徐 蕊，王祺茹，葉 玲，韓 毓，張 寧，王萌萌，翟 青，，杜 瓊，#（.上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行院區(qū)藥劑科，上海 0040；.上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行院區(qū)醫(yī)務(wù)科，上海 0040；.上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行院區(qū)腫瘤內(nèi)科，上海0040；4.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，上海 000；5.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 0040）

近年來(lái)，惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率逐年攀升[1]。由于腫瘤患者自身疾病以及治療藥物的高度復(fù)雜性和特殊性，腫瘤治療藥物所致不良反應(yīng)較多且較為嚴(yán)重，加之腫瘤患者自我管理不佳等問(wèn)題[2]，其藥物治療的合理性及規(guī)范性日益受到關(guān)注。當(dāng)前，藥師的工作職能已從藥品保障型向合理用藥管理的技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變[3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》中建議，“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)設(shè)藥師咨詢(xún)門(mén)診，為患者合理用藥提供用藥咨詢(xún)和指導(dǎo)”。但各級(jí)醫(yī)院的臨床藥學(xué)發(fā)展水平、藥學(xué)服務(wù)能力參差不齊，臨床藥師尚缺乏扎實(shí)的專(zhuān)科理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能，故探索實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的問(wèn)題。隨著醫(yī)療改革的日益深化和分級(jí)診療工作的持續(xù)推進(jìn)，依托于醫(yī)學(xué)服務(wù)聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”）的分級(jí)藥學(xué)服務(wù)模式，可有效助力藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化發(fā)展。

筆者醫(yī)院所在的“腫瘤醫(yī)院-閔行區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”由上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院共同建設(shè)，旨在通過(guò)對(duì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進(jìn)行同質(zhì)化管理，補(bǔ)齊各醫(yī)院的學(xué)科短板，做細(xì)、做強(qiáng)腫瘤特色專(zhuān)科，構(gòu)建區(qū)域一體化的腫瘤防治體系。本文介紹了筆者所在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的同質(zhì)化腫瘤藥學(xué)門(mén)診的工作模式，并對(duì)相關(guān)實(shí)踐數(shù)據(jù)及工作成效進(jìn)行了初步匯總分析，以期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展腫瘤專(zhuān)科藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學(xué)門(mén)診的工作模式

1.1 基本情況

自2020 年12 月1 日起，我院（上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院）每周五上午開(kāi)設(shè)腫瘤藥學(xué)門(mén)診，主要關(guān)注首次使用新型抗腫瘤藥物、抗腫瘤治療方案變更及超說(shuō)明書(shū)用藥的腫瘤患者，按專(zhuān)病門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，參照普通門(mén)診管理。由來(lái)自醫(yī)聯(lián)體共建的三級(jí)甲等醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）高級(jí)職稱(chēng)的腫瘤專(zhuān)科帶教臨床藥師和我院經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的腫瘤專(zhuān)科臨床藥師共同出診。所有出診藥師均需從事腫瘤專(zhuān)科藥學(xué)服務(wù)工作3年以上，對(duì)常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化用藥、診療指南及最新進(jìn)展均有深入理解，具有豐富的臨床合理用藥經(jīng)驗(yàn)。

1.2 人員培訓(xùn)

依托醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)藥學(xué)人才優(yōu)勢(shì)，由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院選派具有腫瘤臨床基地帶教資質(zhì)的臨床藥師定期下沉至醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院，在腫瘤藥學(xué)門(mén)診進(jìn)行一對(duì)一實(shí)踐帶教，并針對(duì)腫瘤藥學(xué)服務(wù)中存在的困難和需求制定同質(zhì)化的系統(tǒng)提升培訓(xùn)計(jì)劃，借助現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種模式對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)，定期組織模擬實(shí)踐考核；建立醫(yī)聯(lián)體藥師微信工作群，通過(guò)搭建醫(yī)聯(lián)體藥師溝通交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)病例討論、遠(yuǎn)程會(huì)診和專(zhuān)家門(mén)診安排等信息的互聯(lián)互通。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

出診藥師按標(biāo)準(zhǔn)化工作流程開(kāi)展門(mén)診服務(wù)。在問(wèn)診過(guò)程中，藥師為患者建立藥物治療管理檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、用藥史等；整合患者整體病情及相關(guān)用藥信息，為患者建立個(gè)人用藥記錄。藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)包括為患者開(kāi)展首次使用新型抗腫瘤藥物的用藥評(píng)估、用藥教育及不良反應(yīng)管理、精準(zhǔn)藥物治療評(píng)估、超說(shuō)明書(shū)用藥評(píng)估等；此外，還根據(jù)患者的基本情況，積極開(kāi)展其他合并癥狀的個(gè)體化輔助篩查和評(píng)估。同時(shí)，藥師在門(mén)診病歷中還需仔細(xì)書(shū)寫(xiě)藥學(xué)診療的具體干預(yù)方案及用藥建議，及時(shí)與醫(yī)師溝通并達(dá)成一致。門(mén)診結(jié)束后，藥師應(yīng)對(duì)部分需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)和隨訪（電話或微信隨訪至少持續(xù)1個(gè)月）。具體標(biāo)準(zhǔn)化工作流程詳見(jiàn)圖1（圖中序號(hào)表示首次就診患者的用藥評(píng)估順序）。由于不同癌種的特點(diǎn)各異，故其藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)也有所不同。常見(jiàn)癌種的藥學(xué)門(mén)診服務(wù)重點(diǎn)詳見(jiàn)表1。

圖1 醫(yī)聯(lián)體腫瘤藥學(xué)門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

1.4 工作要點(diǎn)

1.4.1 用藥風(fēng)險(xiǎn)管理 用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是指對(duì)患者的合并癥、聯(lián)合用藥情況和不良反應(yīng)等開(kāi)展的綜合評(píng)估，主要評(píng)估內(nèi)容包括合并癥類(lèi)型、聯(lián)合用藥品種及數(shù)量、藥物潛在相互作用、是否存在肝腎功能或心功能不全、是否發(fā)生骨髓抑制或其他嚴(yán)重情況等。不良反應(yīng)參照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5.0（Common Terminology Criteria for Adverse Events v5.0，CTCAE 5.0）進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)[4]。對(duì)于有合并癥的患者，藥師應(yīng)從多個(gè)維度對(duì)其開(kāi)展輔助用藥重整及合并癥管理。對(duì)于伴有高血壓、高脂血癥及乙型肝炎的患者，藥師應(yīng)重點(diǎn)向其宣教按時(shí)按量用藥的重要性，以提高患者的用藥依從性；對(duì)于伴有血栓栓塞的患者，藥師應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)其血小板計(jì)數(shù)和凝血功能，根據(jù)癥狀和相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的劑量；對(duì)于伴有心功能異常的患者，藥師則應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)心功能損傷的發(fā)生情況。此外，藥師的干預(yù)手段還包括對(duì)患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及血栓風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于伴有相關(guān)合并癥風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)給予物理降溫、物理預(yù)防血栓、飲食調(diào)節(jié)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充建議，以及心理疏導(dǎo)等。

1.4.2 隨訪管理 重點(diǎn)對(duì)患者的用藥依從性、健康狀態(tài)、生存質(zhì)量、治療滿意度和療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，用藥依從性參照中文版Morisky 依從性量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估等級(jí)分為“良好”“一般”“差”[5]；患者的健康狀況、生存質(zhì)量和治療滿意度分別通過(guò)卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分、歐洲癌癥研究與治療組織癌癥患者生存質(zhì)量問(wèn)卷（The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ C30）量表，以及患者報(bào)告結(jié)局（patient reported outcomes，PRO）量表進(jìn)行評(píng)估[4]。療效參照實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1，REClST 1.1）進(jìn)行評(píng)估，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展。

表1 常見(jiàn)癌種的藥學(xué)門(mén)診服務(wù)重點(diǎn)

2 醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學(xué)門(mén)診的工作成效

從我院信息系統(tǒng)中收集2020 年12 月1 日-2021 年12月31日腫瘤藥學(xué)門(mén)診的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用Excel 2019軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體如下。

2.1 患者的基本情況

2020 年12 月1 日-2021 年12 月31 日，我院腫瘤藥學(xué)門(mén)診累計(jì)服務(wù)123例患者（共計(jì)170例次）。以患者首次在藥學(xué)門(mén)診就診時(shí)的年齡計(jì)，有52.0%的患者的年齡為60 歲及以下；48.0%的患者已接受多線抗腫瘤治療；86.2%的患者至少存在1處轉(zhuǎn)移；66.7%的患者功能狀態(tài)良好（KPS 評(píng)分≥80 分）；123 例患者主要涉及乳腺癌（25.2%）、婦科腫瘤（20.3%）、非小細(xì)胞肺癌（16.3%）及惡性黑色素瘤（4.1%）等癌種。合并癥方面，有27 例患者（22.0%）合并1 種慢性疾病，58 例（47.2%）合并2 種及以上慢性疾病，主要合并癥包括高血壓（30 例）、血栓栓塞（12 例）、心功能異常（5 例）、骨質(zhì)疏松（5 例）、乙型肝炎（5例）、貧血（5例）、高脂血癥（2例）等。

2.2 用藥風(fēng)險(xiǎn)管理情況

2.2.1 聯(lián)合用藥 在腫瘤藥學(xué)門(mén)診就診患者中，聯(lián)合使用了慢性疾病用藥的患者有59例（48.0%），其中聯(lián)合使用了3種及以上藥物的患者有27例（22.0%）。在腫瘤藥學(xué)門(mén)診實(shí)施的170例次干預(yù)中，藥師對(duì)59例患者聯(lián)合用藥存在的潛在藥物相互作用共篩查了83例次（48.8%），并干預(yù)了32例次（38.6%），患者均予以采納。藥師開(kāi)展的聯(lián)合用藥管理示例見(jiàn)表2。

表2 藥師開(kāi)展的合并用藥管理示例

2.2.2 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)及癥狀管理 在腫瘤藥學(xué)門(mén)診服務(wù)中，藥師開(kāi)展的不良反應(yīng)及合并癥狀管理共涉及患者78 例（63.4%），其中65.4%的患者經(jīng)藥師門(mén)診干預(yù)后不良反應(yīng)分級(jí)及癥狀均有改善，干預(yù)情況見(jiàn)表3，相關(guān)示例見(jiàn)表4。此外，隨訪次數(shù)為1～4次的患者分別有51、17、6、4例；相比于首次出現(xiàn)的不良反應(yīng)，末次隨訪時(shí)不良反應(yīng)癥狀分級(jí)下降的有51例，穩(wěn)定的有16例。

表3 藥師開(kāi)展的不良反應(yīng)干預(yù)及管理情況

表4 藥師開(kāi)展干預(yù)的不良反應(yīng)及癥狀管理病例示例

2.3 隨訪管理評(píng)價(jià)

在醫(yī)聯(lián)體腫瘤藥學(xué)門(mén)診服務(wù)中，就診患者的平均管理時(shí)間為3個(gè)月，除門(mén)診外，藥師還通過(guò)電話或微信隨訪419 例次，其中開(kāi)展患者用藥教育294 例次，絕大部分（97.6%）患者能夠充分理解并采納用藥宣教內(nèi)容。隨訪評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，87.1%的患者用藥依從性良好；同時(shí)，有少量患者依從性不佳，主要表現(xiàn)為：因不良反應(yīng)自行停藥/減量6 例（4.9%）、藥物漏服/錯(cuò)服3 例（2.4%）、未定期復(fù)診4 例（3.3%）和自行服用輔助治療藥物3 例（2.4%）等，藥師隨訪時(shí)均對(duì)上述行為進(jìn)行了及時(shí)糾正。

在隨訪管理中，55 例次藥師門(mén)診干預(yù)及用藥調(diào)整（32.3%）被患者接受，有效降低了聯(lián)合用藥的風(fēng)險(xiǎn)；24例次藥師門(mén)診干預(yù)及用藥調(diào)整（14.1%）使患者功能狀態(tài)、自我報(bào)告結(jié)局或生存質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果得以改善。在治療滿意度方面，95.1%的就診患者對(duì)我院藥學(xué)門(mén)診服務(wù)非常滿意，4.9%的患者比較滿意，反映出患者對(duì)腫瘤藥學(xué)門(mén)診服務(wù)質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)價(jià)值的認(rèn)可。

3 討論

近年來(lái)腫瘤藥物治療選擇從化療藥物到靶向、免疫藥物及聯(lián)合用藥方案不斷延展。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)近期明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門(mén)診服務(wù)規(guī)范，但如何開(kāi)展規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的難點(diǎn)。腫瘤藥學(xué)門(mén)診是腫瘤藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，其核心任務(wù)是參與患者抗腫瘤藥物治療方案的評(píng)估和不良反應(yīng)管理的優(yōu)化，為患者提供專(zhuān)業(yè)的合理用藥指導(dǎo)[6-7]。隨著抗腫瘤創(chuàng)新藥審評(píng)審批的提速，在相關(guān)臨床轉(zhuǎn)化加速的同時(shí)，藥學(xué)門(mén)診面臨著極大挑戰(zhàn)，腫瘤藥師不僅需全面掌握最新臨床診療指南及治療藥物特點(diǎn)，還需具備扎實(shí)的文獻(xiàn)檢索和循證藥學(xué)應(yīng)用能力、良好的臨床實(shí)踐技能及溝通技能等。因此，依托于醫(yī)聯(lián)體藥師團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)基層藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提升臨床藥師的實(shí)踐技能，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學(xué)門(mén)診的創(chuàng)新服務(wù)模式，具有重要價(jià)值。

研究指出，在腫瘤臨床診療中，建立規(guī)范的合理用藥評(píng)估和管理體系尤為重要[8-9]。在我院腫瘤藥學(xué)門(mén)診服務(wù)的對(duì)象中，86.2%的患者至少存在1 處轉(zhuǎn)移，48.0%的患者已接受多線抗腫瘤治療。由于藥品說(shuō)明書(shū)更新存在滯后性，并不能完全與臨床實(shí)際用藥需求相適應(yīng)。因此，在藥學(xué)門(mén)診實(shí)踐管理中，藥師以臨床實(shí)踐問(wèn)題為切入點(diǎn)，對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行科學(xué)監(jiān)管，為臨床提供了循證決策的參考，保障了新型抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用合理和臨床科研工作的可持續(xù)性[10-11]。

在隨訪管理的腫瘤患者中，有32.3%的藥師門(mén)診干預(yù)及用藥調(diào)整被患者接受；有14.1%的藥師門(mén)診干預(yù)及用藥調(diào)整使患者功能狀態(tài)、自我報(bào)告結(jié)局或生存質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果得以改善，但整體比例仍不高。筆者認(rèn)為，由于醫(yī)聯(lián)體門(mén)診患者多為腫瘤中晚期，伴有多種腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，干預(yù)難度較大，且相關(guān)問(wèn)題并不能全部通過(guò)用藥指導(dǎo)或心理疏導(dǎo)來(lái)解決。即便如此，仍有部分中晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量和療效得以改善，這也充分體現(xiàn)了腫瘤專(zhuān)科藥師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和人文關(guān)懷價(jià)值。

結(jié)合藥學(xué)門(mén)診的隨訪管理評(píng)價(jià)，從腫瘤患者的用藥依從性改善、不良反應(yīng)癥狀減輕及生存質(zhì)量獲益等各維度評(píng)估結(jié)果看，同質(zhì)化管理的腫瘤藥學(xué)門(mén)診服務(wù)具有一定的實(shí)踐價(jià)值。但值得注意的是，藥學(xué)門(mén)診工作實(shí)踐也存在一些問(wèn)題，如受限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理制度，藥師隨訪中存在部分腫瘤患者治療藥物信息缺失的情況。因此，建議未來(lái)可建立一體化藥學(xué)隨訪管理平臺(tái)，并加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學(xué)服務(wù)的宣傳力度，同時(shí)提高醫(yī)聯(lián)體藥師的專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)質(zhì)量，以更好地指導(dǎo)患者合理、安全用藥。