聯(lián)合氣道維護用于行有創(chuàng)機械通氣的ICU住院患者，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1～6月南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院ICU收治的102例行有創(chuàng)機械通氣患者的臨床資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標準：① 符合有創(chuàng)機械通氣的治療指征[4]；② 預(yù)計機械通氣時間>48 h；③ 資料真實、完整。排除標準：① 因晚期惡性腫瘤所致呼吸功能障礙；② 入院時處于臨終狀態(tài)；③ 合并智力障礙、精神障礙等；④ 因病情惡化或加重等退出研究。按護理方法的不同將納入患者分為對照組(52例)和觀察組(50例)。2組的性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分[5]、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和原發(fā)疾病均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)ICU護理 對照組實施常規(guī)ICU護理，為期2周。護理人員嚴格按照標準配合醫(yī)師對患者進行機械通氣，妥善固定氣管插管。密切觀察患者的呼吸道情況，及時清理痰液等分泌物，使其保持呼吸道通暢。定期協(xié)助患者翻身，并予以按摩，促進血液循環(huán)。密切監(jiān)測患者的生命體征、皮膚和循環(huán)狀況，若發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，須及時向醫(yī)師匯報，并協(xié)助處理。結(jié)合患者的營養(yǎng)狀況，對其行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，并記錄出入量。與家屬積極溝通，引導(dǎo)其配合做好患者護理。待患者的病情穩(wěn)定并離開ICU時，做好護理記錄，與病房護士交接相關(guān)護理工作。

1.2.2 舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護理聯(lián)合氣道維護 觀察組采用舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護理聯(lián)合氣道維護，為期2周。由主治醫(yī)師、護士長及ICU護理經(jīng)驗豐富的護士共同組建干預(yù)小組，所有成員均接受系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，全面掌握護理知識和操作技巧，為護理工作的實施奠定良好基礎(chǔ)。① 舒適化淺鎮(zhèn)靜護理：結(jié)合舒適化理念明確鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目標，采取針對性措施最大限度地控制患者的醫(yī)源性疼痛，最小化鎮(zhèn)靜。實施護理工作內(nèi)容的時候注意動作輕柔，同時予以患者針對性的心理安撫，減輕穿刺、抽血及吸痰等操作引起心理應(yīng)激反應(yīng)所致的疼痛。結(jié)合患者的實際情況，采用暗示、分散注意力及擺放舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛方法幫助其緩解疼痛。在鎮(zhèn)痛干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情需要為患者實施必要的鎮(zhèn)靜措施，鎮(zhèn)靜藥物遵循最小劑量原則，確保患者維持平靜狀態(tài)。此外，通過定期視頻探視的方式讓家屬給予患者更多的關(guān)心、鼓勵及安慰，增強患者的治療信心。② 每日喚醒：每天早晨選擇固定的時間停止對患者使用鎮(zhèn)靜藥物，采取言語喚醒法進行喚醒服務(wù)，如結(jié)合患者的喜好為其讀文章或播放音樂等，每次30 min左右，每日2次。每隔1 h對患者進行1次意識評估，并協(xié)助其取舒適體位。當(dāng)患者能夠自主執(zhí)行眨眼、點頭等動作時，觀察其瞳孔、生命體征和尿量等的變化情況，評估是否應(yīng)該繼續(xù)治療。停藥后，當(dāng)出現(xiàn)脈搏加快、血壓驟升等情況時，說明喚醒成功。當(dāng)患者能夠自主呼吸時，可選擇撤機。③ 氣道維護：全面評估患者的氣道清潔度，根據(jù)評估結(jié)果，定期對患者進行人工濕化氣道處理，以改善氣道干燥情況。密切觀察患者的口腔和呼吸道狀況，及時清除分泌物，保證口腔清潔、呼吸道通暢，如有必要，還可指導(dǎo)患者進行漱口，以免發(fā)生口腔感染。實施輔助排痰、清除分泌物等操作期間，護士嚴格執(zhí)行手清潔、消毒操作，貫徹?zé)o菌理念。加強對呼吸機管路的管理，定期更換管路，防止細菌滋生和傳播，合理控制積水杯的位置，防止冷凝水進入患者氣道。

1.3 觀察指標

① 記錄患者VAP等不良事件的發(fā)生情況。② 記錄并統(tǒng)計患者的鎮(zhèn)靜等臨床各指標所用時間。③ 采用視覺模擬評分法(VAS)[6]、Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)[7]分別評價患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，VAS總分為0～10分，RASS評分為-5～4分，以上兩個量表的分值分別與鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜效果呈負相關(guān)。記錄患者美托咪定、丙泊酚的使用總量和日均用量。④ 測定患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不良事件發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生1例VAP、1例譫妄，對照組發(fā)生3例VAP、3例譫妄、1例意外拔管和2例定向力障礙。觀察組的不良事件總發(fā)生率為4.00%(2/50)，低于對照組的17.31%(9/52)，且有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.692，P=0.030)。

2.2 2組臨床各指標所用時間比較

觀察組的鎮(zhèn)靜時間、機械通氣時間、ICU入住時間和住院時間均短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組臨床各指標所用時間比較

2.3 2組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及用藥情況比較

干預(yù)3 d和1周后，2組的VAS和RASS評分均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均低于同期對照組(P均<0.05)。觀察組的美托咪定、丙泊酚使用總量和日均用量均少于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及用藥情況比較

2.4 2組炎癥因子水平比較

干預(yù)1周、2周后，2組的CRP和PCT水平均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均低于同期對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組炎癥因子水平比較

3 討論

ICU住院患者在接受有創(chuàng)機械通氣治療期間，可能會損害呼吸道，致使呼吸道對病菌的預(yù)防能力下降，當(dāng)細菌侵入時極易發(fā)生感染。同時受呼吸機使用時間延長的影響，可能引起廢用性肌萎縮和呼吸機依賴等不良情況的發(fā)生，進一步延長通氣時間，對康復(fù)極為不利[8]。因此，對行有創(chuàng)機械通氣的ICU住院患者實施有效的護理策略至關(guān)重要。

醫(yī)護人員在對患者實施治療時，需要從多個方面有效規(guī)避、控制并發(fā)癥的風(fēng)險因素，如在氣道維護中，采取多種針對性措施從根源上阻斷外源性和醫(yī)源性的感染渠道及途徑。本研究中，觀察組的不良事件總發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)。這與舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護理聯(lián)合氣道維護具有全面性、針對性及計劃性等特點和優(yōu)勢密不可分。有研究[9]表明，每日喚醒與舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的各項護理措施不僅能夠更好地輔助臨床治療，還可以最大限度地減輕外界因素對治療實施過程產(chǎn)生的不良影響，以此達到最佳的治療效果。本研究中，觀察組的臨床各指標所用時間均較對照組更短(P均<0.05)。王芳等[10]的研究結(jié)果顯示，針對接受通氣治療的ICU住院患者實施舒適化淺鎮(zhèn)靜護理措施，可降低并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。本研究也顯示，觀察組在干預(yù)3 d、1周后的VAS和RASS評分均低于同期對照組(P均<0.05)，美托咪定、丙泊酚的使用總量和日均用量均少于對照組(P均<0.05)。舒適化淺鎮(zhèn)靜護理強調(diào)“以患者為中心”，通過采用科學(xué)合理的非藥物鎮(zhèn)痛方法、盡可能調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物使用劑量等措施，既能夠減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，也可以避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度的損害。行有創(chuàng)機械通氣的ICU住院患者處于較強的應(yīng)激環(huán)境，生理和心理等方面的不適及VAP的發(fā)生等均會加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)加劇。本研究中，干預(yù)1周、2周后，觀察組的炎癥因子水平均低于同期對照組(P均<0.05)。探究其原因可能是，舒適化淺鎮(zhèn)靜護理、每日喚醒和氣道維護能夠最大程度地減輕患者軀體和心理等方面的不適，從而控制應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子水平。

綜上，在行有創(chuàng)機械通氣的ICU住院患者中實施舒適化淺鎮(zhèn)靜每日喚醒護理聯(lián)合氣道維護，可降低不良事件發(fā)生率，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕炎癥反應(yīng)，促進患者康復(fù)。