梁修振 孫勤學(xué)* 申旭鵬 董海波 任峰 李烽

隨著低劑量CT在肺癌篩查中的應(yīng)用，越來越多的囊腔型肺腺癌被發(fā)現(xiàn)[1-2］。文獻中也陸續(xù)有關(guān)于此類肺癌的影像特點和病理基礎(chǔ)的報道，但由于囊腔型肺癌形成機制復(fù)雜[3-5］及CT表現(xiàn)形式多樣，造成對該類肺癌認識不足，以至于對該疾病采取的治療方式也存在一定爭議。本文收集69例經(jīng)手術(shù)病理證實的早期囊腔型肺腺癌患者CT影像資料，旨在加深對該類肺癌的認識，提高診斷率，并指導(dǎo)臨床進行分層管理。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2021年6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的囊腔型肺腺癌69例，男39例，女30例；年齡30～78（56±11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實為肺腺癌；②術(shù)前至少行1次MSCT掃描，有連續(xù)1 mm薄層影像；③CT影像上肺腫塊內(nèi)有含氣囊腔，且囊腔橫斷面最大徑≥5 mm或單發(fā)含氣囊腔，但囊腔橫斷面最大徑/腫塊最大徑≥0.7或多發(fā)囊腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的空洞型肺癌；②肺腫瘤首次發(fā)現(xiàn)即伴轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法 采用Philips Brilliance 16層螺旋CT、Philips 256iCT掃描儀。掃描前患者均行呼吸訓(xùn)練，在吸氣末屏氣掃描。掃描范圍為自肺尖至肺底。參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流150 mA；層厚5 mm，層距5 mm，并行1.0～1.25 mm層厚薄層重建。肺窗窗寬1,500 HU，窗位-600 HU。由2名＞10年工作經(jīng)驗的胸部放射診斷醫(yī)師采用雙盲法進行閱片，意見不統(tǒng)一時協(xié)商討論達成一致意見。病變的CT征象分析：囊腔及病灶大小、囊腔數(shù)量（單個、多個）、密度組成（有無實性成分）、Mascalchi分型、邊緣（毛刺或/和分葉）、囊腔面積/腫瘤面積[選取囊腔及腫瘤最大層面，沿病灶邊緣手動勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），并計算比值］、腫瘤內(nèi)血管改變[病灶大小均在肺窗測量，D（mm）=（最大徑+最小徑）/2］。Mascalchi等將囊腔型肺癌按形態(tài)學(xué)分為四種類型，I型為結(jié)節(jié)位于囊腔外；II型為結(jié)節(jié)位于囊腔內(nèi)；III為囊壁增厚；IV型為多發(fā)囊腔與結(jié)節(jié)混合型。病理分型：根據(jù)2021年WHO肺腫瘤新分類[6］，肺腺癌分為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC），其中將不典型腺瘤樣增生及原位癌歸為前驅(qū)腺體病變。本文將所有患者分為兩組：AAH+AIS+MIA為相對良性組，共32例患者；IAC為浸潤組，共37例患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗；偏態(tài)分布用M（Q1，Q3）表示，兩組比較用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以n表示，兩組比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法。繪制囊腔面積/腫瘤面積的風(fēng)險指數(shù)的ROC曲線，求出臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 病理學(xué)分型及形態(tài)學(xué)分型 原位腺癌8例，微浸潤腺癌24例，浸潤性腺癌37例；相對良性組的形態(tài)學(xué)分型結(jié)果為I型2例，II型3例，III型23例，IV型4例；浸潤組的形態(tài)學(xué)分型結(jié)果為I型6例，II型3例，III型12例，IV型16例。相對良性組以III型多見，浸潤組以IV型多見。

2.3 兩組病變CT征象比較 兩組病變囊腔面積/腫瘤面積的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，繪制ROC曲線得出兩組間臨界值為0.493，診斷腫瘤浸潤性的敏感性及特異性分別為0.844、0.649（見圖1）。兩組病變病灶大小、有無實性成分、是否分葉、有無血管集束的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖1 囊腔面積/腫瘤面積診斷囊腔型肺腺癌的ROC曲線圖

表2 兩組病變CT征象比較（n）

3 討論

囊腔型肺腺癌是一種較少見的肺癌表現(xiàn)類型，自1940年首次報道以來[7］，較多病例以不同方式報道[8-9］。目前，囊腔型肺腺癌仍無明確定義，但盡管如此，此類肺癌也不應(yīng)混淆或誤解為空洞性病變。囊腔是指生理性腔隙的病理性擴大，空洞是指病變組織液化壞死后經(jīng)支氣管排出后，空氣進入而形成。

本資料結(jié)果顯示，患者年齡、囊腔面積/腫瘤面積、病灶大小、有無實性成分、是否分葉、有無血管集束是預(yù)測囊腔型肺腺癌浸潤程度的重要單因素指標(biāo)。在臨床中，形態(tài)學(xué)觀察是診斷囊腔型肺腺癌浸潤性的必要指標(biāo)。作者認為，囊腔面積/腫瘤面積在診斷囊腔型肺腺癌浸潤程度中具有較好的敏感性及特異性，且其比值越小，提示其侵襲程度越高。根據(jù)囊腔型肺腺癌CT動態(tài)影像表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)報道[10-11］，推斷此類肺癌侵襲性與囊腔面積/腫瘤面積關(guān)系密切原因可能是早期腫瘤沿著肺泡壁生長，隨著病變進展，脫落的腫瘤細胞阻塞終末細支氣管或細支氣管，間接起到活瓣作用，若腫瘤阻塞細支氣管，則形成較大的含氣囊腔，若腫瘤阻塞終末細支氣管，則形成肺腫瘤中常見的空泡征；隨著腫瘤侵犯肺泡壁及氣體不斷進入肺泡內(nèi)，肺泡壁破裂融合，即形成一個孤立的帶有分隔的薄壁囊腔，此時囊腔面積/腫瘤面積相對較大；隨著腫瘤繼續(xù)生長，囊腔會慢慢變小、閉塞，最終完全被軟組織取代，故浸潤性腺癌囊腔面積/腫瘤面積比值較小。

血管集束是血管改變類型的一種表現(xiàn)形式，既往研究表明[12-13］，此種征象較易發(fā)生于浸潤性肺腺癌，這與本資料結(jié)果相似。血管集束更易發(fā)生于浸潤肺腺癌可能與浸潤性肺癌釋放更多的血管內(nèi)皮生長因子等多種刺激因子促血管生成增強，導(dǎo)致血管形態(tài)改變以及腫瘤內(nèi)纖維組織收縮，使鄰近小血管牽拉幾率增加有關(guān)。

肺腺癌的大小一直被認為是預(yù)測腫瘤浸潤性的有效指標(biāo)[14-16］。本資料結(jié)果顯示，浸潤組直徑大于相對良性組，但其敏感性及特異性均較差，這可能與囊腔型肺腺癌以微浸潤和浸潤為主以及手術(shù)治療時病灶已較大有關(guān)。此外，病灶內(nèi)實性成分、分葉亦提示浸潤性，與既往文獻報道相符[17-18］。

綜上所述，囊腔面積/腫瘤面積≤0.493、實性成分、多囊、分葉及血管集束等影像特征是提示囊腔型肺腺癌浸潤性的危險因素，且囊腔面積/腫瘤面積較為敏感，當(dāng)其比值＜0.493時，病灶傾向于浸潤性病變，可采取手術(shù)治療；當(dāng)其比值≥0.493時，病灶傾向于相對良性，可采取密切隨訪。