胡盈盈， 田朱麗， 閆亞鋒， 王思晶

(上海天佑醫(yī)院 手術(shù)室，上海，200331)

煙霧病是以腦底異常血管網(wǎng)為主要特征的腦血管疾病，在血管造影過(guò)程中，腦底異常血管形狀似煙霧，故稱(chēng)之為煙霧病[1]。該病一旦發(fā)生，若未能及時(shí)進(jìn)行有效治療，則可引起腦出血、腦缺血等并發(fā)癥，甚至造成其他嚴(yán)重不良后果。目前，手術(shù)在煙霧病患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)為常用術(shù)式，對(duì)改善患者腦組織血供、延長(zhǎng)生存周期意義重大[2]。但由于手術(shù)實(shí)施、術(shù)后恢復(fù)與臨床護(hù)理質(zhì)量關(guān)聯(lián)密切，因此，選擇合理的護(hù)理模式至關(guān)重要。優(yōu)質(zhì)護(hù)理為新型干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)患者的中心地位，并將各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施進(jìn)行強(qiáng)化，將該干預(yù)模式應(yīng)用于行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)的煙霧病患者，或可為手術(shù)實(shí)施、術(shù)后恢復(fù)提供有利條件[3]。本研究對(duì)行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)的煙霧病患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并評(píng)估其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)上海天佑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，回顧性分析本院于2018年10月至2021年10月收治的82例行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)煙霧病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《2012年煙霧病(Willis環(huán)自發(fā)性閉塞)診斷治療指南(日本)的解讀》[4]中對(duì)煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 具備顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療適應(yīng)證，耐受性好；③ 患側(cè)存在腦血流量明顯下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在明顯顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)禁忌證；② 合并嚴(yán)重高血壓或糖尿??；③ 伴有凝血功能障礙或重要臟器組織功能障礙；④ 合并惡性腫瘤或嚴(yán)重感染等疾??；⑤ 存在語(yǔ)言、聽(tīng)力障礙或精神障礙。按護(hù)理方法的不同將納入患者分為對(duì)照組(42例)和觀察組(40例)。2組間身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和Suzuki分期[5]等比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者于圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理至出院，并隨訪3個(gè)月。術(shù)前，詳細(xì)告知患者及其家屬煙霧病、顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，予以必要的心理疏導(dǎo)，同時(shí)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中，配合醫(yī)師展開(kāi)各項(xiàng)手術(shù)操作，加強(qiáng)對(duì)患者生命體征波動(dòng)的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，準(zhǔn)確、快速地遞送手術(shù)使用器械、物品等。術(shù)后，繼續(xù)加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者合理用藥、開(kāi)展常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。出院時(shí)，評(píng)估患者的恢復(fù)情況，交代居家休養(yǎng)期間的注意事項(xiàng)，告知其按時(shí)復(fù)診。

1.2.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 觀察組患者于圍手術(shù)期實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理至出院，隨訪3個(gè)月。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ① 認(rèn)知干預(yù)：護(hù)理人員結(jié)合患者的認(rèn)知情況、理解能力，采用一對(duì)一方式對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)，保證其獲得全面、客觀的認(rèn)知，消除認(rèn)知盲區(qū)。② 心理護(hù)理：觀察患者的心理狀態(tài)，予以針對(duì)性的疏導(dǎo)、安慰，并運(yùn)用手術(shù)成功案例進(jìn)行正性引導(dǎo)，減輕其不良情緒。③ 術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)合患者病情、飲食喜好等為其制訂科學(xué)膳食計(jì)劃，指導(dǎo)其遵醫(yī)囑積極控制血壓，告知其術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲。④ 體位訓(xùn)練：根據(jù)患者病情確定手術(shù)體位，于術(shù)前3 d指導(dǎo)其進(jìn)行體位訓(xùn)練，主要以頭頸單側(cè)偏向手術(shù)對(duì)側(cè)，每次 15 min，每天3次。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 護(hù)理人員陪同患者進(jìn)入手術(shù)室，再次核查其姓名、手術(shù)名稱(chēng)等相關(guān)信息，準(zhǔn)確無(wú)誤地檢查其皮膚狀況是否完整，并為其建立靜脈通路。手術(shù)開(kāi)始后，密切監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)動(dòng)脈血管搏動(dòng)、靜脈血管充盈度以及體溫和血壓情況，若其體溫低于36 ℃，則及時(shí)使用加溫毯為非手術(shù)區(qū)域做好保暖工作，協(xié)助其復(fù)溫。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ① 病情監(jiān)測(cè)：繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征、面色意識(shí)等的監(jiān)測(cè)，并重視血壓測(cè)量記錄，警惕發(fā)生顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血等。② 體位護(hù)理：在麻醉作用未完全消失前，患者體位以去枕平臥位為主，將其頭偏向健側(cè)，避免嘔吐物造成窒息。當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)、體征平穩(wěn)后，適當(dāng)抬高床頭，一般抬高幅度為 15°～30°，以便頭部靜脈血液回流。術(shù)后3 d內(nèi)患者以臥床休息為主，防止血壓異常波動(dòng)。③ 康復(fù)鍛煉：盡早鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練、肢體功能鍛煉等，如主動(dòng)與其交談、引導(dǎo)其進(jìn)行散步等有氧運(yùn)動(dòng)，以減輕肢體功能障礙，促進(jìn)血液循環(huán)。④ 隨訪管理：當(dāng)患者能夠出院時(shí)，全面評(píng)估其恢復(fù)情況，重要事宜以書(shū)面形式給予叮囑，以每周1次的頻率進(jìn)行電話(huà)隨訪，及時(shí)糾正患者的不良行為。

1.3 觀察指標(biāo)

① 并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)2組患者在住院期間腦梗死、血管痙攣、顱內(nèi)出血、高灌注綜合征的發(fā)生情況。② 腦血循環(huán)情況：于術(shù)前及術(shù)后，使用經(jīng)顱多普勒檢測(cè)血流平均速度(Vm)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。③ 血壓變化：于術(shù)前及術(shù)后，使用血壓檢測(cè)儀測(cè)量舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平，為確保結(jié)果有效性，于同一時(shí)間安靜狀態(tài)下測(cè)量3次取平均值作為比較數(shù)值。④ 神經(jīng)功能改善情況：于術(shù)前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月和出院后3個(gè)月，使用改良版Rankin量表(mRS)[6]評(píng)價(jià)，分值范圍0～5分，評(píng)分越低表示神經(jīng)功能改善得越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的血管痙攣和高灌注綜合征等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 腦血循環(huán)情況比較

術(shù)后，2組的Vm均比術(shù)前更快，PI均比術(shù)前更小(P均<0.05)，且觀察組的上述指標(biāo)均比對(duì)照組更優(yōu)(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組Vm、PI比較

2.3 血壓變化比較

術(shù)后，2組的DBP、SBP均比術(shù)前有所下降(P均<0.05)，且觀察組均比對(duì)照組更低(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組DBP、SBP比較

2.4 神經(jīng)功能改善情況比較

出院時(shí)、出院后1個(gè)月及3個(gè)月，2組的mRS評(píng)分均比術(shù)前有所降低(P均<0.05)，且觀察組均比同期對(duì)照組更低(P均<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組mRS評(píng)分比較分)

3 討論

煙霧病是一種罕見(jiàn)病，其病因、發(fā)病機(jī)制尚不是非常清楚。相關(guān)研究[7]表明，大腦動(dòng)脈環(huán)主要分支嚴(yán)重狹窄、閉塞等是造成該病的主要原因。因該疾病病因尚無(wú)確切定論，無(wú)法針對(duì)病因進(jìn)行對(duì)癥治療，目前仍以腦血管重建術(shù)為主要治療方法。但顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后極易發(fā)生諸多并發(fā)癥。因此，做好行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)煙霧病患者圍手術(shù)期的護(hù)理具有重要現(xiàn)實(shí)意義[8]。

崔翱等[9]的研究顯示，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式應(yīng)用于行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的煙霧病患者，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善神經(jīng)功能缺損。本研究結(jié)果顯示，觀察組的相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低(P<0.05)。分析原因是，煙霧病作為慢性進(jìn)展性腦血管疾病，經(jīng)手術(shù)治療后可能會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后相關(guān)操作均具有一定關(guān)系。通過(guò)在圍手術(shù)期不同階段實(shí)施高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)，如積極控制血壓、加強(qiáng)體位管理以及盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉等，可最大限度地規(guī)避并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組的腦血循環(huán)指標(biāo)、血壓水平均比對(duì)照組更優(yōu)(P均<0.05)，提示于顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)煙霧病患者圍手術(shù)期實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理更有助于腦血循環(huán)指標(biāo)、血壓水平的改善。麻醉、手術(shù)操作、內(nèi)分泌以及情緒等因素均可能造成腦血循環(huán)、血壓出現(xiàn)異常波動(dòng)，且情緒波動(dòng)也會(huì)影響局部血供，導(dǎo)致血壓波動(dòng)情況加重。優(yōu)質(zhì)護(hù)理中的術(shù)前個(gè)性化認(rèn)知干預(yù)、心理護(hù)理可幫助患者消除負(fù)性情緒，放松其軀體、心理以及大腦，減輕情緒應(yīng)激，起到穩(wěn)定血壓、舒張小動(dòng)脈、改善腦內(nèi)局部血液循環(huán)的作用；而術(shù)后正確體位的擺放也可為頭部靜脈血液回流提供良好保障，更好地改善腦血循環(huán)。本研究結(jié)果還顯示，出院時(shí)、出院后1個(gè)月及3個(gè)月，觀察組的mRS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，說(shuō)明對(duì)行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)的煙霧病患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理在改善神經(jīng)功能方面的效果顯著。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵不僅包括保證患者安全,滿(mǎn)足其基本生活需求，還強(qiáng)調(diào)通過(guò)全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，如術(shù)后針對(duì)性的康復(fù)鍛煉、隨訪管理等措施均有助于神經(jīng)功能盡快恢復(fù)[11]。

綜上，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施于行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋手術(shù)煙霧病患者的圍手術(shù)期，對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善腦血循環(huán)情況、血壓水平和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)均大有裨益。