高利平

(山東建筑大學(xué) 法學(xué)院，山東 濟(jì)南 250101)

一、引言

2021年《第七次全國人口普查公報(bào)》顯示，中國60歲及以上人口為2.64億人，其中65歲及以上人口達(dá)1.90億，占總?cè)丝诘谋戎胤謩e為18.7%和13.5%。中國傳統(tǒng)上主要依賴家庭來應(yīng)對眾多老年人的養(yǎng)老和護(hù)理問題，但是近些年家庭對老年人的保障功能逐漸下降，不同年齡、健康狀況和收入的老年人群體對于不同類型和功能的老年福利設(shè)施都有著巨大需求。當(dāng)前在國家大力扶持下，各種類型老年福利設(shè)施迎來重大建設(shè)機(jī)遇期。但是眾多老年福利設(shè)施的現(xiàn)狀如何？這些福利設(shè)施能否滿足老年人需求？未來該向哪個(gè)方向發(fā)展？基于對上述問題的思考以及對20家老年福利設(shè)施的追蹤研究，筆者采用文本資料分析法和實(shí)地調(diào)研法，對不同類型的老年福利設(shè)施進(jìn)行了內(nèi)涵界定和分類研究，分析其發(fā)展中存在的問題，同時(shí)明晰其科學(xué)的發(fā)展方向，以期糾正認(rèn)識偏差，合理有效配置養(yǎng)老資源，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的提質(zhì)增效。

因國家社會科學(xué)基金課題和山東省老齡辦重點(diǎn)委托課題所需，筆者曾經(jīng)于2009年在山東省東、中、西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的地區(qū)實(shí)地調(diào)研了39家老年福利設(shè)施，2019年跟蹤回訪了其中的20家機(jī)構(gòu)和設(shè)施，因此掌握了大量真實(shí)可信而且能體現(xiàn)老年福利設(shè)施在10年間發(fā)展歷程的資料。

二、相關(guān)研究綜述

近些年國內(nèi)外對于老年福利設(shè)施的相關(guān)研究已經(jīng)不局限于(老年)人口學(xué)、社會學(xué)等社會科學(xué)領(lǐng)域，而是擴(kuò)展至建筑學(xué)、工程學(xué)、環(huán)境學(xué)等自然科學(xué)領(lǐng)域。

1.老年福利設(shè)施的概念和類型

“福利”的本質(zhì)、范疇、目標(biāo)人群等問題一直是國內(nèi)外爭議領(lǐng)域和研究熱點(diǎn)，僅概念就有“社會性活動”、“經(jīng)濟(jì)支持和社會服務(wù)”等說法，但是對福利概念的最小共識則是“描述了幸福、滿足、救濟(jì)”。在《現(xiàn)代漢語詞典》里，設(shè)施是指為進(jìn)行某項(xiàng)工作或滿足某種需要而建立起來的機(jī)構(gòu)、系統(tǒng)、組織、建筑等。北歐國家早期養(yǎng)老設(shè)施作為一種福利設(shè)施存在，多為“收容”場所。現(xiàn)在世界主流的養(yǎng)老理念有三個(gè)：原居安老(ageing in place)、介護(hù)型養(yǎng)老設(shè)施(nursing homes)和積極老齡化(active ageing)。健康自理老人傾向于原居安老，高齡和需要護(hù)理的老人多入住介護(hù)型養(yǎng)老設(shè)施。日本老年福利設(shè)施分為居家型(老年人住宅、日間照料院所)、照顧型(居住照料院所)、醫(yī)療型(面向失能老人)和綜合型。美國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中數(shù)量最多的是居家式退休社區(qū)，其次是養(yǎng)老院和臨終護(hù)理機(jī)構(gòu)。美國營利性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占66%，非營利性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占27%，政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只占7%。美國護(hù)理市場上公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅占6%，這些公共設(shè)施發(fā)揮著傳統(tǒng)安全網(wǎng)的作用，并提供了高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。在國外老年中心稱為Senior Center，是為了幫助老年人保持相對健康和獨(dú)立，將他們與重要的社區(qū)服務(wù)聯(lián)系起來，這一服務(wù)已經(jīng)在美國老年法案(OAA)中被認(rèn)可為社區(qū)的重點(diǎn)服務(wù)。通過提供社交活動和健康促進(jìn)的機(jī)會，老年中心可以減緩老年人身體殘疾和認(rèn)知能力下降，避免老年人過早地被照護(hù)機(jī)構(gòu)收治。美國老年中心作為一種關(guān)鍵的社區(qū)資源，有社會機(jī)構(gòu)模式和志愿者協(xié)會模式，為老年人提供一系列娛樂、營養(yǎng)、健康和社會服務(wù)。20世紀(jì)七八十年代，法國和英國的第三年齡大學(xué)(University of the Third Age,U3A)成為別具特色的老年福利設(shè)施，法國在大學(xué)校園里采用傳統(tǒng)“自上而下”的授課方式組織退休人員開展學(xué)習(xí)活動，英國則采取由老年人自愿組成學(xué)習(xí)小組的“自下而上”模式。

國內(nèi)無論學(xué)術(shù)界還是實(shí)際工作部門對老年福利設(shè)施都沒有明確統(tǒng)一的概念。很多學(xué)者在使用“養(yǎng)老福利設(shè)施”、“老年社會福利設(shè)施”等概念時(shí)并沒有進(jìn)行界定，有的實(shí)際是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，有的則涵蓋了各種類型老年福利設(shè)施。就設(shè)施類型而言，老年福利設(shè)施有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年人庇護(hù)所、老年人康復(fù)站和老年大學(xué)等；就機(jī)構(gòu)性質(zhì)而言，養(yǎng)老福利設(shè)施有政府、集體興辦的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民營、私人投資興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩種。

2.老年福利設(shè)施存在的問題

日本老年福利設(shè)施面臨入住型護(hù)理福利設(shè)施不足、護(hù)理人員不足難以滿員運(yùn)營等問題。美國營利性護(hù)理院(for-profit nursing homes)的護(hù)理質(zhì)量明顯低于公立和非營利性護(hù)理院(public and nonprofit nursing homes)，后兩者的護(hù)理質(zhì)量差異不明顯。美國在私人和新近私有化的機(jī)構(gòu)中，由于員工勞累過度和離職頻繁，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供給短缺，往往以犧牲照護(hù)質(zhì)量為代價(jià)來降低經(jīng)營成本。

近年來，中國各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、設(shè)施、床位數(shù)量都大幅度增長，但是很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨入住率低、管理和服務(wù)不規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量不高等發(fā)展困境，與此同時(shí)，老年人需求卻未得到滿足。有研究發(fā)現(xiàn)，北京市50%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不到50%，近 20% 的機(jī)構(gòu)入住率不到 20%，“一床難求”的只有10%多一點(diǎn)。中國養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的社會政策是短缺的、扭曲的和誤導(dǎo)的，政府投資建設(shè)大量高檔老人公寓是公共決策的失誤；公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)奢華與簡陋并存，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位大量閑置；有些公辦機(jī)構(gòu)選擇性收住，有的企業(yè)或私人投資者以養(yǎng)老名義變相圈地，應(yīng)該對公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“亂象”進(jìn)行治理。除此以外，深圳、上海等地的老年人日間照料中心還存在服務(wù)項(xiàng)目不完善、運(yùn)營管理配套政策不健全等問題。

3.老年福利設(shè)施發(fā)展軌跡

國外老年福利設(shè)施的發(fā)展歷程呈現(xiàn)出三個(gè)明顯的轉(zhuǎn)向：一是從大力發(fā)展住養(yǎng)型機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向配套完善社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施。20世紀(jì)60年代英國首次掀起“去機(jī)構(gòu)化”潮流，倡導(dǎo)對老年人進(jìn)行社區(qū)照顧；90年代以來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)逐漸以社區(qū)為基礎(chǔ)、與社區(qū)融合。2005—2014年間，加拿大、挪威、瑞典、英國和美國五國65 歲及以上老人每千人床位數(shù)均有所下降，這說明人們傾向于選擇家庭和社區(qū)所提供的替代服務(wù)。二是養(yǎng)老設(shè)施平面布局從通廊模式轉(zhuǎn)向多團(tuán)組合模式 + 公共空間模式。德國、美國、日本的養(yǎng)老設(shè)施強(qiáng)調(diào)適老化和人性化，呈現(xiàn)小組團(tuán)形式，增加公共空間、注重私密性，甚至將養(yǎng)老設(shè)施融入社區(qū)中，從而為老人提供多層級活動空間。三是養(yǎng)老設(shè)施功能從單一型轉(zhuǎn)向綜合型。美國成立了近500所老幼復(fù)合型設(shè)施，即“代際學(xué)習(xí)中心”。老年福利設(shè)施應(yīng)該兼顧設(shè)施環(huán)境的美觀與實(shí)用、提供高質(zhì)量的社會參與和活動項(xiàng)目、將健康促進(jìn)納入每一個(gè)細(xì)節(jié)、擴(kuò)大項(xiàng)目范圍使其涵蓋整個(gè)生命周期等。

國內(nèi)學(xué)者建議興建“健康、綠色、親情老年福利設(shè)施”；加強(qiáng)福利設(shè)施“公設(shè)民營化”的趨勢，反映了多主體建設(shè)和運(yùn)營模式；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在服務(wù)上應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思路，以“增權(quán)”理念構(gòu)建新的服務(wù)模式，以優(yōu)勢視角去認(rèn)識老人，尊重老人的權(quán)利、權(quán)力和權(quán)益，與老人建立平等的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上全面提升服務(wù)水平，更好地服務(wù)于老人；發(fā)展社區(qū)托老所、老年日間照料中心對于老年人保持獨(dú)立性并實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老有積極意義。

由此可見，前期研究較多關(guān)注了住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)，對于日間型福利設(shè)施的研究相對較少。很多研究指出了老年福利設(shè)施存在的表面問題，缺乏較深層次的原因分析。而對于老年福利設(shè)施科學(xué)分類、發(fā)展方向的把握等綜合性研究則更匱乏，這在很大程度上制約了老年福利設(shè)施的健康、穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。本文試圖彌補(bǔ)上述不足。

三、中國老年福利設(shè)施的界定及發(fā)展現(xiàn)狀

在中國涉及養(yǎng)老的政策性文件和報(bào)道中，常有“老年人社會福利機(jī)構(gòu)”、“社會福利設(shè)施”、“養(yǎng)老(服務(wù))設(shè)施”等用語。這里統(tǒng)稱老年福利設(shè)施。本文將老年福利設(shè)施界定為泛指一切為滿足老年人養(yǎng)老、照護(hù)、社會參與、學(xué)習(xí)、娛樂等需求而提供場地和服務(wù)的機(jī)構(gòu)、設(shè)施和場所等。老年福利設(shè)施在形式上以“是否提供住宿”為標(biāo)準(zhǔn)分為兩類：一是提供住宿的住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)，如養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓、老年護(hù)理院等。二是不提供住宿的日間型福利設(shè)施，如老年大學(xué)、老年活動室、日間照料中心、星光老年之家、農(nóng)村幸福院等。

中國早期老年福利設(shè)施是1949年新中國成立以后民政部門為城市“三無”老人、農(nóng)村“五?！崩先伺d建的社會福利院和敬老院，同時(shí)還有光榮院、干休所等面向特定老年人群的福利機(jī)構(gòu)。20世紀(jì)80年代以來，中國開始倡導(dǎo)社會福利社會化，發(fā)動社會力量興辦老年福利服務(wù)設(shè)施。近10年來，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施、老年活動室、老年學(xué)校的數(shù)量都在迅速增長(見表1)。

表1 中國老年福利設(shè)施發(fā)展?fàn)顩r

資料來源：根據(jù)相關(guān)年份《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》整理獲得。

注：2020年29.1萬個(gè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施應(yīng)該是涵蓋了社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施。2020年每千名老年人擁有31.1張養(yǎng)老床位是根據(jù)2020年11月第七次全國人口普查時(shí)點(diǎn)的老年人口26402萬人測算得出。

1.住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r

(1)公辦住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)改革加快。公辦住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)一直發(fā)揮著對弱勢群體的兜底保障作用。在城市，由財(cái)政投入的社會福利院和由福利彩票等公益資金投入的老年公寓大多數(shù)管理規(guī)范，社會信任度高，收費(fèi)合理，入住率高。農(nóng)村敬老院經(jīng)過多次更新改造，供養(yǎng)水平得到提升。近些年公辦住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)的改革主要表現(xiàn)在：其一，機(jī)構(gòu)目標(biāo)人群的稱謂從“三無”、“五?！比藛T到“特困人員”。2006年《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》將五保供養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐試邑?cái)政供養(yǎng)為主，2014年《社會救助暫行辦法》對“特困人員”的界定涵蓋了“三無”和“五?！比藛T。其二，機(jī)構(gòu)功能從集中供養(yǎng)“特困人員”向兼具開展社會養(yǎng)老服務(wù)擴(kuò)展，特困人員供養(yǎng)機(jī)構(gòu)將逐步轉(zhuǎn)型為區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心。其三，機(jī)構(gòu)運(yùn)營方式向公建民營轉(zhuǎn)變，具備條件的機(jī)構(gòu)改制為國有養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)。其四，農(nóng)村機(jī)構(gòu)名稱從“敬老院”改為“特困人員供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施”。1997年《農(nóng)村敬老院管理暫行辦法》被2011年《農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》取代，2019年《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》要求對特困人員供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施(敬老院)進(jìn)行改造提升。

(2)民辦住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)差異化發(fā)展。2013年發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》在2018年底被取消，進(jìn)一步降低的養(yǎng)老服務(wù)市場門檻給民辦機(jī)構(gòu)帶來發(fā)展契機(jī)。目前全國民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比超過50%，北京、上海這一數(shù)字已超過80%。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，與10年前相比，民辦住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)在規(guī)模、區(qū)位和目標(biāo)人群定位等方面呈現(xiàn)差異化發(fā)展：一是小型民辦機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和發(fā)展?fàn)顩r參差不齊。有的民辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了擴(kuò)大再生產(chǎn)，往品牌化、連鎖化方向發(fā)展；有的則多年停滯不前、艱難維系甚至已經(jīng)停辦。二是社區(qū)民辦機(jī)構(gòu)盡管配套設(shè)施簡單，但是因?yàn)殡x家近、收費(fèi)較低、服務(wù)方式靈活等原因而受到青睞，很多民辦機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的失能老人占到一半以上，有的甚至達(dá)到2/3。三是有些高投入、高檔次、定位于高收入老人的民辦機(jī)構(gòu)由于位置偏遠(yuǎn)、收費(fèi)高、社會信任度低而遭冷遇，面臨入住率低、收不抵支的窘境。

(3)城鄉(xiāng)住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)模和照護(hù)水平差距大。城鎮(zhèn)地區(qū)無論公辦還是民辦照護(hù)機(jī)構(gòu)都得到快速發(fā)展，一是因?yàn)槌擎?zhèn)照護(hù)機(jī)構(gòu)得到政府的大力扶持和財(cái)政的大量投入；二是因?yàn)槌擎?zhèn)老人對照護(hù)機(jī)構(gòu)需求大、支付能力強(qiáng)。在農(nóng)村，繼2007年啟動“農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施建設(shè)霞光計(jì)劃”之后，以三年為周期多次對鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院進(jìn)行更新、改造。2019年《關(guān)于實(shí)施特困人員供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施(敬老院)改造提升工程的意見》再次要求對設(shè)施條件、設(shè)備配置和安全管理進(jìn)行為期三年的改造提升工程。但是農(nóng)村住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)和照護(hù)質(zhì)量都還處于較低水平。

(4)住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管，注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。近些年中國對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行了降低門檻、提升質(zhì)量、加強(qiáng)監(jiān)管的政策。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)取消審批制、實(shí)行備案制度是中國全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場的重要舉措。2017年發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》標(biāo)志著國家開始對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。2019年《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定》出臺，國家日益重視對住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評定和有效監(jiān)管，同時(shí)改變以往養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重“養(yǎng)”輕“醫(yī)”的狀況，要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合。2020年修訂的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》要求建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評估制度，以評估促管理。

2.日間型福利設(shè)施發(fā)展?fàn)顩r

2018年修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》再次重申了“五個(gè)老有”。如果說住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)主要是應(yīng)對老年人對“養(yǎng)”和“醫(yī)”的需求，而日間型福利設(shè)施則在滿足老年人“為”、“學(xué)”、“樂”等方面的需求上具備優(yōu)勢。

(1)城市日間型福利設(shè)施種類繁多。中國早期老年日間福利設(shè)施是20世紀(jì)80年代在城市興辦的各級老年大學(xué)和老干部活動中心。目前全國共有810多萬老年人在6.2萬多所老年教育機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)；各地都有面向離退休干部的老干部活動中心，文體活動和娛樂設(shè)施齊全。民政部2001年啟動社區(qū)老年福利服務(wù)“星光計(jì)劃”，城市社區(qū)一度遍布“星光老年之家”。很多大城市既有規(guī)模大、檔次高的大型綜合性老年活動中心，也有散布于社區(qū)的小型老年活動室、日間照料中心；既有政府規(guī)劃建設(shè)的養(yǎng)老服務(wù)驛站，也有社會力量興辦的老年服務(wù)中心、托老所，還有個(gè)人自發(fā)組織后來也得到政府扶持的小型老年活動場所。

(2)農(nóng)村日間型福利設(shè)施緩慢起步。多年來農(nóng)村只有以敬老院(幸福院)為代表的住養(yǎng)型老年福利設(shè)施，2000年前后老年活動室才從城市走進(jìn)農(nóng)村。筆者在2009年的調(diào)研發(fā)現(xiàn)有些地區(qū)早已開展“農(nóng)村老年活動室建設(shè)資助項(xiàng)目”，推動農(nóng)村利用集體閑置房屋建設(shè)老年活動室；有的地方還出現(xiàn)了由農(nóng)民自費(fèi)創(chuàng)辦、老齡部門給予資助的老年活動場所，這是農(nóng)村民辦公助老年福利設(shè)施的雛形。2008年河北、吉林等省農(nóng)村地區(qū)探索的互助幸福院得到推廣，逐漸變身為日間型福利設(shè)施。中國從2013年開始連續(xù)三年累計(jì)投入30億元專項(xiàng)彩票公益金支持建設(shè)10萬個(gè)農(nóng)村幸福院，2019年《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》要求發(fā)展政府扶得起、村里辦得起、農(nóng)民用得上、服務(wù)可持續(xù)的農(nóng)村幸福院。

(3)社區(qū)日間托養(yǎng)服務(wù)受歡迎。日間托養(yǎng)是國外發(fā)達(dá)國家常見的社會服務(wù)，被形象地稱為“喘息服務(wù)”，是由政府或民間機(jī)構(gòu)成立隊(duì)伍為老年人提供臨時(shí)照顧服務(wù)，給照料老人的家屬一個(gè)喘息的時(shí)間和機(jī)會。北京市豐臺區(qū)2018年試點(diǎn)由政府買單的“喘息服務(wù)”，居民自愿申請，老年人可以短期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也可以請專業(yè)護(hù)理人員上門料理老人，讓長期承擔(dān)失能、失智老人居家照護(hù)的家庭成員得到短暫的休息，2019—2020年累計(jì)提供“喘息服務(wù)”1.6萬余人次，老年人家庭幸福指數(shù)明顯提升。

四、中國老年福利設(shè)施發(fā)展中存在的問題

2019年出臺的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》要求在用于社會福利事業(yè)的彩票公益金中，到2022年要將不低于55%的資金用于發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)。2019年中央財(cái)政支持老年服務(wù)和以老年服務(wù)為重要內(nèi)容的項(xiàng)目有26項(xiàng)，金額高達(dá)1109.7萬元(13)根據(jù)《民政部辦公廳關(guān)于發(fā)布2019年中央財(cái)政支持社會組織參與社會服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)名單的通知》測算得到，參見中華人民共和國民政部網(wǎng)站，http://www.mca.gov.cn/article/xw/tzgg/201906/20190600017637.shtml。然而大量資金用于養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)和運(yùn)營補(bǔ)貼的實(shí)際效果如何？各類型老年福利設(shè)施在發(fā)展中存在哪些問題和障礙？

1.住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展中存在的問題

(1)定位和發(fā)展方向有偏差。有偏差的定位主要表現(xiàn)在：一是重視對公辦機(jī)構(gòu)的投資，忽視對民辦機(jī)構(gòu)的扶持；二是重視大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)，忽視社區(qū)小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展；三是過多投資于高檔次養(yǎng)老機(jī)構(gòu)導(dǎo)致其供過于求，忽視普通老年人對平價(jià)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求，導(dǎo)致住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡：大型高檔次、豪華的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往因?yàn)楦呤召M(fèi)讓普通老年人望而卻步，一般“平價(jià)”機(jī)構(gòu)卻成為“稀缺資源”，甚至“一床難求”。有偏差的定位和發(fā)展取向在社會上也引起廣泛質(zhì)疑，爭相購買和入住大型高檔次養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的大多是經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)、健康狀況較好、年齡相對較輕的老人，政府每年的高額補(bǔ)貼其實(shí)是補(bǔ)給了那些有錢的老人，而這又造成養(yǎng)老資源分配不公平。

(2)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善，發(fā)展無序。對住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)有偏差的定位，再加上養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系不健全，必然導(dǎo)致其發(fā)展的無序化和運(yùn)營管理的不規(guī)范，因此，在政策倡導(dǎo)下一哄而起的眾多住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出魚龍混雜的狀況，有的機(jī)構(gòu)在發(fā)展中面臨著質(zhì)量管理不完善、粗放式服務(wù)、技術(shù)操作無標(biāo)準(zhǔn)等問題。近些年媒體曝光了不少假借“養(yǎng)老”的名義，騙取國家用于養(yǎng)老服務(wù)的土地和資金的案例。住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展無序還表現(xiàn)在不足與過剩的狀況并存，這是因?yàn)椴煌愋蜋C(jī)構(gòu)和設(shè)施的發(fā)展缺乏科學(xué)調(diào)研、統(tǒng)一規(guī)劃和合理設(shè)計(jì)。

(3)監(jiān)管不到位，照護(hù)質(zhì)量低。對住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)的政策定位有偏差，導(dǎo)致其無序發(fā)展，而如果不能對它們進(jìn)行及時(shí)、有效監(jiān)管的話，必然無法擁有良好的養(yǎng)老服務(wù)市場，虐待老人、違法違規(guī)等現(xiàn)象在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)有發(fā)生。筆者曾在一家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)見到一位完全失能臥床老人的雙手被護(hù)工捆綁在床頭的現(xiàn)象。筆者在調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，很多地方存在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無證經(jīng)營的狀況，導(dǎo)致入住老人生活環(huán)境差、照護(hù)質(zhì)量低，極易發(fā)生意外和糾紛等問題。其實(shí)無論城鄉(xiāng)，低檔次養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均有一定市場需求，有的民辦機(jī)構(gòu)因?yàn)橘Y金少，消防、環(huán)保、安全等設(shè)施都達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)而無法備案，這類機(jī)構(gòu)如何引導(dǎo)并促使其規(guī)范發(fā)展需要引起重視。

(4)社區(qū)小型民辦機(jī)構(gòu)發(fā)展艱難。原因在于：其一，政府支持力度小。有的省份規(guī)定床位必須達(dá)到一定規(guī)模的機(jī)構(gòu)才能享受財(cái)政扶持，這就將很多小微民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擋在門外。其二，規(guī)模較小，基礎(chǔ)設(shè)施條件較差。因?yàn)槿狈Y金，一些民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的住宿條件、活動設(shè)施等硬件條件較差，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。其三，缺少專業(yè)人員，服務(wù)質(zhì)量低。有的民辦機(jī)構(gòu)為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而采取限制老人戶外活動、不準(zhǔn)獨(dú)自洗浴等措施。其四，承擔(dān)較大的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。初期入住率低，房租、人工費(fèi)等硬性開支不能及時(shí)補(bǔ)充，存在運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)；如果入住老人和子女不及時(shí)續(xù)費(fèi)，機(jī)構(gòu)不得不為老人墊付費(fèi)用，存在收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)；一旦產(chǎn)生糾紛，訴訟和調(diào)解都給機(jī)構(gòu)帶來負(fù)擔(dān)；由于資金少，為維持運(yùn)營，民辦機(jī)構(gòu)大量接收失能老人，這使它們在運(yùn)營中承擔(dān)了更高風(fēng)險(xiǎn)。

2.日間型福利設(shè)施發(fā)展中存在的問題

(1)總體上數(shù)量少、規(guī)模小。表1對于住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)比較全面，但是很多年份對于日間型福利設(shè)施如老年活動室、老年學(xué)校的數(shù)據(jù)都是缺失的，這從另一方面說明了對于這類老年福利設(shè)施的重視程度不夠。各地普遍存在老年日間型福利設(shè)施嚴(yán)重匱乏、已有設(shè)施利用率低、服務(wù)功能發(fā)揮差等問題，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的需求。老年大學(xué)供不應(yīng)求，入學(xué)難已經(jīng)成為全國性的普遍難題。盡管一度遍布城市社區(qū)的“星光老年之家”近在咫尺，但往往被挪作他用。有學(xué)者將這種服務(wù)設(shè)施閑置、居民參與服務(wù)項(xiàng)目少的狀況稱做“‘星光計(jì)劃’項(xiàng)目的‘空殼’現(xiàn)象”。

(2)重視大型活動中心，忽視社區(qū)小型活動場所。與對住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)定位和發(fā)展方向有偏差的情形類似，城市大型老年活動中心(場所)的規(guī)劃和建設(shè)受到重視，很多城市投入巨資大力改建和新建大型、綜合性老年活動中心(場所)，而老年人喜歡的社區(qū)小型活動場所則被忽視。即便是城鎮(zhèn)老年人，能夠經(jīng)常去大型公辦老年活動場所休閑娛樂的老年人大多數(shù)是離退休干部，他們普遍文化程度高、身體素質(zhì)好。其實(shí)大多數(shù)老年人往往更期待在熟悉的社區(qū)能夠有適宜的活動場所，哪怕只是一片綠蔭地，配備一些簡單的健身器材和娛樂設(shè)施，甚至面積不一定很大，也無須豪華。

(3)重建設(shè)，輕管理，尚未充分發(fā)動社會力量參與。中國多地社區(qū)日間照料中心存在建設(shè)容易、運(yùn)營難的狀況。各級財(cái)政投入大量資金建設(shè)，但是因?yàn)槿狈ぷ魅藛T、引入的第三方養(yǎng)老服務(wù)組織收益不佳而撤出等原因，很多日間照料中心在運(yùn)營不久就關(guān)門歇業(yè)。有的日間照料中心在政府支持下從硬件到軟件都很好，但是其服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)對象都有異化現(xiàn)象，工作重心由服務(wù)老人異化為行政接待。日間型福利設(shè)施的實(shí)際利用效果離原本的計(jì)劃和初衷越來越遠(yuǎn)，甚至造成名存實(shí)亡、閑置浪費(fèi)等情況。尚未充分發(fā)動社會力量參與、可持續(xù)發(fā)展能力不足是導(dǎo)致日間型福利設(shè)施遭遇“滑鐵盧”的重要原因。

(4)農(nóng)村老年日間型福利設(shè)施發(fā)展滯后。農(nóng)村老人如果說由于收入水平低、居家傳統(tǒng)觀念以及子女?dāng)?shù)量相對較多可以依賴等因素的影響，對于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求還不是很迫切，住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢還可以理解，但是日間型福利設(shè)施卻是農(nóng)村老年人普遍需要的。然而由于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平等因素制約，農(nóng)村老年文體活動不夠廣泛和豐富、精神文化生活匱乏是現(xiàn)實(shí)存在和亟須解決的問題。由于缺乏活動場所和有效的組織引導(dǎo)，很多農(nóng)村老年人閑暇生活非常單調(diào)。有的農(nóng)村地區(qū)盡管建立了老年活動室，但是因?yàn)閷W(xué)習(xí)、健身、娛樂等設(shè)備少，導(dǎo)致利用率低。有的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)活動中心因?yàn)檫\(yùn)營經(jīng)費(fèi)沒落實(shí)、無經(jīng)營管理人員、缺乏設(shè)施設(shè)備等原因而不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.老年福利設(shè)施發(fā)展中存在的共性問題

以上對于住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)和日間型福利設(shè)施在發(fā)展中表現(xiàn)出來的問題很多都是表面現(xiàn)象，他們是由一些更深層次的共性原因所導(dǎo)致的。

(1)缺乏科學(xué)規(guī)劃和規(guī)范管理。一是對各種類型老年福利設(shè)施缺乏政策層面的科學(xué)分類規(guī)劃。住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)和日間型福利設(shè)施在功能定位、目標(biāo)人群和發(fā)展側(cè)重點(diǎn)等方面都有明顯差異，而我們并沒有進(jìn)行相應(yīng)的頂層設(shè)計(jì)、規(guī)劃和安排，當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃過于籠統(tǒng)。二是缺乏績效評估和規(guī)范管理。評估應(yīng)看成是一種能使行政管理者對當(dāng)前和未來機(jī)構(gòu)運(yùn)行和服務(wù)作出更取信于公眾的決策工具，但是我國各類型老年福利設(shè)施運(yùn)用績效評估的非常少。如果缺乏對老年福利設(shè)施運(yùn)營效果的評估制度和機(jī)制，則難以保證其良性運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

(2)城鄉(xiāng)老年福利設(shè)施結(jié)構(gòu)性失衡，未能按需配置。根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，中國鄉(xiāng)村60歲及以上老人的比重為23.81%，比城鎮(zhèn)高出7.99個(gè)百分點(diǎn)，未來農(nóng)村高齡、患病、失能老人的照護(hù)問題非常嚴(yán)峻。但是農(nóng)村除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院以外，幾乎沒有公辦住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施基礎(chǔ)差異很大，農(nóng)村老年人的收入和養(yǎng)老服務(wù)可及性均低于城市地區(qū)，在機(jī)構(gòu)利用上的劣勢更明顯?，F(xiàn)有農(nóng)村老年福利設(shè)施無論在建筑規(guī)劃、空間營造、社區(qū)環(huán)境融入、適老化設(shè)計(jì)等方面都存在不合理的地方。2019年實(shí)施的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定》中對老年人居室使用面積、就餐空間、活動場所安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)等要求對于農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言均有一定困難。

(3)缺乏綜合性、系統(tǒng)性發(fā)展理念，未能實(shí)現(xiàn)功能整合。中國傳統(tǒng)的老年福利設(shè)施在設(shè)計(jì)之初就缺乏綜合性、系統(tǒng)性發(fā)展理念，導(dǎo)致大多數(shù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施功能單一，養(yǎng)老與醫(yī)療、康復(fù)等功能相分離。多數(shù)農(nóng)村敬老院在封閉環(huán)境里負(fù)責(zé)“五?！崩先说木幼『惋嬍彻ぷ?，醫(yī)療和照護(hù)需求只能對接醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老方式和服務(wù)內(nèi)容都簡單粗放，難以顧及老年人在學(xué)習(xí)、娛樂、社會參與等方面的需求。城市里大多數(shù)老年大學(xué)和老干部活動中心只有學(xué)習(xí)和娛樂功能。近幾年中國提倡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合，但今后如何有效整合老年福利設(shè)施功能，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療、保健、終身學(xué)習(xí)、社會參與、文化娛樂等功能相結(jié)合，使老年人享受到更加精細(xì)化的服務(wù)和照護(hù)，則是非常艱巨的任務(wù)。

五、中國老年福利設(shè)施的發(fā)展方向

完善的老年福利設(shè)施是養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展的重要載體，是構(gòu)建整個(gè)老年福利體系的基礎(chǔ)性工程。未來中國老年福利設(shè)施的發(fā)展，應(yīng)該正視當(dāng)前存在的問題，借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步明確發(fā)展方向。

1.分類規(guī)劃老年福利設(shè)施

(1)發(fā)展多層次住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)。日本對老年福利設(shè)施的類型有比較詳盡的劃分，給我們的啟示是應(yīng)該認(rèn)真研究老年人在年齡、文化程度、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、收入、養(yǎng)老態(tài)度和意愿等方面存在的差異性，為不同的老年群體設(shè)計(jì)適宜的住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施。目前中國對于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的類型還有待進(jìn)一步認(rèn)定，筆者認(rèn)為，按照目標(biāo)人群的不同定位，住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)可分為基本型、福利型和市場型三種類型。表2對不同類型住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)所適宜的目標(biāo)人群、投資運(yùn)營主體、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)形式及發(fā)展方向進(jìn)行了梳理。

表2 老年福利設(shè)施類型及發(fā)展方向

需要注意的是：其一，不同類型住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)的界限并非不可逾越，有的機(jī)構(gòu)可以兼具兜底保障和福利服務(wù)兩項(xiàng)功能。“基本型”住養(yǎng)機(jī)構(gòu)若有剩余床位和供養(yǎng)余力，可積極開展社會代養(yǎng)服務(wù)。其二，住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)在規(guī)劃設(shè)計(jì)和日常運(yùn)營管理中，政府行為及其制度安排非常重要。政府新建的機(jī)構(gòu)設(shè)施應(yīng)優(yōu)先考慮有照護(hù)需求的老年人入住，應(yīng)該充分考慮失能老人的剛性照護(hù)需求；需要政府予以補(bǔ)貼的機(jī)構(gòu)則應(yīng)科學(xué)評估入住老年人的需求(經(jīng)濟(jì)狀況、自理能力等)。其三，大力發(fā)展基本型、福利型住養(yǎng)機(jī)構(gòu)。這些中低端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既能滿足大多數(shù)老年人的需求，又符合中國未富先老的國情；對于面向中、高端收入老人的大型、高檔次、營利性住養(yǎng)機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，避免出現(xiàn)美國營利性機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量低的問題。

(2)分類別建設(shè)日間型福利設(shè)施。日間型福利設(shè)施適用于全體老年人，無需考慮老年人口的諸多差異，應(yīng)大力發(fā)展、普遍配置。根據(jù)服務(wù)內(nèi)容的不同，日間型福利設(shè)施可分為以照護(hù)、康復(fù)為主的機(jī)構(gòu)和以學(xué)習(xí)、娛樂為主的場所(見表2)，這兩類日間設(shè)施盡管在服務(wù)內(nèi)容、目標(biāo)人群和機(jī)構(gòu)形式上存在一定差異，但是在投資和運(yùn)營主體、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和發(fā)展方向上則基本一致。對于以照護(hù)、康復(fù)為主的機(jī)構(gòu)，功能定位主要包括日間照護(hù)、健康管理、康復(fù)性訓(xùn)練等，這類機(jī)構(gòu)應(yīng)嵌入社區(qū)，方便老年人使用；對于以學(xué)習(xí)、娛樂為主的場所，應(yīng)該轉(zhuǎn)變理念，由原來僅重視省、市級老年活動中心和老年大學(xué)建設(shè)，逐漸向社區(qū)延伸，讓更多有需求的老年人在社區(qū)實(shí)現(xiàn)入學(xué)、娛樂等愿望。日間型福利設(shè)施可與社區(qū)婦幼、殘疾人等設(shè)施相結(jié)合。

(3)注重不同類型老年福利設(shè)施規(guī)劃的科學(xué)性、規(guī)范性?？朔夏旮＠O(shè)施在規(guī)劃、設(shè)計(jì)和建設(shè)上存在的短視性，不僅要在國家層面加強(qiáng)對各種類型老年福利設(shè)施的頂層設(shè)計(jì)、注重中長期和前瞻性規(guī)劃，而且要在機(jī)構(gòu)層面重視人性化和適老化設(shè)計(jì)。應(yīng)在社區(qū)層面普遍打造“15分鐘醫(yī)養(yǎng)照護(hù)、學(xué)習(xí)娛樂和生活服務(wù)圈”，提高老年福利服務(wù)的可及性；將老年福利設(shè)施按照地域、規(guī)模、功能、目標(biāo)人群、管理方式等特征進(jìn)行分類規(guī)劃和科學(xué)管理。同時(shí)應(yīng)加快完善不同類型老年福利設(shè)施在建設(shè)、服務(wù)和監(jiān)管等方面的強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)體系，保證服務(wù)質(zhì)量。注重老年福利設(shè)施與周邊社區(qū)和自然環(huán)境的融合，為老年人創(chuàng)設(shè)一個(gè)關(guān)愛的人文環(huán)境，提高老年人的舒適性和滿意度。

2.均衡配置老年福利設(shè)施

(1)合理配置城鄉(xiāng)老年福利設(shè)施。正視城鄉(xiāng)老年人對不同類型老年福利設(shè)施的需求差異，基于科學(xué)、精準(zhǔn)的調(diào)研數(shù)據(jù)，在城鄉(xiāng)分別配置適宜的機(jī)構(gòu)和設(shè)施，因地制宜地確定老年福利設(shè)施的規(guī)模和服務(wù)半徑。在城市，老年福利設(shè)施已經(jīng)基本完成了布局和建設(shè)問題，下一步應(yīng)重點(diǎn)考慮如何使現(xiàn)有機(jī)構(gòu)設(shè)施與社區(qū)相融合，可通過規(guī)范性管理提高精細(xì)化服務(wù)水平。在農(nóng)村，盡快補(bǔ)齊基礎(chǔ)性老年福利設(shè)施缺失的短板，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院打造成綜合性養(yǎng)老服務(wù)中心并拓展其功能，使其輻射到村級幸福院，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級照護(hù)資源互補(bǔ)；同時(shí)鼓勵(lì)社會力量興辦或運(yùn)營小型老年公寓、幸福院、托老所等機(jī)構(gòu)，大力建設(shè)老年人活動場所，實(shí)現(xiàn)不同類型老年福利設(shè)施的配套和覆蓋。

(2)均衡布局社區(qū)小型和郊區(qū)大型老年福利設(shè)施。西方發(fā)達(dá)國家老年福利服務(wù)的模式早已從在郊區(qū)建設(shè)大型住養(yǎng)型機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向在社區(qū)配套完善老年福利設(shè)施，他們的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒?！丁笆濉眹依淆g事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》要求，到2020年60%以上城市社區(qū)和40%以上農(nóng)村社區(qū)達(dá)到老年宜居社區(qū)基本條件，因此小型化、社區(qū)化應(yīng)該成為中國老年福利設(shè)施的發(fā)展方向，郊區(qū)化、大型化不應(yīng)再是主流建設(shè)方向，更不應(yīng)該成為政府力推的類型。應(yīng)該在城鄉(xiāng)社區(qū)多布局一些自然環(huán)境好、服務(wù)質(zhì)量高、收費(fèi)合理的老年福利機(jī)構(gòu)和設(shè)施，讓老年人的基本養(yǎng)老和照護(hù)需求在社區(qū)層面就能得到滿足。今后郊區(qū)大型老年福利設(shè)施應(yīng)謹(jǐn)慎布局，充分考慮老年人的需求和承受能力，避免某一種類型的機(jī)構(gòu)和設(shè)施在某地域扎堆，避免出現(xiàn)盲目建設(shè)和大量床位閑置的窘境。

(3)科學(xué)配置照護(hù)人員，提高照護(hù)水平。國外相關(guān)研究認(rèn)為，人員配置高低是反映服務(wù)質(zhì)量的代理變量。中國至今尚沒有出臺對不同類型老年福利設(shè)施人員配備的國家標(biāo)準(zhǔn)。2020年民政部起草了關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、崗位設(shè)置等7項(xiàng)行業(yè)基本規(guī)范的征求意見稿，其中《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)崗位設(shè)置及人員配備規(guī)范》中關(guān)于養(yǎng)老護(hù)理員與重度失能、中度失能、輕度失能、能力完好老年人的綜合配置比例分別為1∶3、1∶5、1∶8、1∶17。上海市2013年實(shí)施的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施與服務(wù)要求》規(guī)定重度、中度和輕度照護(hù)比分別約為1∶2.5、1∶6.6和1∶12。當(dāng)前迫切的任務(wù)是從國家層面對不同類型老年福利設(shè)施的人員配備及資質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)，這對于提高照護(hù)專業(yè)化水平、避免照護(hù)人員因工作過量而導(dǎo)致降低服務(wù)質(zhì)量等問題非常重要。

3.建設(shè)多功能復(fù)合型老年福利設(shè)施

應(yīng)改變以往老年福利設(shè)施封閉管理、功能單一、服務(wù)粗放的模式，除接收完全失能老人的專門照護(hù)機(jī)構(gòu)以外，其他類型的老年福利設(shè)施都應(yīng)該注重向多功能、復(fù)合型轉(zhuǎn)變，在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)地域和服務(wù)人群等方面都實(shí)現(xiàn)功能復(fù)合，為老年人提供更加全方位、精細(xì)化和人性化的服務(wù)。

(1)注重養(yǎng)、醫(yī)、為、學(xué)、樂相結(jié)合。當(dāng)前中國養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域提及最多的是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“養(yǎng)教結(jié)合”、“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”，未來養(yǎng)、醫(yī)、為、學(xué)、樂等功能都應(yīng)該結(jié)合起來，打造集養(yǎng)老、醫(yī)護(hù)、社會參與、學(xué)習(xí)、娛樂等功能于一體的現(xiàn)代新型老年福利設(shè)施。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的廣度和深度在住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)日益得以體現(xiàn)，老有所樂在老年大學(xué)等日間型福利設(shè)施也得到發(fā)展。今后應(yīng)該重視老有所為、老有所學(xué)在老年福利設(shè)施中的開展。讓低齡、健康老年人不僅是被服務(wù)的對象，同時(shí)還能以志愿者的身份參與機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)、協(xié)調(diào)等工作；讓老年人踐行終身學(xué)習(xí)理念，構(gòu)建學(xué)習(xí)型老年福利設(shè)施。其實(shí)只要設(shè)計(jì)合理，養(yǎng)、醫(yī)、為、學(xué)、樂等功能都可在一個(gè)機(jī)構(gòu)或設(shè)施內(nèi)很好地結(jié)合。規(guī)模大的老年福利設(shè)施便于多功能的開展，可將各項(xiàng)服務(wù)推廣到周邊社區(qū)小型機(jī)構(gòu)；規(guī)模小的老年福利設(shè)施也可以“麻雀雖小，五臟俱全”，實(shí)現(xiàn)小規(guī)模和多功能的有效結(jié)合。

(2)設(shè)計(jì)開放型、融入式老年福利設(shè)施。中國大多數(shù)老年福利設(shè)施都是獨(dú)立門戶、封閉管理，在空間上多呈現(xiàn)單一、分散的布局結(jié)構(gòu)，這樣的設(shè)計(jì)極易造成“兩個(gè)隔離”：一是老年福利設(shè)施與周邊社區(qū)的隔離；二是老年福利設(shè)施內(nèi)部不同建筑的隔離。一些老人把護(hù)理院看作是看守所、監(jiān)獄——一種貶低人性的地方，是社會與墳?zāi)怪g的過渡所——或者是不可避免地被人遺忘的第一站。因此為減輕老年人的孤獨(dú)失落感、避免老年人與社會隔離，老年福利設(shè)施不應(yīng)該關(guān)起門來搞養(yǎng)老和照護(hù)服務(wù)，而應(yīng)該開放并融入社會。機(jī)構(gòu)內(nèi)的各項(xiàng)設(shè)施如健身器材、圖書室、多功能活動室等，都應(yīng)該營造開放的環(huán)境，服務(wù)周邊地域的老年人、向社區(qū)居民開放。與“兩個(gè)隔離”相對應(yīng)，開放型老年福利設(shè)施應(yīng)實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)融合”：一是與周邊社區(qū)、公園、綠地等開放空間相融合，連接不同空間的不同功能；二是與社會相融合，為在機(jī)構(gòu)和設(shè)施的老年人提供融入周邊社區(qū)、融入社會的機(jī)會。

(3)不同類型的老年福利設(shè)施應(yīng)功能互補(bǔ)，并向居家老人延展。當(dāng)代老年人最主要的生存方式是居家養(yǎng)老、獨(dú)居，社區(qū)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與居家老年人的溝通機(jī)制，從而降低其居家生活風(fēng)險(xiǎn)。因此無論大型住養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)還是社區(qū)小型日間福利設(shè)施，要實(shí)現(xiàn)其功能互補(bǔ)并向居家老人延展，實(shí)現(xiàn)“居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)”非常有必要。住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)可利用自身在養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)護(hù)康復(fù)方面的專業(yè)性和規(guī)范性優(yōu)勢，根據(jù)社區(qū)老人的需求，一方面將服務(wù)向居家老人延伸、拓展，面向居家老人、獨(dú)居老人、失能老人積極開展上門照料、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)；另一方面開拓日間照料服務(wù)，接收需要日托的老人。而原本就定位于滿足老年人日間活動和照料需求的日間型福利設(shè)施，更應(yīng)該重視居家老人的需求，通過設(shè)計(jì)適宜的活動、開展適老的項(xiàng)目，吸引居家老人走進(jìn)老年學(xué)校、日間照料中心、活動中心，接受專業(yè)而豐富的學(xué)習(xí)、教育、娛樂、知識培訓(xùn)等服務(wù)，提高老年人文化水平和健康素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

綜上，中國老年福利設(shè)施無論在空間設(shè)計(jì)、舒適程度、居住環(huán)境等硬件建設(shè)，還是溫情氛圍、精細(xì)化服務(wù)、尊重老人、用心陪伴、專業(yè)照護(hù)等軟件配套方面，都還有相當(dāng)長的路要走。對于老年福利設(shè)施的分類、規(guī)劃、配置和科學(xué)發(fā)展，本文都還只是初步的探討。其實(shí)住養(yǎng)型照護(hù)機(jī)構(gòu)可以進(jìn)一步細(xì)分為以生活照料為主的機(jī)構(gòu)和以醫(yī)護(hù)康復(fù)為主的機(jī)構(gòu)，日間型福利設(shè)施在今后的發(fā)展中也會形成基本型、福利型和市場型等層次，不同類型和層次的老年福利設(shè)施各自有其適宜的目標(biāo)人群、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、績效評估方法和發(fā)展方向等，未來還需進(jìn)一步深入研究。